Церебральное кровоизлияние, широко известное как кровоизлияние в мозг, является своего рода «инсультом» и распространенным серьезным осложнением со стороны головного мозга у пациентов среднего и пожилого возраста с гипертонией. Наиболее распространенными причинами являются гипертония, церебральный атеросклероз и внутричерепные сосудистые мальформации. Это одно из самых смертельных заболеваний среди пожилых людей из-за быстрого начала, опасного состояния и высокого уровня смертности.
Причины
Как следует из названия, наиболее распространенной причиной кровоизлияния в мозг является гипертония, которая является одним из самых серьезных и высококлассных осложнений гипертонии и может привести к смерти в течение короткого периода времени при чрезвычайно тяжелых симптомах, даже влияющих на основные физиологические действия, такие как дыхание и сердцебиение в течение короткого периода времени. Учитывая все остальные факторы, важно подчеркнуть, что гипертония должна эффективно контролироваться для того, чтобы эффективно предотвратить гипертоническое кровоизлияние в мозг. Исходя из долгосрочных последствий гипертонии, любой фактор, способный вызвать кратковременное повышение артериального давления, может привести к гипертоническому церебральному кровоизлиянию. В повседневной жизни существует множество факторов, которые могут вызвать резкое повышение артериального давления, и вот несколько кратких примеров.
(1) Внешние факторы.
Изменение климата, клинически установлено, что возникновение цереброваскулярных заболеваний особенно часто происходит во время сезонных изменений, например, на стыке весны и лета, осени и зимы. Современная медицина считает, что сезонные изменения и изменения внешней температуры могут влиять на нормальный метаболизм нейроэндокринной системы человека, изменять вязкость крови, увеличивать содержание фибрина и адреналина в плазме, усиливать спазматическое сужение и ломкость капилляров. За короткий промежуток времени внутричерепные кровеносные сосуды не могут адаптироваться к такому более выраженному изменению, то есть возникают колебания артериального давления, что в конечном итоге приводит к возникновению кровоизлияния в мозг.
(2) Изменения настроения.
Эмоциональные изменения являются еще одним важным пусковым механизмом кровоизлияния в мозг, включая сильную печаль, волнение, страх и т.д. В клинической работе мы всегда обнаруживали, что у большинства пациентов с кровоизлиянием в мозг есть история эмоционального возбуждения до начала заболевания, и даже было проведено исследование, подтверждающее, что почти 30% пациентов в клинике злятся и эмоционально возбуждаются, что приводит к кровоизлиянию в мозг. Причиной этого в основном является симпатическое возбуждение в течение короткого периода эмоциональных изменений, учащенное сердцебиение, резкое повышение кровяного давления и разрыв изначально хрупких кровеносных сосудов.
(3) Вредные привычки образа жизни.
Всемирная организация здравоохранения признает, что курение оказывает серьезное воздействие на организм человека. Длительное курение может увеличить хрупкость кровеносных сосудов в организме и снизить способность противостоять колебаниям кровяного давления, что облегчает разрыв сосудов головного мозга. Длительное употребление алкоголя может привести к нарушению вазоконстрикции и регуляции диастолы, повреждению сосудистого эндотелия и отложению липидов в сосудах, что ухудшает состояние сосудов и приводит к кровоизлиянию в мозг. Кроме того, частые перенапряжения и недостаток физических упражнений также могут повысить вязкость крови и повредить сосуды, что приведет к возникновению кровоизлияния в мозг.
Выше приведен только список наиболее распространенных триггеров в нашей клинике, не все пациенты обязательно имеют эти триггеры, некоторые пациенты могут также иметь кровоизлияние в мозг в спокойном состоянии из-за различных длительных основных заболеваний, патогенез кровоизлияния в мозг более сложен, особенно пациенты, которые часто имеют вышеуказанные триггеры, должны быть осторожны, чтобы предотвратить возникновение серьезных осложнений.
Классификация заболеваний
Классификация кровоизлияния в мозг определяет клинические симптомы и прогноз заболевания, а также имеет большое значение для лечения и реабилитации пациента. Существует множество различных клинических классификаций, и при диагностике заболевания важно учитывать все из них, чтобы определить характер заболевания. Церебральное кровоизлияние классифицируется по времени начала: сверхострое, острое и подострое, а в зависимости от тяжести заболевания оно классифицируется как легкое, умеренное или тяжелое. Большинство клинических классификаций основаны на расположении кровоизлияния и описываются следующим образом.
(1) Кровоизлияние в базальные ганглии.
Базальный ганглий является наиболее распространенным местом кровоизлияния в мозг, а разрыв гематомы дугласовой артерии расположен в базальном ганглии. Кровоизлияния в базальные ганглии можно разделить на: кровоизлияние в ядро скорлупы, кровоизлияние в таламус, кровоизлияние в головку хвостатого ядра и т.д.
Клинические проявления зависят от расположения и объема гематомы. В случае большого объема кровоизлияния общими симптомами являются в основном контралатеральный гемипарез, вызванный повреждением внутренней капсулы, двоение в глазах на стороне поражения и гемианестезия. Когда объем кровотечения большой, оно влияет на циркуляцию спинномозговой жидкости и сдавливает ткани мозга, что приводит к коме, респираторным и сердечным последствиям в течение короткого периода времени и даже к смерти в течение короткого периода времени, в то время как при малом объеме кровотечения проявляются только физические симптомы, которые чаще встречаются в клинической практике.
Кровоизлияние в таламус: По сравнению с кровоизлиянием в скорлуповое ядро, кровоизлияние в таламус встречается реже и в основном вызвано разрывом таламической перфораторной артерии или таламической геникулярной артерии. Помимо симптомов, схожих с симптомами кровоизлияния в скорлуповое ядро, таких как параплегия и сенсорные нарушения, кровоизлияние в таламус может характеризоваться психическими нарушениями, такими как депрессия и апатия, а также слабоумием и потерей памяти. Из-за расположения вблизи третьего желудочка мозга кровоизлияние в таламус чревато рецидивирующими симптомами и стойкой и неустранимой гипертермией.
(3) Кровоизлияние из хвостатого ядра: встречается редко, объем кровоизлияния небольшой, и оно часто прорывается в желудочки, что приводит к симптомам острой гидроцефалии, таким как тошнота, рвота и головная боль.
(2) Лобарное кровоизлияние.
Гематома обычно находится в одной доле мозга, иногда скапливается в обеих долях, чаще всего в теменной. Из-за поверхностного расположения кровоизлияния гематома обычно больше. В зависимости от места и объема кровоизлияния клинические проявления могут быть более разнообразными и сложными, включая девиацию конечностей, судороги, афазию, головную боль, недержание мочи, потерю поля зрения и т.д.
(3) Понтоцеребральное кровоизлияние.
Кровоизлияние в мост мозга составляет около 10% от всех кровоизлияний в мозг, мост мозга является более важным жизненным центром, этот тип кровоизлияния является довольно критическим, кровоизлияние объемом более 5 мл может привести к коме, тетраплегии, нарушению дыхания и другим симптомам, а также к острым стрессовым язвам, центральной неустранимой гипертермии и т.д. У большинства пациентов вскоре после начала заболевания развивается полиорганная недостаточность, и они часто умирают в течение 48 часов после начала заболевания. Это критическое кровоизлияние в мозг, поскольку оно чрезвычайно опасно и имеет низкий процент лечения и излечения.
(4) Кровоизлияние в мозжечок.
Мозжечок расположен в задней черепной ямке, и кровотечение объемом более 10 мл является показанием к хирургическому вмешательству. На долю кровоизлияния в мозжечок приходится около 10% кровоизлияний в мозг. После начала кровоизлияния функция мозжечка может быть нарушена: головокружение, атаксия, частая рвота, сильная боль в задней затылочной области, как правило, отсутствуют симптомы гемиплегии конечностей. Гематома может сдавливать четыре желудочка и нарушать циркуляцию спинномозговой жидкости, что приводит к острой гидроцефалии в течение короткого периода времени и при необходимости требует хирургического вмешательства.
(5) Желудочковое кровоизлияние.
Первичное желудочковое кровоизлияние встречается реже и чаще всего наблюдается в периферических областях, где кровоизлияние прорывается в желудочки. Симптомы первичного желудочкового кровоизлияния более очевидны, например, внезапное появление головной боли, рвоты, ригидности шеи и т.д. Большой объем кровоизлияния может быстро привести к симптомам комы.
В соответствии с клиническими проявлениями после кровотечения нейрохирургические клиники классифицируют кровоизлияния в мозг по пяти классам, которые используются в качестве эталона для определения хирургических показаний.
Степень I: бодрствование или сонливость с различной степенью гемипареза или афазии.
Степень II: сонливость или затуманенность сознания с различной степенью гемипареза или афазии
III степень: неглубокая кома с гемипарезом и равновесными зрачками
IV степень: кома с гемипарезом, одинакового или неравного размера
Степень V: глубокая кома, денервация или тетраплегия, зрачки односторонне или двусторонне расширены.
Дифференциальная диагностика
Начало церебрального кровоизлияния более критично, а некоторые симптомы очень похожи на симптомы инфаркта мозга. До популяризации компьютерной томографии частота ошибочной диагностики церебрального инфаркта и церебрального кровоизлияния была высокой, но при современном уровне лечения диагноз в основном ясен после компьютерной томографии, однако все еще необходима тщательная и осторожная дифференциальная диагностика.
(1) Дифференцировать от других цереброваскулярных заболеваний, таких как церебральный инфаркт и субарахноидальное кровоизлияние, и подтвердить диагноз на основании течения заболевания, симптомов, признаков и визуализационных исследований. Церебральный инфаркт вызывается ишемией тканей головного мозга, и распространенной причиной является церебральный атеросклероз. Начало заболевания обычно медленное, с легким нарушением сознания и небольшим повышением артериального давления, которое можно увидеть как поражение мозга низкой плотности на КТ.
(2) Внутричерепные окклюзионные поражения, черепно-мозговая травма, менингит и другие заболевания: диагноз ставится на основании срочности начала заболевания, истории травмы, других клинических проявлений, таких как лихорадка, а также результатов КТ, МРТ, исследования спинномозговой жидкости и других исследований. Первичные опухоли в головном мозге могут проявляться симптомами, похожими на кровоизлияние в мозг, такими как головная боль, рвота, лимбические симптомы и т.д. Расширенная визуализация может помочь в диагностике.
(3) Другие причины: Пациентов в коме следует дифференцировать от отравления угарным газом, печеночной комы, уремии, гипогликемии и других причин нарушения сознания. В основном требуется подробный анамнез, физикальные признаки, а также КТ и исследование спинномозговой жидкости. Такие заболевания системы крови, как лейкемия, тромбоцитопеническая пурпура и апластическая анемия, могут сопровождаться внутричерепным кровоизлиянием, поэтому при подозрении на эти причины необходимо тщательное обследование, чтобы исключить другие причины подобных симптомов.
Лечение заболевания
Лечение гипертензивного кровоизлияния в мозг можно разделить на консервативное медикаментозное лечение и хирургическое лечение. Недавние исследования показали, что раннее хирургическое удаление гематомы может привести к значительному снижению заболеваемости и смертности.
Внутреннее лечение
Консервативное медицинское лечение может быть выбрано для пациентов с малым объемом кровотечения, легкими неврологическими нарушениями или для пациентов, общее состояние которых слишком плохо для хирургического лечения. Принципы лечения внутренних болезней: обезвоживание для снижения внутричерепного давления, уменьшения отека головного мозга и регулирования артериального давления; предотвращение повторного кровотечения; уменьшение вторичного повреждения, вызванного гематомой, и содействие неврологическому восстановлению; предотвращение осложнений.
1. общее лечение.
Спокойный отдых, обычно постельный режим в течение 2-4 недель. Следите за тем, чтобы дыхательные пути были свободны, не допускайте западания языка назад, при необходимости проведите трахеотомию, пациентам с нарушенным сознанием и сниженным насыщением кислородом необходимо дать кислород. Критически больным пациентам необходимо проводить кардиологический мониторинг и следить за такими жизненно важными показателями, как температура, артериальное давление и дыхание.
2. контроль артериального давления.
У пациентов с кровоизлиянием в мозг рефлекторно повышается артериальное давление, при этом слишком высокое артериальное давление приводит к усилению кровотечения, а слишком низкое давление влияет на кровоснабжение здоровых тканей мозга. Поэтому для пациентов с кровоизлиянием в мозг следует использовать более эффективные антигипертензивные препараты, чтобы контролировать артериальное давление до уровня базального артериального давления до начала заболевания.
3. контролировать отек головного мозга и снижать внутричерепное давление.
Повышенное внутричерепное давление может вызывать более очевидные симптомы, такие как тошнота и рвота у пациентов, а в серьезных случаях оно также может стать причиной грыжи мозга, приводящей к опасным для жизни состояниям. Поэтому снижение внутричерепного давления для борьбы с отеком мозга является общей мерой лечения кровоизлияния в мозг, раннее начало дегидратации с помощью маннитола и вспомогательная дегидратация с помощью фуросемида, и в то же время обратите внимание на мониторинг функции почек пациента, обратите внимание на обзор электролитной ситуации в крови для предотвращения водно-электролитных нарушений.
4. профилактика осложнений.
Антибиотики и препараты, снижающие секрецию желудочной кислоты, могут использоваться профилактически для предотвращения легочных инфекций и стрессовых язв в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Ранняя декомпрессия желудочно-кишечного тракта может быть выполнена для наблюдения за наличием стрессовых язв и уменьшения абдоминальной дистензии, вызванной параличом желудочно-кишечного тракта, а также для предотвращения аспирационной пневмонии содержимым желудка вследствие рвоты.