Частота повторных выкидышей растет, а причины их возникновения сложны и многогранны. Я бы хотела обсудить роль эстрогена на ранних сроках беременности в контексте подхода к построению материнско-плодового цикла.
Успешная беременность — это процесс построения материнско-плодового кровообращения, и успех или неудача процесса построения и то, как он осуществляется, влияет на успех или неудачу беременности и возникновение сопутствующих осложнений.
Во время построения материнско-плодового кровообращения происходит перестройка плацентарной сосудистой сети, ремоделирование мекония, формирование плаценты, а также предлагается архитектура кровообращения для поддержания и роста эмбриона.
Сосудистая сеть матери и плода человека имеет продольное переплетение, а среди млекопитающих крысиная плацента похожа на человеческую тем, что имеет самую большую площадь обмена кровоснабжения, при этом плацентарный интерфейс, состоящий из трофобластов и сосудистого эндотелия, образует барьер, а обменные поверхности вертикально переплетаются.
Плацентарный трофобласт происходит из экстраэмбриональной мезодермы, а процесс инвазии трофобласта — это процесс построения материнско-плодового кровообращения, а также процесс гестации и имплантации.
Непрерывная инвазия клеток трофобласта и упорядоченный апоптоз метафазных клеток являются основой для развития механизма иммунной толерантности при беременности. Инвазия трофобласта проходит успешно только в том случае, если мать не отторгает трофобласт, если она не атакует его и если на границе матери и плода не образуется тромб.
Соотношение различных цитокинов, факторов воспаления, иммунных факторов, вазоактивных веществ, рецепторов эндокринных гормонов, эпителиальных и мезенхимальных клеток и фибробластов в эндометрии влияет на инвазию трофобласта.
Жизнеспособность инвазии трофобласта сильно зависит от качества эмбриона, и трофобласты с нормальными эмбриональными хромосомами высоко жизнеспособны, они получают питание материнским меконием во время инвазии и продолжают успешно инвазировать.
ХГЧ вырабатывается клетками трофобласта, т.е. происходит из внеэмбриональной мезодермы, которую также принято называть третьей стороной, т.е. не материнской и не эмбриональной. Однако ХГЧ вырабатывается постоянно, что отражает жизнеспособность трофобласта и жизнеспособность эмбриона. Он тесно связан с нормальными эмбриональными хромосомами. У хромосомно аномальных эмбрионов трудно заметить градиентное увеличение жизнеспособности трофобласта и выработки ХГЧ.
Инфильтрация трофобласта блокируется, и построение материнско-плодового кровообращения нарушается, что часто приводит к невынашиванию беременности или осложнениям беременности, таким как гиперемезис.
Упорядоченный апоптоз и инвазия клеток трофобласта регулируется мощными эндокринными гормонами, которые лежат в основе сильной фертильности.
Плацента формируется, и трофобласты, или ворсины, проходят несколько миграций (периодов активной инвазии), первая активная инвазия трофобластов начинается в момент имплантации и продолжается до 7 недели беременности; вторая — с 8 по 12 неделю; и третья — с 16 по 20 неделю. У меня не было времени проверить их точное время. Несколько миграций ворсин определяют успех беременности и возникновение осложнений беременности. Недостаточная инвазия трофобласта и поверхностное заселение плаценты считается одним из механизмов возникновения гиперемезиса.
Эндокринные гормоны на ранних стадиях беременности в основном образуются в результате поддержки гестационной лютеиновой оболочки. Производство прогестерона, андрогена и эстрогена, которые синтезируются в гранулезных клетках и эпителиальных клетках железы и т.д., представляет собой процесс непрерывной ароматизации и взаимосвязи. Прогестерон, андроген и эстроген тесно связаны с беременностью и построением материнско-плодового цикла, продолжением беременности и сопутствующими заболеваниями беременности.
Эстроген является одной из важнейших основ для установления и успешного протекания беременности. Эстроген связан со многими факторами, которые влияют на весь ход беременности, включая послеродовой период. Он оказывает большое влияние на построение материнско-плодового кровообращения, ангиогенез, пролиферацию эндометрия, секрецию, процесс метаплазии, материнское периферическое сосудистое соответствие, механизмы коагуляции, тромбообразование и состояние кровотока.
При беременности эстроген в основном связан с перестройкой плацентарных сосудов, метапластическим ремоделированием сосудов и построением материнско-плодового кровообращения.
На ранних сроках беременности эстроген в основном поступает из фолликулов, corpus luteum и corpus luteum беременности, и продукция эстрогена в железе определяет успех или неудачу ранней беременности. Эстроген образуется из андрогенов, а андрогены — из прогестерона, и этот путь постоянно ароматизируется.
Поддержание уровня эстрогена на ранних сроках беременности зависит от способности половых желез производить эстроген, поэтому любая форма гипофункции яичников приведет к недостаточному синтезу эстрогена.
После беременности лютеиновый слой обычно сохраняется в течение 11 недель, так что производство эстрогена и прогестерона плацентарным трофобластом происходит последовательно с производством эстрогена и прогестерона материнским яичником (в половой железе).
Многие остановки развития плода на самом деле действуют на факторы, которые возникли задолго после имплантации, или были затронуты в 5 недель беременности и не могут быть сохранены до 6 недель, в основном из-за недостаточного количества эстрогена, трудностей в построении материнско-плодового кровообращения, недостаточного доступа трофобласта к питательным веществам, недостаточной инвазивной жизнеспособности и блокированной инвазии, что приводит к невынашиванию беременности. Поэтому гормональный мониторинг на ранних сроках беременности очень важен. Важно не зацикливаться на том, что за 8 или 9 недель до остановки плода обнаруживается остановка развития плода, когда на самом деле действующие факторы проявляются очень рано.
8-я неделя гестации является критической точкой в построении материнско-плодового цикла и точкой успеха. предшествующая инвазия ворсин хориона и построение материнско-плодового цикла являются основой успеха, а продукция трофобластом прогестерона и эстрогена, особенно эстрогена, увеличивается на 8-й неделе. Профессор Цзоу Йинг ранее высказал хорошую мысль о том, что, согласно литературным данным, на 9 неделе беременности (в исследованиях, где удаление яичника не повлияло на беременность) выработка эстрогена трофобластом начинает увеличиваться и становится менее зависимой от эстрогена, вырабатываемого лютеиновым телом в материнском яичнике.
Влияние прогестерона, или прогестерона, на беременность не изучалось. Истинных клинических случаев невынашивания беременности из-за прогестерона немного. Прогестерон в первую очередь отвечает за трансформацию и метаплазию эндометрия, диастолическое состояние матки и блокирование перистальтических волн. Что касается физиологической роли гормонов, то точный контроль соотношения прогестерона, мужского и женского во время полового цикла или на протяжении всей беременности, влияет на перистальтическую волну матки, толерантность эндометрия, успех или неудачу беременности и даже неудачу, связанную с экстравазацией беременного яйца, внематочной беременностью и т.д. А также связанные с ними цитокины, воспалительные факторы и вазоактивные факторы — все они влияют на толерантность эндометрия и перистальтические волны.
В репродуктивном центре Xiangya Annex I команда профессора Янпина Ли изучила перистальтические волны беременной матки и получила восхитительные результаты.
Прогестерон просто добавлять во время беременности, но при беременности, связанной с дефицитом эстрогена, чаще всего исход беременности уже установлен, и при недостаточном количестве эстрогена из-за антагонизма прогестерона и эстрогена и при слепом добавлении прогестерона невозможно избежать неудачи.
Поэтому успех или неудача беременности при приеме прогестерона тесно связаны с эстрогеном. Добавки прогестерона эффективны в том меньшинстве беременностей, когда одного прогестерона действительно недостаточно. Невынашивание беременности из-за недостаточного количества прогестерона встречается реже.
Дополнительный эстроген, связанный с функцией яичников, и недостаточная продукция эстрогена в железе, либо постоянная, либо с недостаточной способностью к обновлению, приводящая к нарушению построения материнско-плодового цикла, связана с нарушением беременности у большинства нормальных эмбрионов.
Измерения эстрогена и точки измерения для приема добавок: мы считаем эстрадиол 150 пг/мл точкой оповещения для приема добавок. Мы в целом согласны с мнением ряда экспертов, которые добились в этом больших успехов, и у нас есть большой опыт за эти годы.
При уровне ХГЧ 5000 и ниже — не менее 200 пг/мл. При уровне ХГЧ выше 5000 и уровне эстрадиола выше 300 пг/мл — более высокий процент успеха. 400 пг/мл мы считаем более безопасным, когда уровень ХГЧ составляет десятки тысяч.
Эстрогеновые тест-системы и калибровки.
Следует также отметить, что единицы измерения эстрогена, для учреждений с научным образованием, в основном используют пг/мл, для прогестерона в основном, нг/мл; для тестостерона, нг/дл; некоторые ненаучные учреждения в основном используют единицы пмоль или нмоль, нг/мл, так что молярные единицы, выглядят не очень хорошо, не интуитивны и неудобны для горизонтального сравнения.
Единицы тестостерона более запутаны, на самом деле, при использовании реагентов, нет никакой разницы в выборе единиц в начале калибровки, и калибровка может быть подтверждена.
В научных исследованиях мы используем множество стандартов ферментов (иммуноферментный анализ ELISA), предполагаемых изотопов для иммуноанализа и других более точных, менее систематических ошибок. В настоящее время хемилюминесценция проста в исполнении, реагенты недороги, а большие образцы лучше поддаются измерению.
Безопасность приема эстрогенов выше при использовании натуральных эстрогенов. Безопасность была подтверждена многочисленными практическими опытами в клинике. Однако его безопасность должна быть действительно очевидной в течение длительного периода времени (десятилетия и более). При репродуктивной ЭТ имеется больший опыт применения прогестерона и эстрогена, причем в больших дозах.
Безопасность эстрогенов, будь то натуральные добавки, все еще нуждается в подтверждении большим количеством исследований, а токсикологическая информация во время беременности еще недостаточно накоплена. Поэтому также ненаучно использовать эстрогены во время беременности вслепую, без четких суждений.
Прием эстрогенов, самое главное, должен быть четким, а не слепым, не говоря уже об одеяле, и, как и в случае с приемом прогестерона, должен приниматься только в случае необходимости. Ключевым моментом является определение способности яичников поддерживать производство эстрогенов, т.е. способности клеток гранулозы продолжать производство эстрогенов. Если эстроген и прогестерон, производимые яичниками, и эстроген и прогестерон, производимые плацентой, не соответствуют друг другу, только тогда добавление эстрогенов целесообразно для населения, что, конечно, требует тщательного суждения, особенно в случаях трудного зачатия и повторной потери плода. Для устранения истинной причины необходимо принимать добавки эстрогена для достижения цели.
На самом деле, будь то добавка эстрогена, или добавка прогестагена, или любой другой метод лечения по тем же причинам, он должен быть ясным и не слепым.
Мы не можем слепо рекомендовать добавки эстрогенов, и лучше не утруждать себя этим, если вы не в состоянии разобраться, нет ли недостаточной преемственности яичниковых и плацентарных эстрогенов.
Всегда считалось, что беременность должна быть естественной, однако у некоторых людей с гипопластическими яичниками возникают трудности с сохранением беременности из-за недостаточной функции яичников. При естественной или нормальной беременности не должно быть низкого уровня эстрогена, который необходим для поддержания беременности.
Обычно используются эстрогенные добавки, такие как Эстрадиола валерат и Фентанил (комбинация Эстрадиола и Эстрадиола деферипрона); Эстрадиол — это синтетический эстроген с валериановой кислотой, и для его инактивации в печени требуется отщепление, что приводит к большему повреждению печени. Фентанил обладает лучшим эстрадиолом и лучше усваивается.
Применение эстрогенов: пероральные эстрогены, большинство из которых проходят эффект первого прохождения в печени, инактивируются. Клинически мы наблюдаем множество незначительных подъемов после перорального приема, связанных с печеночной инактивацией. Поэтому большие пероральные дозы не так эффективны.
Эстрогены используются местно, чаще в репродуктивных ЭТ и чаще в мануальных циклах при спайках матки. Эстрадиол или комбинированные таблетки фентанила, обладающие сильным местным действием, мы в основном используем только 1/4 таблетки местно и редко половину таблетки; в этом случае эстроген будет высоким.
Клиническое подтверждение качества эмбрионов: самое важное в добавлении эстрогенов — это то, что оно не должно быть слепым, и, как и в случае с добавлением прогестерона, необходима ясность.
Во-первых, качество эмбриона должно позволять добавку. Вообще качество эмбриона напрямую связано с жизнеспособностью трофобласта, что отражается на синтезе ХГЧ. Поэтому подавляющее большинство нормальных беременностей имеют градиент подъема ХГЧ, причем градиент регулярный, выраженный. Обычно она растет на 66% в день, т.е. удваивается каждый второй день. Наиболее линейное удвоение происходит между 1000 и 10 000 ХГЧ. Измеренный ХГЧ превышает удвоение, когда он ниже 1000, и не достигает его, когда он выше 10 000. Однако кривая показывает регулярный подъем. Существует также больше индивидуальных различий.
Нормальный градиентный рост показателей ХГЧ при низкой частоте дефектов качества эмбрионов обычно отражает нормальное качество эмбрионов.
Прием прогестерона более прост, и я не буду снова писать его от руки. Репродуктивная ЭТ требует большого количества эстрогена и прогестерона и отличается от обычных требований к беременности.
Состояние латентного тромба и беременность: Состояние латентного тромба все больше и больше тесно связано с успехом или неудачей беременности, причем около половины всех абортов или повторных выкидышей связаны с латентным тромбом. Я расскажу об этом подробнее, когда у меня будет время. Многое нужно охватить.
Эмбриональное развитие сердечно-сосудистой системы происходит через 18-25 дней после оплодотворения, в период, когда влияющие факторы, такие как блокаторы простагландинсинтазы, и патогены, такие как материнские инфекции, могут привести к порокам развития сердечно-сосудистой системы; примитивные пульсации сердечной трубки обычно хорошо видны на УЗИ примерно на 6 неделе беременности. Уровень ХГЧ обычно составляет около 40 000, а пульсации сердца плода видны на УЗИ.
Желточный мешок демонстрирует регулярный характер развития, заметный на 6 неделе беременности и проявляющийся на 8-10 неделе. Желточный мешок нормально развит, что свидетельствует о нормальном делении и развитии эмбриональных клеток.
УЗИ важно на ранних сроках беременности для подтверждения срока беременности и гестационного возраста. Гестационный мешок и эмбриональное развитие имеют регулярный характер.
В успех беременности вовлечены многие факторы, и здесь не обойтись без знаний.
На самом деле, действительно ли добавка эстрогена, или добавка, которая действительно необходима, все еще нуждается в подтверждении более токсикологическими исследованиями. Однако ясность врача важнее, чем использование эстрогена. Слепота — признак невежества, и более того, она не соответствует науке.