1. Показания к операции цервикального керкляжа и хирургический путь
1.1 Диагностические критерии недостаточности шейки матки (1) наличие в анамнезе многократных самопроизвольных абортов в средние сроки беременности; (2) отсутствие абортивной ауры, отсутствие предшествующих сокращений матки, исчезновение цервикального канала и выпячивания амниотического мешка; (3) шейный расширитель No. 8 цервикальный расширитель может быть помещен в шейку матки до полости матки без сопротивления во время небеременности; (4) трубчатое расширение перешейка матки, подтвержденное гистеросальпингографией во время небеременности; (5) ширина эндоцервикса более 37,5 пкс, измеренная ультразвуком. Диагноз цервикальной недостаточности подтверждается наличием (1) из вышеперечисленных диагностических критериев и любого из 4 других критериев.
1.2. Хирургический путь Цервикальный керкляж является основным методом лечения цервикальной недостаточности, который уменьшает натяжение волокон матки и нагрузку на нижний сегмент матки для сохранения беременности. В настоящее время существует два основных способа наложения цервикального керкляжа — трансабдоминальный и трансвагинальный. Традиционным хирургическим подходом является трансвагинальный цервикальный керкляж. В настоящее время в основном выполняется процедура Макдональда, при которой швы накладываются на цервиковагинальный стык без разреза тканей и удаления швов перед родами.
В 1965 году Бенсон [4] предложил трансабдоминальное лигирование перешейка шейки матки при цервикальной недостаточности, которое первоначально применялось только при цервикальной недостаточности в сочетании с анатомическими аномалиями (короткая шейка матки, отсутствие тканей после конизации или тяжелые рубцы, маточно-вагинальные В 1982 году Новы [5] расширил показания к этой процедуре, включив в них пациенток с повторным неудачным трансвагинальным керкляжем.
Хотя в отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения о применении лапароскопической лапароскопии у пациенток с цервикальной недостаточностью, которым не удалось провести трансвагинальную лапароскопию, она должна быть самым безопасным вариантом лечения пациенток с цервикальной недостаточностью, у которых уже был выкидыш в середине беременности, особенно тех, кто нуждается в вспомогательных репродуктивных технологиях для лечения бесплодия, чтобы избежать второго выкидыша. В литературе есть несколько сообщений об успешности лапароскопического и робот-ассистированного лапароскопического цервикального керкляжа [7-9], и бесспорно, что процент успеха лапароскопического керкляжа перешейка выше, чем трансвагинального керкляжа, и если предпочесть транслапароскопический цервикальный керкляж у этих пациенток, это может снизить частоту повторных выкидышей и избежать физического и психологического вреда, вызванного повторным выкидышем. Поэтому мы считаем, что лапароскопический керкляж должен быть предпочтительным, если диагностирована цервикальная недостаточность.
2. Сроки проведения лапароскопической аннулопластики перешейка
Лапароскопическая аннулопластика перешейка может быть выполнена во время беременности или без нее. В небеременном периоде матка имеет нормальные размеры, поле зрения легко открывается, а размещение манипуляторов в полости матки более благоприятно для проведения хирургической операции. В литературе сообщается, что хирургические операции во время беременности в основном проводятся на ранних сроках беременности. Операции, проводимые во время беременности, потенциально могут повлиять на течение беременности, например, хирургическая стимуляция может вызвать схватки и увеличить частоту неудачных операций; слишком свободные швы могут увеличить риск преждевременного разрыва плодных оболочек, неизбежного аборта или преждевременных родов. Увеличенная матка во время беременности ограничивает поле зрения для хирургического вмешательства, что затрудняет проведение операции. Кроме того, обильный тазовый кровоток, повышенная сосудистость и увеличенная площадь сосудов во время беременности делают интраоперационную кровопотерю значительно выше[12] . В настоящее время нет доказательств того, что частота успешного выполнения циркумференциального лигирования во время беременности выше, чем в небеременном возрасте[12-13] .
Whittle[13] провел проспективное когортное исследование, в котором лапароскопическое цервикальное керкляж было выполнено 65 пациенткам с цервикальной недостаточностью, 31 из которых были прооперированы во время беременности (до 16 недель) и 34 — во время небеременности, для наблюдения за хирургическими осложнениями и послеоперационными исходами беременности. Результаты показали, что 5 пациенток были переведены на открытую операцию из-за кровотечения из сосудов матки и 2 из-за ожирения, влияющего на хирургический обзор, из них 6 были прооперированы во время беременности, и 2 самопроизвольных аборта произошли после операции без других осложнений, а средние гестационные недели сохранения беременности составили 32,9 и 34. 5 недель в группах до беременности и во время беременности, соответственно, поэтому авторы сделали вывод, что время перевязки шейки матки не влияет на продолжительность сохранения беременности, однако в данном исследовании частота конверсии в открытую операцию во время беременности составила 19,4%, а частота конверсии в открытую операцию во время небеременности — 2,9%. Частота абортов до 24 недель беременности в обеих группах составила 22,6% и 5,9% соответственно, хотя различия не были статистически значимыми. Таким образом, операция до беременности является относительно простой и безопасной.
3.Хирургические методы и пункты транслапароскопической аннулопластики
3.1. Хирургический метод Лапароскопическая аннулопластика перешейка во время небеременности выполняется через 3-7 дней после менструального очищения. Пациентку укладывали в положение цистотомии, брали три точки пункции в пупочной области и по обе стороны нижней части живота, вводили лапароскоп и операционные инструменты для проведения хирургической операции. Был установлен трансвагинальный маточный подъемник, чтобы подтолкнуть матку вверх, и под микроскопом с помощью монополярной электрокоагуляции надрезали брюшину мочевого пузыря, чтобы отодвинуть мочевой пузырь и обнажить маточные сосуды в перешейке и с обеих сторон. Затем с помощью полипропиленовой кольцевой лигатуры (лента Mersilene) со швами на обоих концах выполняется кольцевое лигирование шейки матки. Швы расправляются от изогнутых до прямых, а игла продвигается от передней части к задней в аваскулярной зоне между перешейком и маточными сосудами, при этом точка выхода по-прежнему выбирается между перешейком и маточными сосудами. После проведения гистероскопии, чтобы исключить нахождение кольца-завязки в цервикальном канале, лента Mersilene натягивается, перешеек обвязывается кольцом, а узел завязывается задним концом к перешейку. При рефлексии брюшины швы могут не потребоваться [11]. Рекомендуется наложить два кольцевых шва на перешеек для усиления поддержки перешейка.
Если перевязка перешейка выполняется во время беременности, нет необходимости помещать в полость матки внутриматочный подъемник. Процедура выполняется следующим образом: Процедура выполняется с помощью четырехпроходного отверстия. Круглую связку рассекают ультразвуковым ножом, ассистент зажимает круглую связку около разорванного конца матки, оттягивает матку в одну сторону, обнажает широкую связку на оперативной стороне, рассекает аваскулярную зону широкой связки до уровня цистоперитонеумного рефлекса, подтягивает шейку матки цервикальным зажимом, ультразвуковым ножом рассекают цистоперитонеумный рефлекс, отодвигают мочевой пузырь, обнажают параметральный сосудистый пучок перешейка матки, а изогнутую иглу мерсиленовой петлевой лигатуры используют с медиальной стороны сосудистого пучка матки, соответственно, от задней стенки к передней. Узел завязывается перед перешейком с помощью изогнутой иглы мерсиленовой петли. После завязывания узла, не разрезая петлю, иглу петли пунктируют с медиальной стороны сосудов от передней части к задней, минуя задний аспект шейки матки, затем с медиальной стороны сосудов на другой стороне перешейка от задней части к передней, чтобы достичь переднего аспекта перешейка, и перешеек снова пунктируют, чтобы завершить двойную петлю перешейка.
3.2. Хирургические точки
3.2.1 Выбор швов Ранее для проведения процедуры использовалась 7- или 10-жильная двухниточная шелковая или нейлоновая нить, но с тех пор как в 1982 году Novy внедрил лигатуру из полипропиленовой петли (лента Mersilene) для лигирования перешейка, лента Mersilene стала предпочтительным выбором для цервикального керкляжа. Эта шовная лента имеет ширину 5 мм, обладает несколько большим сопротивлением при наложении швов и не соскальзывает после завязывания узлов. Для предотвращения эрозии швов предлагалось использовать шовную ленту из полипропиленовой сетки [13-14] или акриловый шов № 1 (A#1 Prolene, Ethicon), которым легко манипулировать во время наложения швов и легче удалять [9,12-13,15]. Однако его эффективность и безопасность должны быть подтверждены дополнительными исследованиями.
3.2.2 Контроль тугости завязывания петли
Контроль затяжки петлевой лигатуры у небеременных основывается на диаметре цервикального канала после лигирования. При завязывании петлевой лигатуры в цервикальный канал помещается расширительная полоска диаметром 5-8 мм [12-13,16], рекомендуется помещать расширительную полоску диаметром 5-6 мм, а диаметр цервикального канала после лигирования должен быть таким, чтобы 6-миллиметровая расширительная полоска проходила без сопротивления. Следует избегать чрезмерного расширения цервикального канала, что может привести к внутриутробной инфекции или преждевременному разрыву оболочек. Ее не следует завязывать слишком туго, чтобы избежать трудностей при прерывании беременности и очищении матки при обнаружении эмбриональных аномалий на ранних сроках беременности. Некоторые ученые считают, что завязывание спереди может привести к образованию спаек, но это легче определить и найти при снятии швов, а завязывание сзади более просторно и меньше вероятность образования спаек, поэтому рекомендуется завязывать узел сзади [17]. Некоторые ученые используют шелковую нить для подшивания самого терминального узла к нижнему сегменту матки после завязывания узла, что играет роль в укреплении и предотвращении соскальзывания, с одной стороны, и предотвращении спаек, вызванных поднятым узлом, с другой [15]. На ранних сроках беременности диаметр цервикального канала не может быть определен во время перевязки перешейка шейки матки, и стандартом является перевязка перешейка как можно туже; размягченный перешеек облегчает перевязку. У таких пациенток диаметр цервикального канала должен быть проверен во время кесарева сечения при полном сроке беременности, и если канал полностью закрыт, необходимо снять швы, чтобы злокачественная жидкость не вытекала и не задерживалась в полости матки.
4. Методы и последствия прерывания беременности
4.1. Пациентки с трансвагинальным кесаревым сечением могут рожать вагинально, сняв швы перед родами, но пациенткам с полноплодной беременностью или жизнеспособным недоношенным ребенком с трансабдоминальным кесаревым сечением необходимо прервать беременность путем кесарева сечения. В случаях аномалий плода в середине триместра, мертворождения, неконтролируемых преждевременных родов с нежизнеспособным плодом, а также при невозможности вагинального родоразрешения на большом сроке беременности возможны три варианта родоразрешения; первый — кесарево сечение, которое является более инвазивной процедурой с повышенным риском разрыва матки при последующих беременностях и обычно не рекомендуется; второй — рассечение задней форникса для удаления швов [13] и вагинальное родоразрешение. Однако расположение этого шва выше, и в сочетании со спайками возникают определенные трудности при вагинальном удалении шва, полость таза во время беременности перегружена, интраоперационная кровопотеря больше, и существует повышенный риск травмы кишечного канала. Третий вариант — рассечение швов лапароскопически или через небольшой разрез в брюшной полости, затем вагинальные роды и лапароскопическое лигирование перешейка, когда беременность будет готова. Последние два хирургических подхода позволяют сохранить целостность матки, а удаление швов через небольшой разрез в брюшной полости/лапароскопию и влагалищное родоразрешение нежизнеспособного плода — это тот подход, который в настоящее время рекомендуется большинством авторов.
4.2. Результаты хирургического вмешательства
Успешная аннулопластика определяется как роды при одной беременности после повторного прикрепления с выживаемостью новорожденного 28 дней или более.
В литературе сообщалось, что после лапароскопической аннулопластики срок беременности пациентки увеличился с 19,7 до 32,9 недель, а частота живорождения возросла с 11,9% до 88,3% [13]. В последних исследованиях частота живорождения 90,9-100% была достигнута на сроке более 34 недель [12-14,16-17], а частота наступления беременности после преконцепционного керкляжа варьировала в пределах 42,9-90,9% [12-14,16-17]. Возраст пациентки и предшествующая операция на шейке матки могут повлиять на беременность, хотя эти факторы нельзя исключить, а лапароскопическое цервикальное керкляж перешейка не влияет на беременность или перенос эмбрионов [В 2012 году мы сообщили о 16 пациентках, перенесших лапароскопический цервикальный керкляж до беременности, и 8 пациентках, перенесших кесарево сечение для прерывания беременности, со средним сроком выкидыша до операции 20 недель (18-22 недели) и средним сроком родов 37,9 недель (31-39 недель). Средняя гестационная неделя выкидыша до операции составила 20 недель (18-22 недели), средняя гестационная неделя родов — 37,9 недель (31-39+1 неделя), а перевязка шейки матки привела к среднему сроку 17,9 недель (13-19+1 неделя) при 100% живорождении [11].
4.3 Лечение остаточных швов
В результате одной аннулопластики может наступить более одной беременности, и есть случай, когда пациентка с трансабдоминальной аннулопластикой успешно родила три полноценные беременности после операции, а швы в конце концов были удалены лапароскопически без затруднений, поскольку пациентка попросила удалить швы [3], что указывает на то, что удаление швов не представляет сложности. Gibb [21] считал, что аннулопластика шейки матки перед зачатием продлит время нахождения швов в брюшной полости, и впоследствии их удаление будет затруднено, но на практике все беременные женщины прерывают беременность путем кесарева сечения, поэтому швы могут быть удалены интраоперационно и одновременно, без необходимости целенаправленного хирургического удаления перед родами. Швы могут быть сохранены для пациенток с необходимостью продолжения беременности. В литературе сообщалось об эрозии мерсиленовой ленты и проникновении в нижний сегмент матки [22].Уиттл [13] сообщил о пациентке с эрозией шва, который был смещен во влагалище через задний форникс и удален через задний форникс во время родов.Марк [17] сообщил о двух пациентках с хронической тазовой болью после родов и облегчении симптомов после лапароскопического удаления швов. Однако у большинства женщин при сохранении петлевых швов не наблюдалось значительных побочных эффектов. Таким образом, петлевой шов можно сохранить при бессимптомном течении заболевания, а лапароскопическое удаление шва можно рассмотреть, если у пациентки наблюдаются рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза и хроническая тазовая боль.
В заключение следует отметить, что лапароскопическая хирургия является более минимально инвазивной, чем открытая хирургия, а также имеет преимущества, которых нет у негативной хирургии, с лучшей эффективностью, чем открытая или негативная хирургия, а многочисленные преимущества лапароскопии облегчают пациентам проведение этого вида операции [12]. Бесспорно, что процент успеха лапароскопического лигирования перешейка выше, чем при трансвагинальном лигировании, однако, может ли лапароскопическое лигирование перешейка стать стандартом и процедурой лечения цервикальной недостаточности, еще предстоит подтвердить результатами многоцентрового рандомизированного контролируемого клинического исследования.