Аннотация.
Неокклюзивная ишемия мезентериальных сосудов — одна из форм острой ишемии кишечника, обусловленная спазмом верхней брыжеечной артерии и характеризующаяся высоким уровнем смертности. Клинически она нетипична, трудно диагностируется и ассоциируется с другими тяжелыми системными заболеваниями. Наиболее ранним определением неокклюзионной ишемии брыжеечных сосудов было обнаружение на вскрытии некроза тонкой кишки без значительных окклюзионных изменений в артериях и венах. Исследования мезентериального кровообращения показали, что неокклюзивная мезентериальная ишемия может быть вызвана мезентериальной вазоконстрикцией, тканевой гипоксией и ишемически-реперфузионным повреждением.
Этиология
Ключевым фактором неокклюзионной ишемии мезентериальных сосудов является спазм верхней брыжеечной артерии, который связан с персистирующим состоянием сниженного сердечного выброса и гипоксией и является конечным проявлением таких состояний, как сепсис, застойная сердечная недостаточность, аритмии, острый инфаркт миокарда, тяжелая кровопотеря.
Симптомы
Симптомы могут быть похожи на острую артериальную или венозную мезентериальную окклюзию и чаще встречаются у пожилых людей.
1. Ранние проявления
Окклюзия верхней брыжеечной артерии развивается медленно, в течение нескольких дней, и ей могут предшествовать слабость и дискомфорт в животе.
(1) Боль в животе Боль в животе при неокклюзионной мезентериальной ишемии менее выражена, чем при острой эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии, а степень, характер и локализация боли варьируют, причем у 20%-25% пациентов боль в животе отсутствует.
(2) Распирание живота и желудочно-кишечное кровотечение Распирание живота и желудочно-кишечное кровотечение без видимых причин могут быть ранним проявлением неокклюзионной мезентериальной ишемии и некроза кишечника.
2. Некроз кишечника
Некроз кишечника характеризуется внезапным появлением сильной боли в животе, рвоты, резкого снижения артериального давления и тахипноэ. Часто наблюдаются лихорадка, водянистая диарея или кровянистый стул, кишечные шумы ослаблены и позже исчезают. Локальная или распространенная нежность, рикошетная боль и напряжение мышц живота свидетельствуют о тотальном некрозе кишечной стенки и имеют плохой прогноз.
Осмотр
Заболевания со снижением висцерального кровообращения, сопровождающиеся необъяснимыми абдоминальными симптомами и признаками, должны вызывать высокую степень подозрения на возможность данного заболевания.
1. история болезни
Люди с неокклюзионной ишемией мезентериальных сосудов относятся к группе повышенного риска, если у них в анамнезе: (1) острый инфаркт миокарда с шоком, застойной сердечной недостаточностью и аритмией; (2) ожоги с гиповолемией; (3) абсцессы, панкреатит; (4) геморрагический шок; (5) прием возбуждающих α-рецепторы адренергических препаратов и препаратов дигиталиса, обладающих функцией сужения висцерального сосудистого русла.
2. Клинические проявления
Внезапное появление сильных спазмов в животе, сопровождающихся водянистой диареей или кровавым стулом, лихорадкой, ослаблением или отсутствием кишечных шумов; абдоминальные признаки включают локальное или распространенное давление, возвратную боль и напряжение мышц живота.
3.Вспомогательное обследование
Ангиография верхней брыжеечной артерии выявляет стеноз верхней брыжеечной артерии в начале большинства ее ветвей, неравномерное спазматическое изменение формы кишечного канала, плохое сосудистое наполнение кишечной стенки.
Диагностика
В связи с отсутствием специфических клинических проявлений на ранних стадиях неокклюзионной ишемии мезентериальных сосудов (НОМИ) ключевым моментом в ранней диагностике НОМИ является повышение информированности об этом заболевании. Основанием для постановки диагноза могут служить следующие моменты:
1. пожилой возраст, наличие в прошлом гипертонии, ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии и других сердечно-сосудистых заболеваний;
2. поступление с недостаточным сердечным выбросом, таким как шок, гипотония, тяжелая анемия и застойная сердечная недостаточность;
3. предшествующее длительное применение вазоконстрикторных препаратов, таких как дигиталис и алкалоиды, и длительное введение диуретических препаратов, например тахикардия.
При наличии у пациента постоянных болей в животе, крови в стуле, рвоты кофейным содержимым и кишечной непроходимости, исходя из вышеперечисленных этиологических факторов, следует рассмотреть возможность НОМИ, а затем провести визуализационные исследования или даже ангиографию для дальнейшего уточнения диагноза.
Лечение
1. нехирургическое лечение
После подтверждения диагноза с помощью артериографии необходимо принять соответствующие меры для предотвращения развития некроза кишечника.
(1) Улучшение сердечной деятельности Прежде всего необходимо улучшить сердечную деятельность и поддерживать гемодинамическую стабильность пациента, с осторожностью использовать сосудосуживающие препараты и препараты дигиталиса, применять сосудорасширяющие препараты для снижения преднагрузки и постнагрузки сердца и снятия вазоспазма.
(2) Сосудорасширяющие средства При использовании артериографического катетера введение алкалоидов мака может эффективно расширить кровеносные сосуды и улучшить кровоснабжение. Одновременно следует наблюдать за системными и местными клиническими симптомами и при необходимости повторить артериографию для наблюдения за кровотоком в верхней брыжеечной артерии.
(3) Активно лечить основное заболевание.
2.Хирургическое лечение
Если состояние пациентки не удается облегчить, наблюдаются лейкоцитоз, желудочно-кишечное кровотечение, скопление газа в просвете кишечника, необходима экстренная операция кесарева сечения. Целью операции является определение жизнеспособности вовлеченных в процесс кишечных трубок и резекция возможных некротических сегментов кишечника. Интраоперационно видно, что некротическая кишка сероватого цвета, с расширенным просветом, отеком стенки кишки и потерей перистальтики. Если некротическая кишка четко определяется, возможна одномоментная резекция кишки и наложение межкишечного анастомоза, в противном случае некротическая кишка может быть выведена наружу.
3. послеоперационное лечение
После операции следует проводить профилактику инфекции, антикоагуляцию и поддерживающую терапию.