Колоректальный рак, являющийся одной из наиболее распространенных опухолей в Китае, в последние годы растет из года в год, и хирургическое лечение по-прежнему остается единственным способом излечения. После операции хирурги уделяют особое внимание: 1) снижению риска рецидива и метастазирования; 2) содействию выздоровлению пациентов с колоректальным раком; 3) качественному наблюдению и анализу состояния пациента. Далее мы расскажем о «трех осях» хирурга с трех вышеперечисленных точек зрения! Адъювантная терапия колоректального рака Послеоперационная адъювантная терапия колоректального рака включает адъювантную химиотерапию и адъювантную лучевую терапию. Конечной целью адъювантной терапии является устранение оставшихся мелких метастатических очагов, снижение вероятности рецидива и метастазирования, а также улучшение показателей излечения. Адъювантная химиотерапия Хирургия является единственным радикальным методом лечения колоректального рака I-III стадий, однако рецидивы опухоли после радикальной операции наблюдаются у 35-50% пациентов. Большое количество клинических исследований подтвердило, что адъювантная химиотерапия только 5-фторурацилом в сочетании с сенсибилизатором кальция фолинатом после радикальной операции позволяет снизить риск раннего рецидива колоректального рака примерно на 40% и улучшить общую выживаемость примерно на 7%. В то же время исследования подтвердили, что пероральные аналоги флуороурацила (например, капецитабин) эквивалентны внутривенному 5-флуороурацилу, и капецитабин находит все более широкое применение в клинической практике благодаря удобству применения и хорошей переносимости. На основе одноагентной терапии на основе флуороурацила двухагентная химиотерапия в комбинации с оксалиплатином позволяет дополнительно увеличить общую выживаемость на 3,0%. Таким образом, адъювантная химиотерапия после радикальной операции по поводу рака толстой кишки позволяет эффективно снизить частоту рецидивов и продлить общую выживаемость больных. Однако не всем больным раком толстой кишки необходимо проводить адъювантную химиотерапию после радикальной операции! Рак толстой кишки I стадии имеет раннюю стадию и высокий процент излечения, а 5-летняя выживаемость пациентов, которым выполнена только радикальная операция, составляет более 90%, поэтому адъювантная химиотерапия не рекомендуется; рак толстой кишки IV стадии, за исключением небольшой части пациентов, у которых он сочетается с резектабельными метастазами в печени и/или легких, примерно у 85% больных лишен возможности выполнения радикальной операции, и эта группа пациентов получает паллиативную химиотерапию, что не соответствует определению адъювантной химиотерапии. Поэтому показания к адъювантной химиотерапии ограничены пациентами со II и III стадиями рака толстой кишки. Адъювантная химиотерапия рекомендуется всем пациентам с III стадией рака толстой кишки. Вопрос о том, следует ли проводить адъювантную химиотерапию больным раком толстой кишки II стадии, является спорным. В настоящее время рекомендуется разделять больных раком толстой кишки II стадии на две категории в зависимости от наличия у них факторов высокого риска рецидива: стадия II с высоким риском и стадия II без высокого риска. При раке толстой кишки II стадии с факторами высокого риска рекомендуется адъювантная химиотерапия, а при отсутствии факторов высокого риска — наблюдение и дообследование, либо назначение одноагентных аналогов фторурацила, включая одноагентный 5-фторурацил в сочетании с фолинатом кальция или капецитабином, либо адъювантная химиотерапия. или адъювантная химиотерапия капецитабином. Согласно Кодексу диагностики и лечения колоректального рака Комиссии по здравоохранению и планированию семьи Китая, к факторам высокого риска относятся: 1) плохая гистологическая дифференцировка (III или IV класс); 2) T4 по классификации TNM; 3) инвазия кровеносных и/или лимфатических сосудов; 4) предоперационное сочетание кишечной непроходимости и/или перфорации кишечника; 5) недостаточное количество лимфатических узлов, обнаруженных в образцах хирургической резекции (менее 12 узлов); 6) международно признанная Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть (NCN), которая является ведущей международной сетью по диагностике и лечению колоректального рака в Китае. (National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines), факторы риска рака толстой кишки II стадии также включают инвазию опухоли в нервы, положительные края опухоли, подозрительные положительные края или края, расположенные слишком близко к опухоли. Адъювантная лучевая терапия При раке толстой кишки лучевая терапия после операции обычно не назначается, если нет явной инвазии опухоли в какой-либо местный орган. Что касается рака прямой кишки, то даже при радикальной операции частота местных рецидивов может достигать 20-30%. Особенно при раке прямой кишки в среднем и нижнем сегментах, где опухоль обычно располагается ниже перитонеального рефлекса, и в связи с особым анатомическим строением прямой кишки лучевая терапия стала важной частью периоперационного комплексного лечения. Поэтому современные рекомендации NCCN рекомендуют рассматривать возможность проведения адъювантной лучевой терапии при наличии послеоперационной патологической стадии выше Т3 или метастазов в лимфатических узлах (+). Хотя большинство клинических исследований адъювантной лучевой терапии при раке прямой кишки показали, что лучевая терапия не приводит к существенному увеличению продолжительности выживания больных, она может значительно снизить риск местного рецидива до 5-7%. Поэтому, если нет явных противопоказаний к лучевой терапии или пациент явно отказывается от нее, следует проводить лучевую терапию на первичные очаги при раке прямой кишки как II, так и III стадии. Кроме того, с быстрым развитием медицинской визуализации МРТ с расширением таза и эндолюминальное УЗИ прямой кишки становятся все более точными для предоперационного стадирования, поэтому при предоперационной диагностике рака прямой кишки T3/T4 или N+ современные международные рекомендации выступают за предоперационную неоадъювантную лучевую терапию. Однако из-за различий в медицинских стандартах и культурных особенностях Китая потребуется время, чтобы полностью внедрить предоперационную неоадъювантную лучевую терапию при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести. Микросателлитная нестабильность (MSI) и восстановление несоответствия ДНК (MMR): было установлено, что при колоректальном раке II стадии статус MSI и MMR связаны с прогнозом развития колоректального рака. Пациенты с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H) и/или дефицитом репарации рассогласования (d-MMR) имеют лучший прогноз и, как считается, не получают преимуществ от адъювантной химиотерапии с использованием только 5-ФУ. Однако современные данные свидетельствуют о том, что польза от адъювантной химиотерапии оксалиплатином в комбинации с 5-ФУ не зависит от статуса MSI и MMR. Поэтому руководство NCCN рекомендует всем пациентам со II стадией колоректального рака проводить исследование образца опухолевой ткани на наличие MSI или MMR, а при наличии MSI-H или dMMR не рекомендуется проводить одноагентную адъювантную химиотерапию аналогами флуороурацила. В «Руководстве по диагностике и лечению колоректального рака» Комиссии по здравоохранению и планированию семьи Китая считается, что тесты на MSI и MMR не получили широкого распространения в Китае, поэтому лицам, имеющим данные заболевания, рекомендуется проверить MMR или MSI статус образца ткани, и если он окажется dMMR или MSI-H, то одноагентная адъювантная химиотерапия препаратами на основе флуороурацила не рекомендуется. Сроки начала адъювантной химиотерапии четко не определены; в принципе, ее можно начинать, когда физическое состояние пациента позволяет это сделать, чаще всего через 4-8 недель после радикальной операции; общие сроки адъювантной терапии обычно не превышают 6 месяцев. Пожилым больным раком толстой кишки в возрасте >70 лет и другим пациентам со сложными сопутствующими заболеваниями следует проводить комбинированную химиотерапию, одноагентную химиотерапию на основе флуороурацила или регулярное наблюдение под руководством и тщательным контролем специалистов. В настоящее время иринотекан (CPT-11), молекулярно-таргетные препараты бевацизумаб и цетуксимаб не рекомендуются в качестве адъювантной терапии для больных II и III стадиями колоректального рака высокого риска. Кроме того, локальная лучевая терапия должна проводиться в качестве элективного метода лечения при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести, не получавших лучевой терапии до операции, и в принципе адъювантная лучевая терапия должна быть начата в течение 3 месяцев после операции. В сочетании с лучевой терапией может быть рассмотрен вопрос о пероральном применении капецитабина и сенсибилизации 5-Fu. В целом доказано, что адъювантная терапия снижает риск местного рецидива и отдаленного метастазирования колоректального рака и продлевает общую выживаемость. Однако для каждого конкретного пациента необходимо под руководством мультидисциплинарной команды разработать обоснованный комплексный план ведения после всесторонней оценки преимуществ и рисков получения пациентом адъювантной лучевой терапии. Реабилитация больных колоректальным раком Послеоперационная реабилитация больных колоректальным раком включает в основном физиологическую и психологическую реабилитацию. Физиологическая Поскольку анатомия пищеварительного тракта пациента постоянно изменяется, существенно меняются привычки приема пищи и дефекации. Например, в течение 6 месяцев после операции вероятно возникновение спаечной кишечной непроходимости, поэтому диета обычно основывается на сбалансированной и легкоусвояемой пище, насколько это возможно. Кроме того, вследствие частичной резекции толстой кишки у многих пациентов отмечаются более тонкие и частые опорожнения кишечника, а у некоторых может наблюдаться чередование диареи и запоров, поскольку перистальтическая функция кишечника еще не полностью восстановилась. Подавляющее большинство пациентов возвращаются к нормальному режиму питания и работы кишечника в течение одного года. Кроме того, некоторые пациенты могут иметь временную или постоянную стому в брюшной полости в зависимости от их состояния. Замена мешка стомы и регулярный уход за стомой являются важной частью нормального восстановления после операции. Пациенты и их родственники должны научиться менять стому, ухаживать за стомой и кожей вокруг стомы, следить за газообразованием и дефекацией под руководством профессиональных стоматологов. Пациенты, проходящие послеоперационную адъювантную лучевую терапию, должны также помнить о сопутствующих реакциях желудочно-кишечного тракта во время лечения. Если во время лечения наблюдается значительная потеря веса, снижение аппетита, усталость или сильная диарея, лечение следует приостановить и обратиться к онкологу для корректировки плана лечения и дозировки, а также для усиления поддерживающей терапии. Психологические аспекты Когда пациенты узнают, что у них злокачественная опухоль, это огромный психологический удар, могут появиться раздражительность, тревога, бессонница, депрессия, разочарование и другие негативные эмоции. Помимо поддержки и ободрения со стороны близких, необходимо в нужный момент обратиться к специалистам за психологической консультацией и психологической разгрузкой. Психологи могут помочь пациентам правильно выплеснуть свои негативные эмоции с помощью консультаций, физических или фармакологических средств, что поможет повысить уверенность пациентов в излечении заболевания и поможет им активнее сотрудничать с врачами в проведении противоопухолевого лечения. В частности, следует обратить внимание на пациентов, которые в силу своего состояния не могут сохранить функцию заднего прохода. Искусственный анус (стома) окажет большое влияние на настроение пациента и его нормальную жизнь после операции. Понимание и поддержка родных и близких, профессиональные услуги психологов, правильные рекомендации медицинского персонала — все это помогает снять чувство неловкости и заниженной самооценки, вызванное наличием стомы. Кроме того, встречи взаимопомощи и своевременное общение между пациентами также способствуют снятию психического напряжения и негативных эмоций. Наконец, правильное ведение пациентами послеоперационного образа жизни также является неотъемлемой частью помощи пациентам в их физическом и психическом восстановлении. Сюда входят: отказ от курения, контроль веса, умеренные физические нагрузки, изменение рациона питания (уменьшение потребления красного и рафинированного мяса, увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы и белого мяса) и т.д. Наблюдение за больными колоректальным раком Ряд крупномасштабных клинических исследований показал, что после радикальной операции 80% рецидивных метастазов возникают в течение 3 лет после операции, а 95% рецидивных метастазов — в течение 5 лет после операции. Поэтому регулярное и стандартизированное послеоперационное наблюдение может помочь своевременно выявить рецидивирующие метастатические поражения и обеспечить возможность повторного радикального лечения или долгосрочного выживания при опухоли. В настоящее время, согласно рекомендациям NCCN, пациентам с I стадией колоректального рака следует проводить повторную колоноскопию через 1 год и 3 года после операции, а затем — каждые 5 лет. Аденомы (например, хориоидные полипы, полипы размером более 1 СМ или атипичная гиперплазия высокой степени) должны быть пересмотрены через 1 год, если они были обнаружены при обычном осмотре. Пациентам со II и III стадиями заболевания обычно следует проводить КТ грудной клетки и КТ или МРТ с усилением брюшной полости и КЭА через 4-6 недель после операции, а затем каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет после операции. С 3 по 5 год вышеуказанные обследования можно проводить примерно каждые 6 месяцев, а после 5 лет их следует повторять ежегодно. Частота проведения колоноскопии может быть отнесена к требованиям к наблюдению пациентов с I стадией заболевания. Однако следует отметить, что если пациент не прошел полную колоноскопию из-за кишечной непроходимости или по другим причинам до операции, то при отсутствии особых обстоятельств колоноскопию следует проводить примерно через 6 месяцев после операции. Кроме того, согласно имеющимся данным доказательной медицины, ПЭТ-КТ пока не поддерживается в качестве средства регулярной послеоперационной визуализации. Однако если уровень CEA у пациента после операции постоянно и прогрессивно повышен и нет положительных результатов расширенной КТ и/или МРТ, ПЭТ-КТ может быть рассмотрена для поиска рецидивирующих метастатических очагов. Или если рецидивирующие или метастатические очаги присутствуют и требуется помощь в определении того, являются ли они изолированными и возможно ли повторное хирургическое вмешательство, ПЭТ-КТ может быть рассмотрена, чтобы помочь составить общую картину заболевания.