гипогликемическая кома



Обзор

Определение

Гипогликемическая кома — это неврологический синдром с различными когнитивными нарушениями и нарушением сознания, вызванный тяжелой гипогликемией.

В общей популяции гипогликемией называют уровень глюкозы в крови ниже ≤2,8 ммоль/л. У пациентов с сахарным диабетом гипогликемией считается уровень глюкозы в крови ≤3,9 ммоль/л. Гипогликемия может привести к ряду нарушений функций нервной системы, а в тяжелых случаях может наступить кома.

Гипогликемическая кома может возникнуть как у недиабетиков, так и у пациентов с сахарным диабетом. Оперативное лечение гипогликемической комы позволяет быстро восстановить уровень глюкозы в крови, и симптомы гипогликемии исчезают. Однако тяжелая гипогликемия или длительная кома могут вызвать ряд необратимых неврологических последствий и даже представлять угрозу для жизни.

Классификация

Существует множество способов классификации гипогликемии, общепринятыми являются следующие:

Классификация Американской диабетической ассоциации

Тяжелая: требует вмешательства третьей стороны для лечения в связи с когнитивными нарушениями. Этот тип гипогликемии рассматривается в данной терминологии.

Документированные симптомы: симптомы не являются тяжелыми, развитие симптомов подтверждается измерениями уровня глюкозы в крови, а самолечение может привести к улучшению состояния.

Асимптоматическая: выявляется только при исследовании значений глюкозы крови.

Возможная симптоматика: симптомы гипогликемии возникают без измерения уровня глюкозы в крови.

Псевдогипогликемия: уровень глюкозы в крови не является низким (>3,9 ммоль/л), но симптомы гипогликемии развиваются [1,2].

Классификация отделения диабета Китайской медицинской ассоциации

Тяжелая гипогликемия: требуется помощь посторонних, часто с нарушением сознания.

Симптоматическая гипогликемия: уровень глюкозы в крови ≤3,9 ммоль/л с симптомами гипогликемии.

Асимптоматическая гипогликемия: уровень глюкозы в крови ≤3,9 ммоль/л, но без симптомов гипогликемии [3].

Классификация в зависимости от причины гипогликемии

Гипогликемия у здоровых людей возникает реже и почти исключительно после сильных физических нагрузок или при сильном голодании. Кома может возникнуть у пациентов с тяжелыми заболеваниями, такими как комбинированная тяжелая печеночная и почечная недостаточность, злокачественные опухоли [4-5].

Тяжелые гипогликемические симптомы часто возникают у больных сахарным диабетом вследствие неправильного питания, физических нагрузок и корректировки режима приема препаратов, снижающих уровень глюкозы [6].

Этиология

Причины возникновения заболевания

Гипогликемическая кома возникает в результате низкой концентрации глюкозы в крови — <2,8 ммоль/л у недиабетических пациентов и ≤3,9 ммоль/л у пациентов с сахарным диабетом:

Болезнетворные факторы

Опухоль островковых клеток, дефицит глюкагона.

Недостаточная секреция антиинсулиновых гормонов, таких как гормон роста, адренокортикотропный гормон и тироксин, вследствие гипопитуитаризма передней доли гипофиза, гипоадренокортицизма и гипотиреоза.

У пациентов с тяжелыми заболеваниями печени печень не может эффективно регулировать уровень глюкозы в крови из-за недостаточного хранения гликогена в гепатоцитах и низкого гликогенного ксеногенеза.

Мальабсорбция наблюдается после операций на кишечнике, например, гастрэктомии.

Лекарственные факторы

В основном наблюдается у больных сахарным диабетом, использующих пероральные гипогликемические препараты или неадекватно применяющих инсулин.

Некоторые другие препараты также могут вызывать гипогликемию, например, хинолоновые антибиотики (левофлоксацин) и бета-блокаторы (метопролол), которые, по некоторым данным, вызывают гипогликемию после передозировки.

Другие факторы

Недостаточное потребление сахара, например, чрезмерные диеты и голодание.

Чрезмерное потребление сахара в крови, например, при интенсивных физических нагрузках, лихорадке, сильной диарее и т.д.

Вегетативная дисфункция, например, идиопатическая функциональная гипогликемия.

Употребление алкоголя.

Предрасполагающие факторы

Коррекция инсулина у пациентов с сахарным диабетом.

Несвоевременный прием пищи или ее уменьшение.

Повышенная физическая нагрузка.

Употребление алкоголя.

Наличие тяжелых печеночных и почечных патологий.

Патогенез

Гипогликемическая кома обусловлена низким уровнем глюкозы в крови, и механизмы развития гипогликемии включают следующие пути [7-8]:

Неадекватное потребление сахара: снижение уровня глюкозы в крови происходит при недостаточном удовлетворении потребности организма в сахаре вследствие употребления слишком малого количества сахаросодержащей пищи или нарушения ее всасывания в кишечнике.

Повышенное потребление сахара: в таких ситуациях, как интенсивная физическая нагрузка или высокая температура, потребление глюкозы в крови значительно возрастает по сравнению с нормальным уровнем, и если своевременно не восполнять ее запасы, то наступает снижение уровня глюкозы в крови. Неправильное применение гипогликемических препаратов больными сахарным диабетом также может привести к чрезмерному расходу сахара в крови.

Нарушение регуляции уровня глюкозы в крови: в нормальных условиях организм преобразует оставшуюся глюкозу в гликоген для хранения в печени, мышцах и других частях тела, при увеличении потребления гликоген преобразуется в глюкозу для выброса в кровь. При нарушениях синтеза и распада гликогена сахар в крови регулируется неэффективно, и может возникнуть гипогликемия.

Симптомы

Основные симптомы

Гипогликемическая кома проявляется в основном потерей сознания и невозможностью пробуждения, однако часто до комы наблюдаются типичные проявления гипогликемии, которые перерастают в кому, если вовремя не принять меры по ее устранению. К общим проявлениям относятся:

Симпатическое возбуждение

Частое сердцебиение, холодный пот, беспокойство, выраженный голод, бледность [9].

Симптомы со стороны центральной нервной системы

Изменения сознания, такие как сонливость и вялость.

Нарушение когнитивных функций.

Амнезия.

Слабость движений конечностей, невнятная речь.

Эпилептиформные припадки и т.д.

Другие симптомы

Сердечная аритмия.

Ажитация.

Галлюцинации.

Тяжелая гипогликемия может вызвать стенокардию и инфаркт миокарда, которые проявляются болью в груди, сдавливанием грудной клетки и болью в спине [10].

Осложнения

Повреждение головного мозга.

Сильное и длительное снижение уровня глюкозы в крови может привести к изменению психического статуса, когнитивным нарушениям, судорогам или коме из-за недостатка сахара в тканях мозга.

Тяжелая гипогликемия, продолжающаяся более 6 часов, может привести к необратимому повреждению мозга.

Ишемическая болезнь миокарда

Гипогликемия у пожилых людей может спровоцировать развитие стенокардии и инфаркта миокарда.

Церебральная ишемия/инфаркт

Эпизоды гипогликемии у пожилых людей могут приводить к преходящим ишемическим атакам головного мозга и инфаркту мозга.

Обострение ретинопатии

Гипогликемия у больных сахарным диабетом может привести к обострению ретинопатии.

Падения и травмы

Во время приступов гипогликемии пациенты склонны падать и получать травмы при падении, однако такие травмы относятся к легко упускаемым из виду последствиям гипогликемии.

Консультация

Медицинское отделение

Отделение неотложной помощи

При более серьезных состояниях, таких как нарушение сознания, невнятная речь, слабость конечностей, следует немедленно обратиться за медицинской помощью или вызвать скорую помощь по телефону 120, чтобы избежать задержки в лечении.

Эндокринология

Для больных сахарным диабетом с симптомами гипогликемии следует немедленно прекратить прием всех гипогликемических препаратов, принять перорально сахаросодержащие средства и своевременно скорректировать медикаментозное лечение.

Общие вопросы внутренней медицины

Всем, у кого повторяются симптомы гипогликемии, рекомендуется незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Подготовка к оказанию медицинской помощи

Консультация: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы

Советы по проведению консультации

Пациентам с подозрением на гипогликемию следует немедленно дать перорально сахаросодержащие вещества (например, подслащенные напитки, сахарные кубики, печенье и т.д.) и по возможности измерить уровень глюкозы в крови.

Если произошла остановка сердца, необходимо немедленно провести сердечно-легочную реанимацию (СЛР) (если вы не знаете, как проводить СЛР, следует немедленно позвонить по телефону 120 и выполнить процедуру по телефону).

Для пациентов с эпилептиформными припадками необходимо сесть или лечь в устойчивое положение, держать дыхательные пути открытыми и не обездвиживать конечности пациента насильно во избежание травм.

Контрольный список для подготовки к оказанию медицинской помощи

Особое внимание необходимо уделить времени появления симптомов, особенностям их проявления и т.д.

Имеются ли до комы такие симптомы, как голод, сердцебиение, холодный пот, дрожание рук и т.д.?

Было ли нарушение сознания и в какой степени?

Встречались ли подобные симптомы ранее?

Когда начались симптомы и как долго они продолжались?

Имеются ли факторы, усугубляющие или ослабляющие симптомы?

Имеется ли в анамнезе сахарный диабет, инсулинома и т.д.?

Инфаркт головного мозга, кровоизлияние в мозг, опухоль и т.д. в анамнезе?

Какие-либо недавние изменения в схеме приема лекарств?

Применялась ли в последнее время диета?

Занимались ли Вы физическими упражнениями до начала заболевания?

Результаты обследований за последние шесть месяцев и т.д., которые можно принести врачу.

Лабораторные анализы: общий анализ крови, биохимия крови, глюкоза крови (время и значение последнего измерения).

Визуализация: КТ головы или магнитно-резонансная томография, КТ грудной клетки или рентгенография грудной клетки.

Другие исследования: электрокардиограмма, эхокардиограмма и т.д.

Лекарства, использовавшиеся в течение последних трех месяцев, если таковые имеются, принесите коробку или упаковку с собой в кабинет врача

Инсулин: глюкагон, ментолатум, инсулин Дитера и т.д.

Глюкозопонижающие препараты: глибенкламид, глимепирид, метформин, пиоглитазон, селегилин, рилигилин и др.

Психотропные препараты: эзопиклон, пароксетин, оланзапин и др.

Диагностика

Диагноз ставится на основании

История болезни

Анамнез диеты, голодания, интенсивных физических нагрузок.

Сахарный диабет с недавней корректировкой глюкозопонижающих препаратов.

Наличие в анамнезе системных хронических заболеваний.

Клинические проявления

Учащенное сердцебиение.

Потливость.

Тревожность, раздражительность.

Значительный голод.

Забывчивость.

Слабость движений конечностей, невнятная речь.

Нечеткость зрения, шум в ушах.

Раздражительность, судороги.

Различные степени нарушения сознания, такие как сонливость и кома.

Увеличение частоты сердечных сокращений и пульса.

Бледность.

Нарушение движения конечностей, которое может проявляться в виде гемипареза и других признаков, сходных с инфарктом головного мозга.

Лабораторные тесты

Глюкоза крови: падение уровня глюкозы в пальцах и венозной крови ниже 2,8 ммоль/л в большинстве случаев сопровождается тяжелыми симптомами гипогликемии; при уровне ниже 2,2 ммоль/л может развиться церебральная дисфункция. Однако существуют значительные индивидуальные различия [6].

Инсулин, С-пептид, антитела к инсулину и другие тесты: для уточнения этиологии гипогликемии, которые реже измеряются в острой фазе.

Биохимия крови: имеет значение для определения тяжести заболевания, включая функцию печени и почек, электролиты, амилазу, липазу и т.д. Если пациент находится в коме и т.д., то в основном повышены креатинин, печеночные ферменты, билирубин, амилаза и липаза.

Анализ газов артериальной крови: для определения наличия гипоксии, угнетения дыхания.

Анализ крови на токсины/метаболиты мочи: для определения передозировки гипогликемических препаратов.

Визуализация

Эхокардиография: используется для исключения заболеваний сердца и оценки прогноза заболевания; у большинства пациентов нормальные, но в зависимости от тяжести заболевания могут проявляться по-разному.

КТ/магнитно-резонансная томография головы: используется для выявления острых цереброваскулярных заболеваний.

Электрокардиограмма

Используется для выявления сердечно-сосудистых заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Церебральный инфаркт, кровоизлияние в мозг

Сходство: в обоих случаях могут наблюдаться слабость движений конечностей, невнятная речь, различная степень нарушения сознания.

Отличия: до наступления комы при инфаркте мозга и кровоизлиянии в мозг отсутствуют типичные гипогликемические проявления, а после введения сахара симптомы не улучшаются. Дифференцировать можно с помощью КТ головы, магнитно-резонансного исследования.

Диабетический кетоацидоз

Сходство: оба заболевания имеют в анамнезе сахарный диабет, проявляющийся различной степенью нарушения сознания.

Отличия: у пациентов с диабетическим кетоацидозом при выдохе ощущается запах гнилых яблок, в моче положительные кетоновые тела, газовый анализ крови указывает на метаболический ацидоз, глюкоза в крови обычно выше нормы.

Гиперосмолярная диабетическая кома

Сходство: оба случая характеризуются наличием сахарного диабета в анамнезе и различной степенью нарушения сознания.

Отличия: у пациентов с гиперосмолярной диабетической комой отмечается заторможенность, сонливость, постепенное ухудшение состояния до комы, уровень глюкозы в крови обычно выше 33,3 ммоль/л, натрий в крови повышен.

Лечение

Цель лечения: коррекция гипогликемии, снижение смертности.

Принцип лечения: как можно быстрее поднять уровень глюкозы в крови до нормального или чуть более высокого уровня и устранить причины гипогликемии.

Общее лечение

Пациентам с гипогликемической комой необходимо проводить кардиомониторинг и поддерживать эффективное кровообращение.

Обращайте внимание на состояние пациента, частоту сердечных сокращений, дыхание, вдох и выдох и т.д., при необходимости применяйте препараты, повышающие давление.

Поддерживайте дыхательные пути открытыми.

Контролируйте уровень глюкозы в крови.

Медикаментозное лечение

Глюкоза

Быстрое и эффективное средство, часто являющееся препаратом первого выбора.

В клинических условиях для контроля уровня глюкозы в крови чаще всего используют 50%-ную инъекцию декстрозы, которую можно вводить многократно, а затем для поддержания уровня глюкозы в крови внутривенно капельно вводят 10%-ную декстрозу.

Побочные реакции: введение 50% декстрозы может вызвать экстравазацию внутривенной капельницы, флебит и т.д., что приводит к местному покраснению, отеку и боли.

Глюкагон

Может антагонизировать инсулин и повышать уровень глюкозы в крови. Он быстро действует, но время его действия невелико.

Обычно используется подкожное, внутримышечное, внутривенное введение.

Короткое время поддержания, необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, рекомендовать пациенту как можно скорее принять пищу или применить энтеральное питание, чтобы избежать повторного развития гипогликемии.

Глюкокортикоиды

Используются для лечения больных с отеком головного мозга, могут уменьшать отек головного мозга.

Обычно используются такие препараты, как дексаметазон и метилпреднизолон.

Прогноз

Вылечить

В большинстве случаев при своевременной диагностике и лечении прогноз хороший.

Кома, продолжающаяся более 6 часов, может привести к необратимому повреждению мозга или даже к смерти.

Прогностические факторы

На прогноз пациентов с гипогликемической комой могут влиять следующие факторы:

Длительность гипогликемии.

Возраст.

Основное заболевание.

Опасности.

У пациентов с длительной комой может наступить необратимое повреждение мозга и смерть. Даже в случае успешной реанимации могут возникнуть такие последствия [11], как ишемическая гипоксическая энцефалопатия, вторичная эпилепсия, дисфункция органов и т.д.

У новорожденных, у которых гипогликемия не была своевременно устранена, возможно обширное повреждение головного мозга, приводящее к умственной отсталости и т.д. У взрослых пациентов могут наблюдаться такие последствия, как амнезия, когнитивные нарушения, поведенческие аномалии.

Ежедневно

Ежедневное ведение

Больные сахарным диабетом должны соблюдать диету, заниматься физическими упражнениями и вести другой образ жизни под руководством врача.

Регулярно контролировать уровень глюкозы в крови.

Использовать или корректировать глюкозопонижающую программу по назначению врача.

Воздерживаться от употребления алкоголя.

Прием пищи должен осуществляться после инъекции инсулина.

Худеющим следует выбирать физические упражнения для снижения веса, а не чрезмерные диеты.

Мониторинг заболевания

Регулярное наблюдение в эндокринологической клинике.

Следите за психикой пациента, его когнитивными функциями, поведением, памятью и настроением.

Пациенты с сахарным диабетом должны контролировать уровень глюкозы в крови по требованию эндокринолога.

Последующее наблюдение

Последующее наблюдение в больнице по назначению врача.

Могут потребоваться анализы крови на глюкозу, инсулин и С-пептид.

Профилактика

При появлении таких симптомов, как учащенное сердцебиение, потливость и дрожание рук, держите при себе сахар, печенье и т.п. и как можно скорее обратитесь за консультацией к врачу.

Избегайте интенсивных физических нагрузок на голодный желудок.

Пациенты с сахарным диабетом должны подбирать дозировку гипогликемических препаратов строго по назначению врача и не корректировать ее в зависимости от симптомов или уровня глюкозы в крови без разрешения.