Перелом Хоффа — это относительно редкий перелом корональной поверхности мыщелка бедренной кости. Поскольку перелом располагается кзади от мыщелка, в основном затрагивает суставную поверхность и часто возникает в сочетании с другими видами переломов дистального отдела бедренной кости, это затрудняет диагностику и лечение данного типа перелома. С 2000 по 2006 год в нашу больницу поступило 132 пациента с супракондилярно-интеркондилярными переломами дистального отдела бедренной кости, из которых 18 сочетались с переломами Гоффа, 5 лечились неоперативно, а остальные — хирургически, с применением различных оперативных методов. Конкретное лечение представлено следующим образом: Данные и методы I. Общие данные Группа состояла из 18 пациентов, 13 мужчин и 5 женщин, в возрасте 21-54 лет, средний возраст 34 года. Было 5 случаев перелома левой бедренной кости и 13 случаев правой бедренной кости, 6 случаев венечного перелома медиального мыщелка и 12 случаев перелома надмыщелка. Причинами травм были: дорожно-транспортная травма в 8 случаях, падение с высоты в 6 случаях, травма раздавливания в 3 случаях и травма размозжения в 1 случае. В 8 случаях перелом Гоффа был диагностирован только на основании рентгенограмм, в 6 случаях — на основании рентгенограмм в сочетании с КТ, а в остальных 4 случаях перелом был обнаружен интраоперационно. В соответствии с принципом классификации переломов AO, все переломы были типа 33-C3. В 13 случаях применялась эпидуральная анестезия в положении лежа, колено регулярно дезинфицировалось и протиралось полотенцем, так что колено было согнуто примерно на 30°. Сначала вправляли конец перелома Гоффа, и если имелся дефект костной компрессии, то для костной пластики брали аутогенную или искусственную кость, чтобы сделать поверхность сустава ровной. Затем два 6-миллиметровых винта в костной ткани фиксировались перпендикулярно линии перелома от передне-заднего края. В одном случае был сделан заднебоковой разрез, и блок перелома Гоффа был зафиксирован винтами от задней части к передней после исследования заднего коленного нерва и кровеносных сосудов. Безоперационное лечение: Пять случаев лечились неоперативно, все они сочетались с тяжелой черепно-мозговой травмой или другими причинами, не подходящими для операции. В трех случаях после 8 недель вытяжения кости на пораженной конечности была применена внешняя фиксация гипсовой повязкой, а в одном случае — вытяжение большеберцовой кости с внешней фиксацией шиной. У всех пациентов, которым проводилось вытяжение, пациентам рекомендовали как можно раньше после уменьшения боли и отека начать двигать коленным суставом в постели, внешняя фиксация в гипсовой повязке была применена через 8 недель, а примерно через 10-14 недель пациенты начали двигаться в постели с помощью абдуктора. В другом случае пациент был помещен в больницу для прямой внешней фиксации в гипсе после манипуляций с переломом. Для неоперабельных пациентов срок постельного режима должен быть как можно дольше, обычно 2,5-3 месяца. III. Послеоперационное лечение Хирургическим больным с прочно фиксированными концами перелома можно проводить совместные мероприятия на КПМ для уменьшения возникновения послеоперационных осложнений и назначать симптоматические, противовоспалительные и гемостатические препараты. Для пациентов, не получавших оперативного лечения, занятия в коленном суставе следует проводить как можно раньше, пока проводится вытяжение или внешняя фиксация. Перед тем как встать с постели, коленный сустав можно двигать в постели, а при вставании с постели пациент должен сначала взять в руки костыли, чтобы заставить пораженную конечность выполнять функциональные упражнения без отягощения. Результаты Все 18 пациентов наблюдались в течение 8-16 месяцев, в среднем 13 месяцев. У всех пациентов кость зажила через 12 недель после рентгенографии, за исключением одного случая замедленного заживления. Трое из хирургических пациентов страдали от боли в суставе без признаков травматического артрита, в то время как четверо из нехирургических пациентов страдали от таких осложнений, как боль, заживление деформации и травматический артрит, соответственно, а у одного из них было сочетание внутреннего деранжа коленного сустава. Применяя систему оценки послеоперационного функционального восстановления перелома Хоффа (1978), разработанную Letenneur et al. для оценки: отлично — 12 случаев, приемлемо — 3 случая, плохо — 3 случая, отличные показатели после хирургического и нехирургического лечения составили 84, 6% и 20%, соответственно, и была значительная разница между отличными показателями хирургического и нехирургического лечения. Это указывает на то, что лечение данного типа перелома лучше поддается хирургическому, чем нехирургическому лечению. Обсуждение В 1904 году Хоффа впервые описал изолированный корональный перелом заднего мыщелка бедренной кости, позже названный переломом Хоффа. Простые венечные переломы мыщелков бедренной кости встречаются нечасто, но часто сочетаются с надкондилярными и межкондилярными переломами бедренной кости и переломами большеберцового плато. Согласно принципу классификации переломов AO, супракондилярно-интеркондилярный перелом мыщелка бедренной кости с комбинированным переломом корональной поверхности относится к типу 33-C3, что является более серьезным переломом. Из-за сложности и скрытости этого типа перелома, он затрудняет диагностику и лечение. Поэтому очень важны правильная диагностика и разумное лечение. 1. Механизм травмы Исследования показали, что венечные переломы бедренной кости часто происходят в сочетании с высокоэнергетическими переломами дистального отдела бедренной кости супракондилярно-интеркондилярно, причем чаще эпикондилярно, чем медиально кондилярно. Таким образом, механизм травмы схож с механизмом простых супракондилярно-интеркондилярных переломов бедренной кости. Насилие, вызывающее перелом, бывает прямым и непрямым. Переломы, вызванные дорожно-транспортными происшествиями, в основном относятся к прямому насилию. До автомобильной аварии пациент в основном находился в сидячем положении со сгибанием колена более чем на 90 градусов и часто с вальгусом сустава. В это время надмыщелок бедра находился в наиболее переднем положении, и при ударе спереди сначала возникал супракондилярно-интеркондилярный перелом бедра из-за внешней силы и наличия надколенника, и в то же время задний корональный перелом мыщелка бедра был вызван ударом тибиального плато о заднюю часть мыщелка бедра. В отличие от этого, травмы, вызванные падением с высоты, часто возникают в результате непрямого насилия. Когда сообщающееся насилие между большеберцовой костью и бедром, вызванное падением, сопровождается разгибанием колена, нагрузка на надмыщелок бедра более концентрирована, чем на медиальный мыщелок, из-за физиологического вальгуса колена, а структура надмыщелка анатомически слабее, чем медиального мыщелка. После падения коленный сустав переходит из положения разгибания в положение максимального сгибания, чтобы поглотить часть кинетической энергии, и в это время задний мыщелок бедра испытывает наибольшее напряжение, поэтому легко может произойти перелом корональной поверхности надмыщелка. Диагностика простого супракондилярно-интеркондилярного перелома бедренной кости относительно проста, и большинство из них можно диагностировать только по рентгеновским снимкам, но при переломах дистального отдела бедренной кости в сочетании с переломом Гоффа иногда трудно обнаружить даже интраоперационно, поскольку корональный перелом скрыт. В настоящее время в Китае имеется мало сообщений о переломах Гоффа, и количество зарегистрированных случаев невелико. Shi Weidong сообщил о 13 случаях за 10 лет, а Yang Tao и др. сообщили о 8 случаях за 3 года. Несмотря на небольшое количество сообщений, реальная ситуация несколько выше, чем сообщалось. За рубежом было проведено исследование 202 случаев супракондилярно-интеркондилярных переломов бедренной кости, которое показало, что 38% супракондилярно-интеркондилярных переломов бедренной кости сочетались с переломами корональной поверхности. Возможные причины малого количества сообщений заключаются в том, что некоторые оккультные переломы и сложные переломы не выявляются на простых рентгенограммах, а также в том, что предоперационные врачи редко используют другие вспомогательные исследования. Среди 18 пациентов нашей группы в 6 случаях диагноз был поставлен после рентгенографии в сочетании с КТ. Еще в 4 случаях переломы Гоффа не были обнаружены на предоперационных рентгенограммах и были выявлены только во время интраоперационной фиксации межкондилярного перелома бедренной кости. КТ может диагностировать эти переломы с большей уверенностью и снизить частоту пропущенных переломов. nork и др. применили КТ к 102 пациентам с супракондилярно-интеркондилярными переломами бедренной кости, и 47% были диагностированы как корональные переломы, по сравнению с 29% в других 100 случаях без КТ. Чтобы уменьшить недодиагностику переломов Хоффа, было предложено рутинное использование КТ у пациентов с переломами мыщелков бедренной кости. Однако иногда бывает трудно провести КТ-исследование всем экстренным пациентам, поскольку большинство пациентов поступают в больницу с сочетанными травмами и после выполнения рентгенографии спешат справиться с угрожающими жизни состояниями. По этой причине у пациентов с тяжелыми надкондилярно-межкондилярными переломами дистального отдела бедренной кости, во-первых, следует быть начеку, а КТ-исследование проводить после стабилизации общего состояния, если на момент поступления травма слишком тяжелая для КТ-исследования. Во-вторых, пациенты, у которых невозможно поставить диагноз по обычным обычным снимкам, но есть большие подозрения, также должны пройти КТ-исследование, чтобы компенсировать отсутствие рентгенограмм. Лечение перелома отличается от лечения простого супракондилярно-интеркондилярного перелома дистального отдела бедренной кости. В случаях с комбинированным переломом Гоффа перелом часто затрагивает суставную поверхность и в основном является внутрисуставным коммитированным переломом, что требует высокого уровня лечения перелома и в настоящее время выступает за хирургическое вмешательство. В нашей группе из 18 пациентов 13 случаев были пролечены хирургически и 5 случаев — нехирургически. В первом случае послеоперационный прогноз был отличным — 84,6%, что значительно выше, чем во втором (20%). Обычными хирургическими разрезами являются переднелатеральный и медиальный разрезы колена, а задний разрез колена может быть использован, если есть подозрение на сочетание повреждения сосудов или нервов задней части колена, которое необходимо исследовать. При хирургической внутренней фиксации этих переломов важно сначала зафиксировать перелом Хоффа. Если сначала фиксируются другие блоки перелома, то репозиция и фиксация венечного перелома будет затруднена. Временная фиксация блока венечного перелома двумя пропильными штифтами перед фиксацией винтами предотвратит ротацию или смещение фрагмента перелома при вкручивании винтов. Затем блок перелома фиксируется к медиальному и латеральному мыщелкам двумя винтами, которые должны быть ориентированы либо передне-задне, либо латерально-медиально. В нашей группе прооперированных пациентов в двух случаях корональные переломы были зафиксированы рассасывающимися винтами, а супракондилярно-интеркондилярные переломы были зафиксированы замковыми интрамедуллярными гвоздями с хорошим послеоперационным наблюдением, преимуществом которого было то, что винты, фиксирующие перелом Хоффа, не нужно было удалять, что позволило избежать вторичной открытой операции. В нашей группе также был один пациент, у которого после фиксации перелома Хоффа возникли трудности с установкой L-пластины из-за непроходимости сагиттальных винтов, которую позже заменили на кондилярную пластину. Поэтому при выполнении блоковой фиксации коронального перелома следует интраоперационно подумать о сложности следующего этапа фиксации межкондилярного перелома с помощью L-пластин. Поскольку кондилярные пластины могут ввинчиваться в винты в отломках в разных направлениях, было предложено предпочесть кондилярные пластины для фиксации этих переломов. Плохое выравнивание концов перелома и плохое восстановление функции сустава при неоперативном лечении может привести к повторному смещению даже при несмещенных переломах Гоффа в ходе неоперативного лечения. В четырех из пяти случаев в нашей группе после неоперативного лечения развились такие осложнения, как боль, малунион, инверсия колена и травматический артрит, соответственно. Один из пациентов с внешней фиксацией в течение полумесяца не хотел вставать с постели, что привело к полному отказу внешней фиксации. 4. Осложнения Колено является самым крупным и сложным суставом в человеческом теле. Переломы корональной поверхности мыщелка бедренной кости часто являются внутрисуставными переломами, часто сочетаются с повреждениями мениска, крестообразной связки, большеберцового плато и т.д., в блок перелома входят другие ткани, а вокруг перелома проходят важные сосудистые нервы, поэтому требования к репозиции и фиксации высоки, и при неправильном подходе это не только повлияет на заживление перелома, но и вызовет множество осложнений. Основными осложнениями являются деформированное заживление, тугоподвижность сустава, травматический артрит и боль. В нашей группе пациентов в семи случаях наблюдались различные осложнения, в основном травматический артрит и боль. Moore et al. пришли к выводу, что неправильная внутренняя фиксация и технические ошибки являются основными причинами послеоперационных осложнений при данном типе перелома. Хорошее функциональное восстановление колена зависит от интраоперационной анатомической репозиции, насколько это возможно, прочной внутренней фиксации и ранних и своевременных функциональных упражнений, и для большинства пациентов травматический артрит и послеоперационная боль становятся неизбежными. По этой причине возникновение осложнений, вызванных неправильным лечением, должно быть сведено к минимуму. Например, мягкие ткани, прикрепленные к блоку перелома, являются источником его кровоснабжения и должны быть защищены интраоперационно для предотвращения некроза блока перелома;
небольшие блоки перелома, которые часто прикрепляются к части сустава, не должны легко удаляться, чтобы избежать боли в суставе в будущем; переломы с компрессией суставной поверхности должны выполняться с одномоментной костной пластикой, чтобы уменьшить чрезмерные осложнения из-за неровной суставной поверхности; преждевременное удержание веса на пораженной конечности может вызвать повторное смещение перелома, поэтому, прежде чем встать с постели, пациент должен сначала выполнить функциональные упражнения коленного сустава в постели, а при вставании с постели пораженная конечность должна быть защищена. В заключение следует отметить, что, хотя эти переломы встречаются часто, существует не так много сообщений о диагностике и лечении этих переломов, и в процессе лечения остается много проблем.