Психотическая депрессия (ПД) описана в Международной классификации болезней, 10-е издание (МКБ-10) и в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 4-е издание (DSM-IV), и это разделение имеет четкие терапевтические последствия. депрессивная вялость с ксилофобией), которая является подтипом депрессии. Вероятно, из-за различных диагностических критериев, различий в определении психотических симптомов и этнических различий, доля депрессивных пациентов с психотическими симптомами в общей популяции депрессивных пациентов составляет 5%-38% в Китае и 20%-33% за рубежом, но поскольку многие из этих пациентов не демонстрируют когнитивных трудностей или бреда, или даже отрицают суицидальные тенденции, это затрудняет диагностику БП и часто делает ее неэффективной. Однако, поскольку многие из этих пациентов не демонстрируют когнитивных трудностей или бреда, и даже не отрицают суицидальных наклонностей, БП трудно диагностировать и часто неэффективно лечить. Даже если поставлен правильный диагноз, многие пациенты не получают своевременного и эффективного лечения. БП также является сложным психическим расстройством, и разные пациенты с БП могут по-разному реагировать на стандартные методы лечения, о чем автор кратко рассказывает ниже. 1. лечение только антипсихотиками или антидепрессантами Антипсихотики второго поколения, такие как рисперидон и оланзапин, оказались эффективными при БП. В 6-недельном многоцентровом двойном слепом исследовании в параллельных группах с участием 123 пациентов эффективность рисперидона сравнивалась с комбинацией галоперидола и амитриптилина. Хотя комбинация показала несколько более высокую эффективность, группа лечения рисперидоном также продемонстрировала снижение показателей по краткой психиатрической рейтинговой шкале (BPRS) и шкале оценки мании (BRMS) на 37% и 51% соответственно. В другом отчете после того, как комбинация флуоксетина и трифлоксистробина оказалась неэффективной у одного пациента с БП, комбинация флуоксетина, трифлуоперазина и электросудорожной терапии также оказалась неэффективной, и, наконец, после 1 недели приема только рисперидона было отмечено значительное улучшение психотических симптомов и расстройств настроения без каких-либо побочных эффектов. Это говорит о том, что рисперидон может быть эффективен, когда другие методы лечения неэффективны. Один оланзапин также успешно применялся у пациентов с БП: после лечения одним оланзапином наблюдалось значительное улучшение симптомов. За исключением амоксапина, трициклические антидепрессанты сами по себе обычно неэффективны у пациентов с БП. Амоксапин — трициклический препарат, содержащий структуру антипсихотика кетепина и антидепрессанта клопидогреля, который обладает способностью ингибировать 5-HT и DA, в такой степени, что считается атипичным антипсихотиком. Антипсихотики несут риск экстрапирамидных побочных эффектов при лечении пациентов с БП, поэтому некоторые врачи и пациенты стараются избегать применения этих препаратов. Хотя точный механизм, посредством которого селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (СИОЗС) лечат БП, не выяснен, в многочисленных исследованиях сообщалось об эффективности одних только СИОЗС в отношении как депрессивных, так и психотических симптомов. Например, было показано, что флувоксамин эффективен в лечении пациентов с БП с такой же эффективностью, как комбинация и электросудорожная терапия. В двойном слепом исследовании сертралина и пароксетина у пациентов с бредовой депрессией эффективность сертралина и пароксетина составила 75% и 46% соответственно. Однако у одного японского пациента с БП, получавшего флувоксамин и сертралин, психотические симптомы улучшились на фоне приема флувоксамина, ухудшились при переходе на сертралин и снова улучшились при повторном приеме флувоксамина. Анализ может быть связан с их различными механизмами действия на σ-1 рецепторы или с сильным ингибирующим эффектом сертралина на белки-транспортеры дофамина. Сообщения о различных результатах лечения одними и теми же ИСПИ не являются единичными случаями, что требует от нас, психиатров, осторожности при использовании только ИСПИ в лечении БП. Комбинированное лечение антипсихотиками и антидепрессантами Комбинирование антипсихотиков и антидепрессантов для лечения пациентов с БП является одним из наиболее эффективных методов лечения. Традиционно сочетание трициклических антидепрессантов и типичных антипсихотиков было основным вариантом лечения, но многие двойные слепые исследования показали, что сочетание ИСПИ и антипсихотиков является более оптимальным. Например, у 30 пациентов с БП, получавших лечение комбинацией флуоксетина и эндорфина, у 22 через 5 недель наблюдалось снижение более чем на 50% по шкале депрессии Гамильтона (HAMD), что не уступало эффективности амоксапина, электрошока и комбинации трицикликов и антипсихотиков. Этот показатель был значительно выше, чем 23,9%, достигнутый при использовании оланзапина и плацебо. Dube и др. сравнили эффективность комбинации с эффективностью одного препарата и плацебо и обнаружили, что средний уровень снижения HAMD был значительно выше в комбинации оланзапина и флуоксетина, чем в контрольных группах оланзапина и плацебо. Также значительный показатель составил 56% при использовании комбинации, 36% при использовании оланзапина и 30% при использовании плацебо. Однако также сообщалось, что сочетание флуоксетина или сертралина с антипсихотиками у пациентов с БП вызывает или усугубляет психотические симптомы. 3. терапия ингибиторами гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГПА) Некоторые исследования показывают, что психотические симптомы и когнитивные нарушения у пациентов с БП могут быть вызваны значительным нарушением активности ГПА оси и избытком кортизола, и что использование ингибиторов ГПА оси может стать новым методом лечения. В организме существует два рецептора для кортизола — солевой кортикостероидный рецептор (MR) и низкоаффинный глюкокортикоидный рецептор (GR), и активность оси HPA в основном поддерживается балансом этих двух рецепторов. Мифепристон является мощным ингибитором ГР, который, с одной стороны, улучшает клинические симптомы и когнитивные показатели за счет прямого ингибирования ГР, а с другой стороны, приводит к образованию большого количества кортизола, который может взаимодействовать только с МР, косвенно понижая или сбрасывая активность оси HPA. Многочисленные исследования показали, что мифепристон быстро улучшает психиатрические симптомы при лечении пациентов с БП. Belanoff и др. рандомизировали 30 пациентов для получения 50 мг, 600 мг и 1200 мг мифепристона в день в трех группах в течение 7 дней. Результаты показали значительное улучшение психотических симптомов в обеих группах высоких доз, причем у более 40% пациентов снижение баллов по шкале HAMD составило более 50%, а снижение баллов по шкале BPRS — более 30%. В другом исследовании, контролируемом исследовании 207 пациентов, принимавших мифепристон и плацебо, после 1 недели лечения мифепристоном и 3 недель наблюдения, было обнаружено значительное улучшение психотических симптомов в группе мифепристона (41% и 27% в группах мифепристона и плацебо соответственно, p<0,05), но не было значительной разницы в депрессивных симптомах. Совсем недавно Blasey et al. провели аналогичное исследование у 433 пациентов с БП и обнаружили значительное и быстрое улучшение психотических симптомов при уровне мифепристона в крови выше 1660 нг/мл, а также хорошую линейную зависимость между уровнем мифепристона в крови и реактивностью психотических симптомов. Эти исследования показывают, что ГР и МР служат важными патологическими маркерами дисфункции оси HPA и что лечение БП посредством воздействия на ГР открывает перед нами новые перспективы. Мифепристон предлагается использовать у пациентов с БП во время обострений, с последующим переходом на антидепрессанты или комбинацию антипсихотиков и антидепрессантов. Однако подавление ГР такими препаратами сопровождается подавляющим действием на прогестерон, особенно у молодых женщин, и проблемы, связанные с длительным лечением, включают задержку менструации и потенциальное кровотечение с прорывом эстрогена, чего следует остерегаться.