С пониманием и освоением большинством колоректальных специалистов методик TME и TSD их применение в радикальной хирургии рака прямой кишки становится все более широким. При строгом соблюдении техники TME тазовые вегетативные нервы, как правило, не повреждаются; хотя техника TSD имеет больший диапазон просвета, при условии хорошего знания анатомии и тщательной идентификации сохранение тазовых вегетативных нервов не представляет особых проблем. Итак, может ли сохранение вегетативных нервов обеспечить радикальность опухоли, влияет ли оно на послеоперационную выживаемость и каково качество выживаемости пациентов? Данное исследование и данные литературы показывают, что сохранение пресакральных нервов, нижних гипогастральных нервов и тазового сплетения на основе радикального лечения не увеличивает частоту местных рецидивов. У пациентов со средним и распространенным раком прямой кишки применение методики ТМЕ и ТУР с сохранением вегетативных нервов (PANP) значительно снижает частоту анальной и мочеполовой дисфункции. В нормальных условиях мочеиспускательная и половая функции иннервируются тазовыми вегетативными нервами (симпатическими и парасимпатическими) и стволовыми нервами. The abdominal aortic plexus is located away from the origin of the inferior mesenteric artery; the inferior epigastric plexus is close to the surface of the sacral promontory; the infra-abdominal nerves are partially adjacent to the ureter; the pelvic visceral nerves are accompanied by the lateral portion of the middle rectal artery; the inferior epigastric plexus is located in the posterior and lateral part of the mesorectal tract; the lateral rectal branches travel in the collateral ligament and the anterior rectal branch passes anteriorly across the posterior lobe of Denonvilliers’ fascia; and the anterior lobe of Denonvilliers’ fascia has an erectile nerve in the lateral portion of the plexus. Эректильный нерв распределяется в латеральной части. Сенсорные волокна для мочевого пузыря идут по парасимпатическим нервам к крестцовым сегментам, где формируют спинальные рефлекторные центры для мочевого пузыря. Тазовое сплетение расположено в забрюшинном пространстве и образует вторичные сплетения по обе стороны от прямой кишки и задней части мочевого пузыря (в пределах коллатеральных связок) в простате, семенных пузырьках, семявыносящих протоках, кавернозном теле полового члена у мужчин и в матке, влагалище и клиторе у женщин. Симпатические нервы вызывают сокращение семенных пузырьков и семявыносящих протоков у мужчин, одновременно тормозят форсирование мочевого пузыря и вызывают сокращение сфинктера уретры, препятствуя поступлению спермы в мочевой пузырь; делают половой член или клитор слабыми; парасимпатические нервы вызывают наливание кровью и эрекцию полового члена или клитора. Кратковременная дизурия после операции по поводу рака прямой кишки чаще всего обусловлена травматическим и бактериальным периампулярным циститом, периампулярным отеком и фиброзом, приводящими к упрочнению стенки мочевого пузыря и снижению силы сокращения, а также смещением мочевого пузыря после резекции прямой кишки вследствие потери опоры задней стенки мочевого пузыря, что также может вызвать обструкцию шейки мочевого пузыря и дизурию, и большинство пациентов возвращаются к нормальному мочеиспусканию в течение 3 месяцев; тогда как длительная дизурия связана с более серьезным повреждением тазовых сплетений. Она проявляется в виде задержки мочи в мочевом пузыре и затрудненного мочеиспускания. Поддержание нормальной сексуальной функции (особенно у мужчин) требует сохранения тазовых нервов. Анальный сфинктер в основном иннервируется лобковым нервом, поэтому его нелегко повредить во время операции, что подтверждается и тем, что после сохранения анального отверстия у наших пациентов недержание мочи наблюдается редко. Существуют различные классификации операций PANP в зависимости от части и количества сохраненных тазовых вегетативных нервов, наиболее часто используемой является классификация Sugihara. Тип I: сохранение всех вегетативных нервов; Тип II: удаление пресакрального сплетения, но сохранение двустороннего тазового сплетения; Тип III: удаление пресакрального сплетения, сохранение здорового тазового сплетения; Тип IV: удаление двустороннего тазового сплетения и удаление лимфатических узлов с обеих сторон, без сохранения вегетативных нервов. Мнения отечественных и зарубежных ученых по поводу хирургических показаний к ПАНП неоднозначны, большинство из них считают, что рак прямой кишки до стадии С по Dukes является отличным показанием к ПАНП, и выступают за двустороннее латеральное иссечение лимфатических узлов и сохранение вегетативных нервов со здоровой стороны. Японские ученые, основываясь на опыте сохранения нормальной функции при резекции одной стороны или части вегетативного нерва, выступают за расширение показаний к ПАНП и сохранение того, что можно сохранить в условиях радикального лечения. В нашей группе больным, у которых интраоперационный рак не был виден невооруженным глазом и непосредственно инвазировал тазовое сплетение, применялась методика ТМЕ и выполнялась ПАНП I или II типа по Sugihara; больным, у которых опухоль инвазировала за пределы кишечной стенки и находилась в непосредственной близости от тазового сплетения, выполнялась ТСД, при этом тазовые вегетативные нервы максимально сохранялись билатерально, что дало хороший результат как в онкологическом, так и в функциональном плане. В данном исследовании мы пришли к выводу, что качественное предоперационное обследование с использованием УЗИ и КТ очень важно. Если до операции мы можем знать максимальную степень инфильтрации опухоли и ее взаимоотношение с тазовым сплетением, а во время операции тщательно определить стадию опухоли, то это имеет решающее значение для принятия решения о выполнении простой ТМЭ или ТСД, о выполнении ПАНП или не ПАНП и о том, в каком объеме выполнять ПАНП. При ТМЭ следует отметить, что при работе с нижними брыжеечными сосудами необходимо сохранить левый ствол брюшного аортального сплетения, а при входе в пресакральное пространство и удалении лимфатических узлов у бифуркации брюшной аорты стенку брюшины следует аккуратно отделить на уровне крестцового мыса, чтобы не травмировать эпигастральное сплетение, которое в виде сети находится в глубине брюшины; при входе в пресакральное пространство и отделении прямой кишки следует сохранить субментальные нервы от бифуркации субментальных нервов, т.е. от 2 см ниже крестцового мыса. Латеральная прямая кишка При рассечении латеральной прямокишечной связки и освобождении лимфатических узлов необходимо следить за сохранением нижнего прямокишечного сплетения и тазовых висцеральных нервов; перед выделением брыжейки прямой кишки следует определить общее расположение тазового сплетения в соответствии с его проекцией, если оно не превышает латеральную прямую кишку на 1,0 см и избегает области между верхним латеральным прямокишечным углублением около 4,5 см и 3,0 см вниз, тазовое сплетение обычно не повреждается, даже если оно не выделено или не обнажено во время операции. Следует избегать чрезмерной отслойки заднелатеральной части основания мочевого пузыря и латеральной части предстательной железы и семенных пузырьков, так как именно в этих местах проходят нервы; при отслойке фасции Денонвилье необходимо следить за сохранением целостности простатической брюшины, так как некоторые нервные волокна из тазового сплетения проходят через брюшину к половому члену, и их повреждение приводит к нарушению эректильной функции полового члена. Общим требованием для этих операций является резкое манипулирование брыжейкой прямой кишки в заднем прямокишечном пространстве под прямым зрением, чтобы избежать чрезмерной ретракции брыжейки прямой кишки. Анатомический объем TSD велик, а требования к хирургу выше, чем при TME, что делает его подверженным таким сопутствующим заболеваниям, как кровотечение, повреждение мочеточника, пресакральное венозное кровотечение и повреждение тазовых вегетативных нервов. Результаты исследования Dong Xinshu et al[2] показали, что: частота бокового метастазирования рака прямой кишки составляет около 10% и в основном сосредоточена в окклюзионном отверстии и внутренних подвздошных лимфатических узлах; боковое метастазирование в основном происходит при раке, расположенном ниже входной складки брюшины. Wan Yuanlian et al. сообщили, что частота метастазирования в 462 случаях составила 41,8%, а частота метастазирования в боковые лимфатические узлы — 5,7%, и отметили, что возраст, глубина инфильтрации, общая стадия и размер опухоли являются важными факторами, влияющими на метастазирование, и что необходимо повысить осведомленность о лимфатическом метастазировании рака прямой кишки, и предложили проводить ТУР. В данных этой группы не было обнаружено, что мочеполовая функция или функция анального сфинктера после ТУР значительно хуже, чем после ТУР, и это должно быть связано с очень хорошим сохранностью тазовых вегетативных нервов. Настоящее исследование также подтвердило отсутствие существенной разницы в частоте местных рецидивов между ТУР и ТМЭ, и необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить, связано ли это с проведением до- и послеоперационной химиотерапии в данной группе пациентов. Однако операция ТМЭ относительно проста, а резекция брыжейки прямой кишки изменяется от традиционного принципа 5 см до 2-3 см, что позволяет увеличить процент сохранения ануса без изменения выживаемости и снизить частоту рецидивов. При ТМЭ больше внимания уделяется резкому разделению брыжейки прямой кишки под прямым углом зрения, что способствует защите тазового нервного сплетения, и таким образом выполняется нервосохраняющая радикальная операция при раке прямой кишки. В отличие от традиционной операции, при которой около 50% пациентов теряют сексуальную функцию и сильно нарушают мочеиспускание, Enker et al. сообщили, что в группе пациентов моложе 60 лет с сохранением нервов по методике TME только около 15% пациентов имели нарушение сексуальной функции после операции, и очень немногие — нарушение мочеиспускания. Конечно, состав больных в разных группах может отличаться, как и понимание хирургом сути ТУР или ТМЕ и анатомических манипуляций по сохранению половой функции мочеиспускания. Однако возможность широкого применения ПАНП у пациентов с раком прямой кишки зависит от влияния процедуры на выживаемость пациентов, частоту рецидивов и метастазов. Shirouzu K et al. сообщили, что 5-летняя выживаемость после операции ПАНП при раке прямой кишки составила: 88%-96,4% для стадии А по Ducks, 74%-91,7% для стадии В по Ducks и 56,7%-67,3% для стадии С по Ducks. Частота местных рецидивов составила 4,8%-4,8%. Частота местных рецидивов составила 4,8-7,9%; послеоперационная выживаемость в основном зависела от раннего выявления и вмешательства в рак. Анализ литературы и данные нашей группы показали, что стандартизованное и стандартизированное послеоперационное лечение ПАНП дает хорошие результаты, и в будущем стоит изучить вопрос о целесообразном смягчении показаний к операции по поводу ПАНП. В рамках «сэндвич»-терапии (неоадъювантная лучевая терапия + операция + послеоперационная лучевая терапия), по мнению авторов, применение методики ТМЕ с сохранением вегетативного нерва должно стать отличной процедурой для большинства случаев рака прямой кишки.