микоз легких



Обзор

Определение.

Поражение легких, вызванное различными видами грибковых инфекций, наиболее часто встречающееся глубокое грибковое заболевание.

Клинические проявления неспецифичны, преобладают респираторные симптомы.

Классификация

Существует множество способов классификации заболевания, например, по видам грибов и основным условиям нарушения иммунитета. Клинически распространенными являются легочный кандидоз, легочный аспергиллез, легочный криптококкоз и пневмоцистная пневмония.

По видам грибов

Включая легочный кандидоз и некандидозные заболевания (например, легочный криптококкоз и др.).

Включая легочный аспергиллез и неаспергиллез (например, легочный трихотекоз, легочный пенициллиноз Мальнифилда и т.д.).

Включая легочный кокцидиоидомикоз, легочный паракокцидиоидомикоз и др.

В том числе легочный споротрихоз, легочный актиномикоз и др.

По основным условиям нарушения иммунной функции

например, легочный гистоплазмоз, легочная дрожжевая болезнь, легочный кокцидиоидомикоз, легочный паракокцидиоидомикоз, легочный криптококкоз, легочная споротрихозная пневмония и др.

например, легочный аспергиллез, легочный трихотекоз, легочный кандидоз, легочное псевдомикозоподобное грибковое заболевание.

Заболеваемость

Не существует определенной зависимости заболеваемости кандидозом легких от пола, сезона и места проживания; за последние 20 лет уровень заболеваемости значительно вырос, увеличилось производство лекарственно-устойчивых штаммов.

Легочный аспергиллез не имеет специфической распространенности, распространен по всему миру, уровень заболеваемости в последние годы увеличился. На долю ABPA приходится около 1,0%~3,5% случаев бронхиальной астмы.

Криптококкоз легких распространен по всему миру, имеет высокую степень диссеминации, наиболее часто встречается у молодых людей, не имеет четких профессиональных и расовых различий, частота заболеваемости не превышает 15%.

Pneumocystis carinii pneumonia не имеет выраженных сезонных и половых различий и распространена по всему миру. Уровень заболеваемости может достигать 70%~80% в популяции больных СПИДом; в последние годы значительно увеличился уровень заболеваемости среди лиц, не инфицированных ВИЧ. Заболеваемость Pneumocystis carinii pneumonia может достигать 70%~80% в популяции больных СПИДом; в последние годы значительно увеличилась и заболеваемость не ВИЧ-инфицированных пациентов.

Причины

Причины

В настоящее время считается, что микоз легких вызывается различными грибковыми инфекциями в легких.

Грибки, прикрепленные к поверхности почвы, окружающей среды, птичьего помета, продуктов питания и т.д., размножаются и производят споры, которые могут попасть в легкие при дыхании и вызвать заболевание.

Грибки, поселившиеся не в легких, а в других частях тела, циркулируют через легкие в крови или лимфе и вызывают заболевание.

Грибки, колонизирующие легкие, могут размножаться и вызывать заболевание при снижении иммунитета организма под воздействием различных факторов.

Факторы риска

Длительное применение лекарственных препаратов

Широкое применение таких лекарственных средств, как глюкокортикоиды, антибиотики (широкого спектра действия) и иммунодепрессанты, влияет на иммунитет организма или подавляет его, что дает грибкам возможность развиваться.

Трансплантация органов

После трансплантации органов организм испытывает реакцию отторжения и применение большого количества иммуносупрессивных препаратов, что вдвойне нарушает нормальную иммунную функцию и дает грибам шанс размножаться и вызывать заболевания.

Иммунодефицит

Прямое разрушение функции иммунной системы, например СПИД, дает грибку возможность размножаться и вызывать заболевания.

Например, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез, бронхоэктазы и другие хронические структурные заболевания легких приводят к нарушению нормальной физиологической функции легких, снижению иммунитета, и грибки получают возможность размножаться.

В таких случаях, как неконтролируемый или плохо контролируемый сахарный диабет, злокачественные опухоли, длительная госпитализация (особенно в отделение интенсивной терапии), обширные ожоги и т.д., длительное хроническое употребление пищи приводит к нарушению обмена веществ, снижению иммунитета или тяжелым инфекциям и т.д., легочные грибки способны размножаться в больших количествах и вызывать заболевания.

Патогенез

Патогенез заболевания изучен недостаточно хорошо. В настоящее время считается, что его патогенез связан с факторами хозяина, факторами возбудителя и другими факторами.

Факторы хозяина

На начальной стадии грибковой колонизации легких защитная система хозяина находится в нормальном состоянии и способна фагоцитировать и уничтожить патогенные бактерии. При снижении и потере иммунной защиты хозяина патогенные бактерии не могут быть своевременно уничтожены и вызывают заболевание.

Патогенные факторы

После того как патогенные бактерии колонизируют легкие, они вырабатывают факторы вирулентности, которые подавляют иммунную защиту организма и ослабляют Т-клеточный иммунный ответ, что приводит к началу заболевания.

Симптомы

Основные симптомы

Клинические проявления неспецифичны, чаще всего заболевание проявляется необъяснимой стойкой лихорадкой и респираторными симптомами.

Легочный кандидоз

Пароксизмальный раздражающий кашель, белая пенистая мокрота или клейкая слизистая мокрота в виде «тянущегося шелка», с кровью или без нее, хрипы, одышка, особенно ночью, что более серьезно, и может сопровождаться утомляемостью, ночной потливостью, чаще всего без лихорадки.

Проявляется ознобом, высокой температурой, кашлем с белой пенистой мокротой, дрожжевым запахом, мокрота или желеобразная, иногда кровохарканье, клиническое сходство с острой бактериальной пневмонией.

Аспергиллез легких

Симптомы включают сухой кашель, боль в груди, кровохарканье у некоторых пациентов, одышку, диспноэ или даже дыхательную недостаточность при обширном поражении.

Общими симптомами являются частый кашель, боль в груди, лихорадка и кровохарканье.

Основным проявлением являются длительные респираторные симптомы, такие как кашель и откашливание мокроты.

Может наблюдаться раздражающий кашель, часто повторяющееся кровохарканье и даже угрожающее жизни кровохарканье.

Приступы астмы, как ее яркие клинические проявления, трудно поддаются действию общих спазмолитических и противоастматических препаратов. Также наблюдаются озноб, лихорадка, утомляемость, раздражающий кашель, кашлевая коричневато-желтая гнойная мокрота и т.д., иногда с кровью.

Легочный криптококкоз

Начало заболевания коварное, могут быть лихорадка, кашель, откашливание небольшого количества белой мокроты или с одышкой, боль в груди, кровянистая мокрота, потеря веса, ночная потливость и т.д., либо симптомы отсутствуют.

Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii pneumonia, PCP)

PCP встречается в основном у недоношенных и истощенных детей, преимущественно в возрасте от 2 до 6 месяцев, с коварным началом и медленным прогрессированием.

Вначале у большинства из них наблюдаются отказ от сна, потеря аппетита, диарея, лихорадка низкой степени тяжести, снижение массы тела, постепенно появляются сухой кашель, одышка, прогрессирующее усугубление, возникновение одышки, фонации носа и цианоза.

Начальными проявлениями являются отсутствие аппетита и потеря веса. Затем следуют сухой кашель, лихорадка, цианоз и одышка, быстро наступает угрожающая жизни дыхательная недостаточность.

Консультация

Медицинский факультет

Респираторная медицина

При появлении таких симптомов, как кашель, отхождение мокроты и кровохарканье, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Отделение неотложной помощи

При появлении кровохарканья, нарушения дыхания или даже шока рекомендуется немедленно позвонить по телефону 120 или в ближайшее отделение неотложной помощи.

Подготовка

Консультации: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы

Советы по обращению за медицинской помощью

Если у вас есть мокрота, ее можно сохранить или сфотографировать и принести с собой в кабинет врача.

При наличии лихорадки рекомендуется фиксировать изменение температуры тела и стараться самостоятельно не использовать жаропонижающие препараты, чтобы не повлиять на оценку состояния.

Контрольный список подготовки к консультации врача

Особое внимание следует уделить времени появления симптомов, особым проявлениям и т.д.

Имеются ли такие симптомы, как кашель, мокрота, кровохарканье, боль в груди, диспноэ, заложенность в груди, одышка?

Является ли кашель сухим, раздражающим или постоянным?

Имеются ли такие симптомы, как лихорадка, озноб, ночная потливость и т.д.?

(Младенцы и дети младшего возраста) Имеются ли признаки потери веса, отсутствие аппетита или отказ от сна?

Как давно наблюдаются эти симптомы?

Имеются ли какие-либо облегчающие или усугубляющие факторы?

Имеются ли в анамнезе хронические заболевания, такие как СПИД, диабет и т.д.?

Какие-либо хронические заболевания легких (например, ХОБЛ, туберкулез и т.д.)?

Имеется ли в анамнезе трансплантация органов?

Длительное или интенсивное применение лекарственных препаратов, таких как глюкокортикоиды, антибиотики, иммунодепрессанты и т.д.?

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимия крови.

Патологическое исследование: G-тест (сывороточный β-1,3-D-глюкан-тест), GM-тест (галактоманнан-тест), микроскопическое исследование выделений или результаты посева, тест на Т-лимфоциты.

Визуализационные исследования: рентгенография грудной клетки, компьютерная томография.

Функциональные тесты легких.

Прием лекарственных препаратов в течение последних 3 месяцев, если таковые имеются, принесите коробку или упаковку на прием к врачу

Противогрибковые препараты: флуконазол, каспофунгин, амфотерицин В и т.д.

Иммунодепрессанты: циклоспорин, третиноин и др.

Глюкокортикоиды: преднизон, дексаметазон и др.

Диагностика

Диагностическая основа

Клинические проявления микоза легких не являются специфичными, поэтому при постановке диагноза необходимо учитывать факторы хозяина, клинические особенности, результаты микробиологического исследования и гистопатологические данные.

История болезни

Как правило, он не является основанием для постановки диагноза, однако следует расспросить подробный анамнез и выяснить контакт с сырой домашней птицей и лесом.

В анамнезе могут быть хронические заболевания легких, иммунодефицитные заболевания.

В анамнезе может быть прием иммунодепрессивных препаратов, таких как иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, антибиотики широкого спектра действия.

В анамнезе может быть контакт с птичьим пометом, что чаще всего наблюдается при легочном криптококкозе.

Клинические проявления

Как уже отмечалось, большинство легочных микозов не имеют специфических клинических проявлений.

Наличие более тяжелых клинических симптомов и относительно слабых соответствующих признаков должно насторожить в отношении возможности грибковой инфекции.

Возможность грибковой инфекции следует также рассматривать при наличии астмы, которая плохо поддается лечению спазмолитическими и астматическими препаратами или даже неэффективна.

Лабораторные исследования

Микроскопическое исследование и культивирование респираторного секрета

Определение антигенов в респираторном секрете

G-тест (тест на антиген 1, 3-β-D-глюкана)

GM-тест (тест на галактоманнан)

Латексный агглютинационный тест

Гематология

Т-лимфоцитарный тест

Определяет тип возбудителя и является золотым стандартом при микозах легких.

Визуализация

Позволяет выявить утолщение или потерю легочной ткани, наличие узелков или полостей, а также локализацию поражения.

Рентгенограмма обычно не характерна, может быть лобарная пневмония, бронхопневмония, тень узелка, тень полости, тень массы и другие проявления.

Рентгенография может быть дополнена для понимания легочной ткани, кровеносных сосудов, морфологии, расположения и т.д.

Может быть более интуитивным, ясным понимание морфологии трахеи, стенок бронхов, кровоснабжения и т.д., при некоторых заболеваниях играет роль в подтверждении диагноза.

При бронхоскопии можно также взять ткань легкого для патологического исследования тканей.

Функция легких

Можно определить общий объем легких, диффузионную функцию и приливной объем.

Снижение приливного объема, диффузионного объема и общего объема легких может наблюдаться при PCP.

Диагностические критерии

Диагностические критерии легочного кандидоза

Микроскопическое исследование: компетентный образец мокроты или бронхиального секрета; 2 четких дрожжевых псевдогифы или гифы положительны.

Культура грибков: рост Candida в 2 случаях и одного вида.

G-тест: 2 последовательных положительных результата.

Гистопатология: явная инфекция Candida является основанием для постановки диагноза.

Диагностические критерии аспергиллеза легких

Микроскопическое исследование: ткань легких, образцы дыхательных путей; наличие нитей плесени с резким разветвлением без пигментации, диаметром около 2~4 мкм.

Культура грибов: рост Aspergillus spp.

ГМ-тест: 2 раза: последовательно положительный.

Гистопатология: основание для постановки диагноза; явная аспергиллезная инфекция.

ПЦР: предполагает наличие ДНК Aspergillus.

Визуализируемые проявления: легкие, головной мозг, синусы; характерные проявления;

Хозяин: лица с иммуносупрессией, например, при использовании иммуносупрессивных препаратов, ВИЧ-инфекции, трансплантации органов.

Диагностические критерии легочного криптококкоза

Микроскопическое исследование: окрашивание спинномозговой жидкости; видимое внешнее кольцо полупрозрачных, круглых, толстостенных организмов; основа для подтверждения диагноза.

Культура грибов: рост криптококков; помогает подтвердить диагноз.

Гистопатология: основа для постановки диагноза; окончательное подтверждение криптококковой инфекции. Круглые заднестенные тела, просвечивающие во внешнем кольце после окрашивания, свидетельствуют о новом виде криптококка.

Тест латексной агглютинации: дефинитивный криптококковый антиген, позволяющий предположить наличие криптококковой инфекции.

Диагностические критерии пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii pneumonia

Общий анализ крови: лейкоциты около (15~20)x109/л, эозинофилы повышены, лимфоциты снижены в абсолютном значении.

Биохимия крови: лактатдегидрогеназа повышена.

Измерение легочной функции: снижены общий объем легких, приливной объем, диффузионный объем.

Анализ газов крови: респираторный алкалоз, гипоксемия (парциальное давление кислорода <60 мм рт.ст.).

Визуализация: солидные, бабочкообразные тени и признаки бронхиальной заложенности в билатеральных гиларах.

Гистопатология: подтверждение диагноза; окончательно — спорадическая инфекция.

Дифференциальный диагноз

Злокачественная опухоль легких

Сходство: в обоих случаях имеется кашель, кашлевая мокрота или тень массы и другие проявления.

Различия: злокачественная опухоль легкого имеет застойный характер прогрессирования, чаще всего с кровью в мокроте или кровохарканьем, потерей веса. Грибковое заболевание легких не сопровождается кашлем с кровью, потерей веса и другими проявлениями. Патологическая биопсия ткани может подтвердить диагноз.

Туберкулез

Сходства: в обоих случаях присутствует кашель и мокрота.

Различия: туберкулез сопровождается лихорадкой низкой степени тяжести и кровохарканьем. Микозы легких в большинстве случаев протекают без кровохарканья и лихорадки. Патологическая биопсия тканей может подтвердить диагноз.

Пневмония, вызванная другими возбудителями

Сходство: оба заболевания имеют такие клинические проявления, как кашель и мокрота.

Отличия: грибковое заболевание легких неэффективно в отношении общей антибиотикотерапии и может даже усугубляться. Дифференцировать их можно с помощью патологической биопсии ткани.

Лечение

Цель лечения: улучшение вентиляционной функции легких, ликвидация грибковой инфекции, улучшение качества жизни и продление выживаемости.

Принцип лечения: в соответствии с результатами анализа на патогенные бактерии, точное проведение индивидуализированного лечения, включающего общее лечение и патогенетическое лечение, часто на основе противогрибковых препаратов, но также могут быть выбраны другие препараты или хирургическое вмешательство.

Общее лечение

Устранить причинные факторы.

Усилить питание и отдых.

Усилить поддерживающую терапию, скорректировать электролитный баланс.

Лечение возбудителя

Легочный кандидоз

Выбор препаратов в соответствии с результатами теста на лекарственную чувствительность патогенных бактерий.

Показания: устранение возбудителя, но при тяжелом течении заболевания.

Противопоказания: аллергия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

Побочные реакции: желудочно-кишечные реакции, головокружение, головная боль, сыпь, озноб, лихорадка, электролитные нарушения, поражение печени и почек, тромбофлебит.

Часто используемые препараты:

Аспергиллез легких

Предпочтительными противогрибковыми препаратами могут быть IPA, ITBA, CNPA.

При АБПА предпочтительнее гормоны, также могут использоваться противогрибковые препараты или спазмолитики.

Предпочтение отдается монопрепаратам.

Комбинация двух препаратов может быть использована при неэффективности монотерапии, множественных инфекциях, лекарственной устойчивости и непереносимости.

Противопоказания: аллергия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

Побочные реакции: озноб, лихорадка, боль в спине, паника, нарушение функции печени и почек.

Применяется повсеместно:

Противопоказания: тяжелые системные инфекции, печеночная и почечная недостаточность.

Побочные реакции: иммуносупрессия, индуцированная инфекция, электролитные нарушения, рецидив после отмены препарата.

Часто используемые препараты: кортизон, преднизон, преднизолон, дексаметазон и др.

такие как спазмолитические бета2-агонисты (тербуталин, сальметерол и др.), ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид и др.).

Легочный криптококкоз

Бессимптомные и иммунокомпетентные лица могут находиться под наблюдением или принимать флуконазол перорально.

Противогрибковая терапия необходима лицам с комбинированной иммуносупрессией.

В тяжелых случаях или при сочетании с криптококковым менингитом рекомендуется комбинация двух противогрибковых препаратов.

При обширных лобарных солидных или массивных поражениях рекомендуется хирургическая резекция с последующей противогрибковой терапией.

Пероральный прием флуконазола рекомендуется в послеоперационном периоде для тех, кому была выполнена хирургическая резекция образования без предоперационной химиотерапии.

Пациентам со СПИДом необходимо как можно раньше назначить ВААРТ (высокоактивную комбинированную антиретровирусную терапию, также известную как коктейль-терапия) в течение 2 недель после начала противогрибковой терапии.

Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая печеночная или почечная недостаточность.

Побочные реакции: желудочно-кишечные реакции, головокружение, головная боль, сыпь, озноб, лихорадка, электролитные нарушения, поражение печени и почек, тромбофлебит.

Часто используемые препараты:

Pneumocystis pneumonia

Целенаправленное лечение носит патогенетический характер.

Необходимо также проводить симптоматическое лечение и лечение основного заболевания.

Профилактическая химиотерапия целесообразна в группах высокого риска.

Противопоказания: аллергия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

Побочные реакции: аллергия, лейкопения и гематопения, мегалобластическая анемия, дефицит фолиевой кислоты.

Часто используемые препараты: сульфаметоксазол, ампициллин, примакин, клиндамицин, метотрексат, атовакуон.

Противопоказания: аллергия, тяжелая печеночная и почечная недостаточность.

Побочные реакции: желудочно-кишечные реакции, головокружение, аллергия.

Часто используемые препараты: каспофунгин.

Противопоказания: тяжелые системные инфекции, печеночная и почечная недостаточность.

Побочные реакции: иммуносупрессия, индуцированная инфекция, электролитные нарушения, рецидив после отмены препарата.

Часто используемые препараты: кортизон, преднизон, преднизолон, дексаметазон и др.

Хирургическое лечение

Показания

Поражение ограничено и медикаментозное лечение неэффективно в течение 3-6 месяцев.

При прогрессировании заболевания с образованием полостей или абсцессов легких.

Формирование абсцесса грудной стенки, свища, пиоторакса.

Лица, у которых поражение легких находится вблизи крупных кровеносных сосудов.

Повторное кровохарканье, сопутствующая дилатация бронхов и плохой эффект от медикаментозного лечения.

Противопоказания

Тяжелые нарушения сердечно-легочной функции, печеночная и почечная недостаточность, бронхиальная астма, легочные пороки сердца и т.д., не переносящие операцию.

Хирургическая процедура

Тотальная резекция легкого на стороне поражения.

Сегментарная или лобарная резекция пораженной стороны легкого.

Клиновидная резекция пораженного легкого.

Дренирование или расширенная резекция: при поражении грудной стенки.

Расширяющая резекция: при образовании свища грудной стенки.

Хирургические меры предосторожности

Предоперационное и послеоперационное стандартное применение противогрибковых препаратов, антибиотиков и другой предварительной терапии.

При хирургической резекции легочного криптококкового инфицированного образования без предоперационной химиотерапии рекомендуется пероральный прием флуконазола в послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения

Абсцесс грудной клетки, рецидив, инфекция, бронхоплевральный свищ.

Прогноз

Излечение

Прогноз сильно варьирует от заболевания к заболеванию.

Выживаемость в течение 1 года при нелеченом хроническом некротизирующем аспергиллезе легких составляет 50%.

Нелеченая эпидемическая пневмония Pneumocystis carinii может привести к смерти от дыхательной недостаточности примерно через 3-8 недель, а летальность составляет от 20% до 50%.

При нелеченой диссеминированной пневмонии летальность составляет около 70-100%.

Заболеваемость и смертность выше у тех, у кого развиваются послеоперационные осложнения инвазивных легочных грибковых инфекций.

Большинство легочных грибковых инфекций имеют хороший прогноз при своевременной, агрессивной и эффективной лекарственной терапии.

У больных с тяжелыми основными заболеваниями, такими как сахарный диабет и злокачественные новообразования, прогноз часто бывает неблагоприятным.

Опасности

Неадекватное лечение может привести к многочисленным осложнениям, таким как кровохарканье, бронхоэктазы, фиброз легких, которые прогрессируют до необратимых патологических изменений.

Несвоевременное лечение, сопутствующие заболевания или более серьезные осложнения могут серьезно повлиять на повседневную жизнь, работу и даже на жизнь и здоровье.

Daily

Ежедневный менеджмент

Соблюдение диеты

Употребляйте сбалансированную диету с большим количеством фруктов и овощей, продуктов с высоким содержанием белка (например, молочных продуктов, яиц, соевых продуктов).

Обеспечьте достаточное потребление калорий.

Управление жизнью

Отказаться от курения и употребления алкоголя.

Регулярно работать и отдыхать, избегать переутомления.

Психологическая поддержка

Правильно настройтесь на лечение, сохраняйте позитивное и стойкое отношение к нему.

Доверяйте негативным эмоциям.

Мониторинг заболевания

В период употребления наркотиков необходимо проводить регулярный мониторинг, включающий анализ крови, мочи, функции печени и почек, электрокардиограмму.

Заболевшие должны регулярно проходить обследование, в том числе визуализацию грудной клетки, исследование функции легких, анализ крови и т.д.

Профилактика

Активно лечить основное заболевание.

Разумное применение антибактериальных препаратов, строгий контроль дозы и курса лечения.

Строгий контроль дозы и курса гормональных препаратов.

Свести к минимуму или исключить медицинские факторы, приводящие к развитию грибковых инфекций, например, своевременное удаление глубоких венозных интубированных трубок.

Пациентам с ослабленным иммунитетом необходимо усилить поддерживающую терапию.