Диагностические критерии.
1. Это нетравматическое кровоизлияние в паренхиму головного мозга, которое обычно наблюдается у пациентов с гипертонией в возрасте 50-70 лет, с внезапным началом во время активности, эмоционального стресса или после употребления алкоголя. Симптомы достигают своего пика в течение от нескольких минут до нескольких часов. Общие признаки и симптомы включают: повышение артериального давления, головную боль, рвоту. Нарушения сознания, недержание мочи и кала, гемипарез, афазия, гемианестезия, цервикальная дистония, изменения зрачков, а в тяжелых случаях — смерть в течение 24-48 часов. Дополнительные исследования: на КТ черепа видны очаги высокой плотности.
2. физические признаки.
(1) Головная боль и головокружение: головная боль является первым симптомом кровоизлияния в мозг, часто локализуется в голове на стороне кровоизлияния; при повышенном внутричерепном давлении боль может развиваться по всей голове. Головокружение часто сопровождает головную боль, особенно в случаях кровоизлияния в мозжечок и ствол мозга.
(2) Рвота: Рвота возникает примерно у половины пациентов с церебральным глиозом и может быть связана с повышением внутричерепного давления при кровоизлиянии в мозг, эпизодами головокружения и раздражением менингитов кровью.
(3) Нарушение сознания: проявляется в виде сонливости или комы, степень которой зависит от места, объема и скорости кровоизлияния в мозг. Большое кровотечение за короткий промежуток времени в более глубокой части мозга в большинстве случаев приводит к нарушению сознания.
(4) Двигательные и речевые нарушения: двигательные нарушения чаще встречаются при гемиплегии; речевые нарушения проявляются в основном афазией и невнятной речью.
(5) Глазные симптомы: неодинаковый размер зрачка часто возникает у пациентов с повышенным внутричерепным давлением и грыжей; также может наблюдаться гемианопия и нарушение движения глаз, например, пациенты с кровоизлиянием в мозг часто смотрят на кровоточащую сторону мозга в острой фазе.
Церебральное кровоизлияние может также сопровождаться шейным тонусом, судорогами и недержанием кала. Пациенты с глубокой комой, высокой температурой, изменениями зрачков и комбинированным желудочно-кишечным кровотечением указывают на критическое состояние с плохим прогнозом.
Лечебные мероприятия.
1.Медицинское лечение
(1) Общее лечение.
① Как правило, в течение 2-4 недель следует находиться в постели, соблюдать тишину, избегать эмоциональных волнений и повышения артериального давления. Внимательно следите за жизненно важными показателями, такими как температура тела, пульс, дыхание и артериальное давление, обращайте внимание на изменения зрачков и изменения сознания.
Если Pa02<60 мм рт. ст. или PaCO2>50 мм рт. ст., следует ввести кислород для поддержания артериального насыщения кислородом выше 90% и PaCO2 между 25 и 35 мм рт. ст., при необходимости своевременно выполнить интубацию трахеи или разрез. При необходимости опорожните содержимое желудка.
(iii) Водный и электролитный баланс и питание. Суточное потребление жидкости может быть рассчитано на основе объема мочи + 500 мл и может быть увеличено при высокой температуре, повышенном потоотделении, рвоте или диарее. Поддерживайте центральное венозное давление на уровне 5-12 мм рт. ст. или легочное клиновое давление на уровне 10-14 мм рт. ст. Следите за тем, чтобы не допустить гипонатриемии, которая может усугубить отек головного мозга. Потребляйте натрий 50-70 ммоль/л, калий 40-50 ммоль/л, сахар 13,5-18 г и калории (6,280-7,536)×106 Дж/день ежедневно. ④ Отрегулируйте уровень глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови слишком высокий или слишком низкий, быстро скорректируйте его и поддерживайте уровень глюкозы в пределах 6-9 ммоль/л. ⑤ При явной головной боли и чрезмерной раздражительности можно давать седативные анальгетики по мере необходимости; при запорах можно использовать слабительные средства.
(2) Снизить внутричерепное давление: отек головного мозга достигает своего пика примерно через 48 часов после кровоизлияния в мозг и постепенно спадает через 3-5 дней, который может продолжаться 2-3 недели или дольше. Церебральный отек может повысить внутричерепное давление и привести к грыже мозга, что является основным фактором, влияющим на уровень смертности и функциональное восстановление при кровоизлиянии в мозг. Активный контроль отека головного мозга и снижение внутричерепного давления (ВЧД) является важной частью лечения кровоизлияния в головной мозг в острой фазе. Доступны следующие варианты
①Маннитол: обычно 125-250 мл каждые 6-8 часов в течение 7-10 дней; если есть признаки грыжи головного мозга, внутривенно капельно или внутривенно толчком под высоким давлением; следует соблюдать осторожность при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности и почечной недостаточности.
Диуретики: обычно используется фуросемид, 20-40 мг каждый раз, 2-4 раза в день внутривенно, часто используется попеременно с маннитолом для усиления эффекта дегидратации, следует обратить внимание на мониторинг функции почек и водно-электролитного баланса во время приема.
Фруктоза с глицерином: 500 мл внутривенно, от 1 до 2 раз в день, от 3 до 6 часов, дегидратация и снижение внутричерепного давления более мягкие, чем маннитол, используется у пациентов с легкой формой заболевания, в фазе улучшения при тяжелой форме заболевания и у пациентов с почечной недостаточностью.
④10 % человеческого альбумина: 50-100 мл внутривенно один раз в день, больше подходит для пациентов с гипопротеинемией, может повысить осмотическое давление коллоида и имеет более длительный эффект. Во время введения дегидратирующих агентов рекомендуется контролировать ICP и осмоляльность плазмы, а в некоторых тяжелых случаях необходимо контролировать центральное венозное давление. Гормональная терапия не рекомендуется для уменьшения отека головного мозга.
(3) Регулирование артериального давления: не существует определенных общепринятых стандартов в отношении регулирования артериального давления у пациентов с ИЦН. Обычно считается, что повышение артериального давления у пациентов с ИЦН является сосудистой ауторегуляторной реакцией организма на ИКП для обеспечения кровоснабжения тканей мозга, и что артериальное давление будет снижаться по мере уменьшения ИКП. Однако, если артериальное давление слишком высокое, это повышает риск повторного кровотечения, поэтому при необходимости рекомендуется оперативно контролировать артериальное давление. При регулировании артериального давления следует учитывать возраст пациента, историю гипертонии, наличие внутричерепной гипертензии, причину кровотечения и время его начала.
В целом, когда артериальное давление составляет ≥200/110 мм рт. ст., следует начать антигипертензивную терапию для поддержания артериального давления на уровне, немного превышающем уровень до начала заболевания; когда артериальное давление составляет <180/105 мм рт. ст., от антигипертензивных препаратов можно воздержаться. Если систолическое артериальное давление составляет от 180 до 200 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление составляет от 100 до 110 мм рт. ст., необходимо тщательно контролировать артериальное давление; даже если используются антигипертензивные препараты, следует избегать сильных антигипертензивных препаратов для предотвращения гипоперфузии головного мозга, вызванной слишком быстрым снижением артериального давления; если систолическое артериальное давление составляет <90 мм рт. ст. и есть признаки острой недостаточности кровообращения, необходимо быстро восполнить объем крови и дать препараты, повышающие артериальное давление, для поддержания адекватной перфузии головного мозга. Необходимо восполнить объем крови и дать соответствующие препараты, повышающие артериальное давление, для поддержания адекватной церебральной перфузии. В период восстановления после кровоизлияния в мозг следует активно контролировать артериальное давление и по возможности поддерживать его в пределах нормы.
(4) Гемостатическое лечение: гемостатические препараты, такие как 6-аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота и лизиноприл, оказывают незначительное влияние на гипертонические атеросклеротические кровотечения. При нарушении функции свертывания крови можно использовать гемостатические препараты, например, терапия гепарином может быть использована для нейтрализации кровоизлияния в мозг, осложненного фисетином, а терапия варфарином может быть использована для антагонизации витамина K1.
(5) Лечение субгипотермией: Это вспомогательное лечение при кровоизлиянии в мозг, которое может иметь определенный эффект и может быть опробовано в клинической практике.
(6) Профилактика и лечение осложнений.
(1) Инфекции: рутинные антибиотики обычно не рекомендуются пациентам с легкой формой заболевания и отсутствием признаков инфекции на ранних стадиях заболевания; пожилые пациенты с комбинированными нарушениями сознания склонны к осложнениям легочных инфекций или инфекций мочевыводящих путей из-за катетеризации и т.д., и им можно назначить профилактические антибиотики; если системные инфекции уже появились, антибиотики могут быть выбраны на основе опыта или результатов анализа культуры мокроты, культуры мочи и тестов на чувствительность к лекарствам; для пациентов с задержкой мочи следует оставить катетер на месте и, при необходимости При необходимости выполните орошение мочевого пузыря.
(ii) Стрессовые язвы: могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение. H2-блокаторы следует применять профилактически у тяжелобольных или пожилых пациентов; если кровотечение произошло, лечение должно проводиться в соответствии с рутиной для верхних отделов желудочно-кишечного кровотечения, например, промывание желудка ледяной солью и местные гемостатические препараты.
(iii) Синдром аномальной секреции антидиуретического гормона: также известен как дилюционная гипонатриемия, которая может возникать примерно у 10% пациентов с ИЦН, из-за повышенного выведения натрия с мочой, снижения уровня натрия в крови и усугубления отека головного мозга, потребление воды должно быть ограничено до 800-1000 мл/день, а добавка натрия - 9-12 г/день. Гипонатриемию следует корректировать медленно, иначе она может привести к центральному понтинному миелинолизу.
(4) Синдром церебрального солевого истощения: гипонатриемия вследствие гиперсекреции сердечного натрийуретического гормона, которую следует лечить инфузией натрия.
(5) Эпилептические припадки: Для тех, у кого частые припадки, можно медленно вводить Валиум 10-20 мг внутривенно или фенитоин натрия 15-20 мг/кг в виде медленной седации для контроля припадков.
(6) Центральная гипертермия: в основном используется физическое охлаждение, но некоторые ученые предполагают, что для лечения можно использовать дофаминергические агонисты, такие как бромокриптин.
(vii) Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболия легочной артерии: при их возникновении следует назначить нормальный гепарин 100 мг внутривенно один раз в день или низкомолекулярный гепарин 4000 ЕД подкожно два раза в день. Профилактическое лечение также может быть назначено пожилым, ослабленным пациентам, прикованным к постели, при необходимости.
2.Хирургическое лечение: В целом, при тяжелом течении ИЦН, приводящем к высокому внутричерепному давлению, и неэффективности консервативного медицинского лечения, необходимо оперативное хирургическое лечение.
(1) Цель хирургического лечения: как можно быстрее удалить гематому, снизить внутричерепное давление, спасти жизнь, как можно раньше уменьшить давление гематомы на окружающие ткани и снизить процент инвалидности. Лечение также может быть направлено на причину кровотечения, например, цереброваскулярные мальформации и аневризмы. Основные хирургические методы включают: дебридмент и декомпрессию, краниотомию с окном в малой кости, аспирацию гематомы из скважины, пункцию и дренирование желудочков и т.д.
(2) Показания к хирургическому лечению: в настоящее время нет единого мнения о показаниях, методах и сроках проведения хирургических процедур, решение о которых должно приниматься в основном в зависимости от места кровотечения, причины, объема кровотечения и возраста, состояния сознания и общего состояния пациента. Общепринято, что хирургическое вмешательство должно быть проведено на сверхранней стадии (в течение 6-24 часов после начала заболевания).
Хирургическое вмешательство обычно рассматривается при следующих состояниях.
(i) умеренное или более значительное кровотечение в области базальных ганглиев (≥30 мл в nucleus accumbens и ≥15 мл в таламусе).
(ii) Кровоизлияние в мозжечок ≥10 мл или ≥3 см в диаметре, или в сочетании со значительной гидроцефалией.
③ Сильное желудочковое кровоизлияние (вентрикулярная гипс).
3. реабилитационная терапия: После кровоизлияния в мозг, пока жизненные показатели пациента стабильны и состояние больше не прогрессирует, рекомендуется как можно раньше провести реабилитационную терапию. Раннее и комплексное поэтапное реабилитационное лечение способствует восстановлению неврологических функций пациента и улучшению качества жизни.