Рак легких является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в Китае. По нашим данным, уровень заболеваемости раком легких составляет 35,23/100 000, а уровень смертности от рака легких — 27,93/100 000. Рак легких в основном делится на мелкоклеточный рак легких (МРЛ) и немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). МРЛК — это высокоагрессивная опухоль, характеризующаяся быстрым ростом, коротким временем размножения, склонностью к отдаленному метастазированию и плохим прогнозом.
При диагностике SCLC в основном находится в обширной стадии, чувствителен к радиотерапии и имеет высокий процент объективной ремиссии в ближайшем будущем, но у большинства пациентов в течение короткого периода времени после лечения развиваются рецидивы и метастазы. В отличие от ежегодных многочисленных научных открытий в области НСКЛК, научный прогресс в области СКЛК за последние 20 лет был медленным.
Как наиболее авторитетное международное руководство в области лечения СКЛК, NCCN ежегодно публикует 2 издания рекомендаций по клинической практике СКЛК, и в 2016 году было опубликовано 1-е издание рекомендаций. По сравнению со 2-м изданием 2015 года, 1-е издание рекомендаций 2016 года не претерпело значительных изменений, и ниже приведены основные обновления.
Основные пункты обновления руководства
1. К первоначальной оценке были добавлены консультирование по отказу от курения и вмешательство.
2. Изменены критерии для проведения односторонней аспирации или биопсии костного мозга: если в мазке периферической крови обнаружены ядросодержащие эритроциты, нейтропения или тромбоцитопения, требуется аспирация или биопсия костного мозга, учитывая возможное наличие костной инфильтрации.
3. Для обширного СКЛК в полной или частичной ремиссии рекомендуемый уровень лечения с профилактическим облучением головного мозга (PCI) снижен с уровня 1 до уровня 2A; кроме того, в качестве варианта лечения обширного СКЛК добавлена радиотерапия грудной клетки.
4. При последующем лечении рекомендованная доза темозоломида была исключена; в качестве варианта последующего лечения рекомендован бендамустин (рекомендация класса 2B).
5.Основная рекомендуемая доза PCI составляет 25 Гр, разделенных на 10 фракций, один раз в день. Короткокурсовая радиотерапия (20 Гр, разделенные на 5 фракций) является подходящим вариантом при обширной стадии СКЛК. В этой версии руководства исключено фракционирование 30 Гр 10-15 раз и 24 Гр 8 раз.
Были внесены и другие изменения, менее актуальные для SCLC, которые здесь не приводятся.
Ключевые элементы принципов стадирования и стратегий лечения в руководстве
В настоящее время основными системами стадирования мелкоклеточного рака легкого являются система стадирования Американского легиона и система стадирования TNM 7-го издания. Система стадирования Американского легиона является самым ранним методом стадирования, используемым при SCLC, и включает в себя в основном ограниченную и обширную стадии.
Ограниченная стадия определяется как поражение, которое ограничено ипсилатеральным гемитораксом и может быть безопасно включено в одно поле облучения.
Обширная стадия определяется как поражение более чем ипсилатерального гемиторакса, включая злокачественный плевральный или перикардиальный выпот или гематогенный метастаз.
Система стадирования TNM в первую очередь используется для отбора пациентов со стадией T1-2N0, которые подходят для планирования хирургического вмешательства и лучевой терапии. Система стадирования TNM должна использоваться в первую очередь в клинических исследованиях, поскольку она позволяет более точно оценить прогноз и направить лечение.
1. Стратегия лечения T1-2N0M0 (единственное стадирование, подходящее для хирургического вмешательства в руководстве)
Клиническое стадирование T1-2N0M0, патологическая оценка без метастазов в средостенные лимфатические узлы, лобэктомия (рекомендуется) иссечение лимфатических узлов или забор образцов. Послеоперационная патология остается (N0) для послеоперационной адъювантной химиотерапии, если послеоперационная патология (N+) одновременная химиотерапия + медиастинальная лучевая терапия.
2.T1-2N0M 0 режим и доза послеоперационной адъювантной химиотерапии
Рекомендуемая схема — это этопозид и цисплатин/карбоплатин. Цикл химиотерапии составляет 4-6.
Цисплатин 60 мг/м2 d1 и этопозид 120 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 80 мг/м2 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Карбоплатин AUC 5-6 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
* Радиотерапия необходима, если после операции обнаружены метастазы в лимфатических узлах; принципы радиотерапии описаны в соответствующем разделе ниже.
3. Другие стратегии стадирования (все пациенты, за исключением операции T1-2N0M0)
Для пациентов с неоперабельным SCLC в основном рекомендуется лучевая терапия. Основной рекомендуемый режим химиотерапии — это этопозид и цисплатин/карбоплатин или иринотекан и цисплатин/карбоплатин. Химиотерапия проводится в течение 4-6 недель.
Рекомендуемая начальная схема химиотерапии и доза.
Ограниченная фаза (до 4-6 циклов).
Цисплатин 60 мг/м2 d1 и этопозид 120 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 80 мг/м2 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Карбоплатин AUC 5-6 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Во время химиотерапии + радиотерапии рекомендуется цисплатин / этопозид (уровень 1)*
* Радиотерапия должна применяться не позднее, чем через 30 дней после химиотерапии.
Гранулоцитарный фактор роста не рекомендуется применять во время одновременной радиотерапии.
Обширная фаза (до 4-6 циклов).
Цисплатин 75 мг/м2 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 80 мг/м2 d1 и этопозид 80 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 25 мг/м2 d1,2,3 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Карбоплатин AUC 5-6 d1 и этопозид 100 мг/м2 d1,2,3
Цисплатин 60 мг/м2 d1 и иринотекан 60 мг/м2 d1,8,15
Цисплатин 30 мг/м2 и иринотекан 65 мг/м2 d1,8
Карбоплатин (AUC 5 d1) и иринотекан 50 мг/м2 d1,8,15
4. Лечение второй линии после рецидива
Предпочтительное клиническое исследование
Рецидив <2-3 месяцев, PS0-2. Паклитаксел, доцетаксел, топотекан перорально/внутривенно, иринотекан, темозоломид, гемцитабин, изоциклофосфамид, бендамустин. Рецидив > 2-3 месяцев до 6 месяцев.
Топотекан перорально/внутривенно (уровень 1), паклитаксел, доцетаксел, иринотекан, гемцитабин, винкристин, пероральный этопозид, темозоломид, циклофосфамид/адриамицин/винкристин (CAV), бендамустин.
Рецидив > 6 месяцев: применять оригинальный протокол
5. Принципы дозы облучения
Для мелкоклеточного рака легкого ограниченной стадии оптимальная доза лучевой терапии единообразно не установлена. Однако три недели по 45 Гр (фракционированная доза 1,5 Гр BID) лучше, чем пять недель по 45 Гр (фракционированная доза 1,8 Гр QD). В случае гиперсегментации BID между процедурами должно пройти не менее 6 часов, чтобы обеспечить восстановление нормальной ткани. Если радиотерапия проводится один раз в день, следует использовать высокую дозу облучения — 60-70 Гр. Радиотерапия грудной клетки при обширном мелкоклеточном раке легкого может применяться у пациентов, чувствительных к химиотерапии. Исследования показали, что торакальная радиотерапия хорошо переносится, уменьшает рецидивы грудных симптомов и может продлить 2-летнюю выживаемость.
В целом, общие изменения в обновленных рекомендациях NCCN по мелкоклеточному раку легкого незначительны, но следует отметить добавление бендамустина к химиотерапевтическим препаратам и корректировку принципов радиотерапии грудной клетки и PCI.