Повторный инсульт и оценка риска после церебрального кровоизлияния В 2013 году в журнале Lancet были опубликованы данные о количестве смертей от инсульта в Китае, которое в 2010 году составило 1,7 миллиона, что составило 20% от всех смертей среди населения, возглавив список. В 2011 году данные Национального регистра инсультных центров показали, что в Китае на геморрагический инсульт приходилось 23,5% инсультов, а на ишемический — 72,4%. В последние годы в стране и за рубежом произошли значительные изменения в профилактике и лечении церебральной ишемии, и многие высококачественные результаты РКИ стали основой для клинической работы. Однако прогресс в лечении церебрального кровоизлияния был медленным, и смертность от церебрального кровоизлияния за рубежом остается высокой, и одной из причин этого может быть повторный инсульт после церебрального кровоизлияния. Обзор отечественной и международной литературы показывает, что немногочисленные ранние небольшие клинические обсервационные или ретроспективные исследования за рубежом показали, что наиболее часто встречаются рецидивы церебрального кровоизлияния в базальных ганглиях, за которыми следуют лобарные кровоизлияния. Исследование 2000 года показало, что ежегодная частота рецидивов геморрагического инсульта составила 2,4%, а риск ишемического инсульта — 3,0% у 423 пациентов с ИЦН, при этом риск повторного кровотечения из лобарного кровоизлияния был повышен в 3,8 раза. Без учета лобарного кровоизлияния риск повторного ишемического инсульта после гипертензивного кровоизлияния в мозг был значительно выше, чем риск геморрагического инсульта. Данные EMBASE/Medline за 2008 год показали, что частота инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоза глубоких вен и легочной эмболии после кровоизлияния в мозг составляла 2,3%, 2,0%, 3,7% и 1,1% соответственно. 2009 Elisabet Selection Швеция Результаты показали, что ежегодная частота рецидивов инсульта после кровоизлияния в мозг составила 5,1%, в том числе 2,8% для ишемического инсульта и 2,3% для геморрагического инсульта, включая лобарное кровоизлияние, которое имеет более высокий риск рецидива. В ходе годичного наблюдения за последовательными пациентами с кровоизлиянием в мозг наша группа обнаружила, что частота рецидивов кровоизлияния в мозг составила 2,28% (включая лобарное кровоизлияние, которое имеет очень высокую частоту рецидивов), а частота ишемического инсульта — 4,57%. Почти все данные показывают, что риск ишемического инсульта после кровоизлияния в мозг, особенно после гипертензивного кровоизлияния в мозг, выше, чем риск рецидива кровоизлияния в мозг. Эти пациенты и их врачи разделяют одно и то же заблуждение, что не следует использовать препараты для профилактики инфаркта после кровоизлияния в мозг, опасаясь вызвать повторное кровоизлияние в мозг. Неудивительно видеть пациентов, которые не используют аспирин в течение нескольких лет после кровоизлияния в мозг, но это, конечно, связано с отсутствием качественных и ценных клинических доказательств. Связь между антитромботической терапией и церебральным кровоизлиянием была спорной. Мета-анализ результатов 16 многоцентровых, рандомизированных, контролируемых клинических исследований по лечению цереброваскулярных заболеваний, в которых средняя доза составляла 273 мг/сут, а средняя продолжительность приема — 37 месяцев. Было установлено, что АСА увеличивает частоту церебральных кровоизлияний на 12/10 000; он также снижает частоту инфаркта миокарда на 137/10 000; и частоту ишемического церебрального инфаркта на 39/10 000; таким образом, указывая на то, что риск церебральных кровоизлияний при использовании АСА невелик по сравнению с ишемическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование 2006 года подтвердило, что рецидив церебрального кровоизлияния был связан с лобарным кровоизлиянием и не был связан с использованием аспирина. Исследование Роберта также продемонстрировало, что применение аспирина после кровоизлияния в мозг не увеличивает частоту рецидивов кровоизлияния в мозг и снижает частоту развития ишемической болезни сосудов. Но как использовать антитромбоцитарную терапию? Когда он используется? Существует недостаток доказательств необходимости стратификации риска у пациентов после церебрального кровоизлияния. Изучение безопасности применения антитромбоцитарных препаратов после кровоизлияния в мозг Учитывая данные национальных и международных исследований, группа Чу Сяофань провела исследование безопасности применения аспирина у пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта после кровоизлияния в мозг. В исследование было включено 66 пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг, которые были случайным образом разделены на 34 пациента в группе вмешательства ASA при гипертензивном кровоизлиянии в мозг (аспирин 100 мг/день через 4 недели после кровоизлияния в мозг) и 32 пациента в группе NASA при гипертензивном кровоизлиянии в мозг (обычное лечение без аспирина после кровоизлияния в мозг); все включенные пациенты были пациентами с кровоизлиянием в мозг в области базальных ганглиев с оценкой ESSEN ≥3. Все пациенты были проконтролированы на 30+2W, 30+4W, 3-м месяце, 4-м месяце, 5-м месяце и 6-м месяце для регистрации приема лекарств, регистрации баллов MRS, индекса BI, а также регистрации событий безопасности и событий конечной точки. Результаты не показали существенной разницы в неврологическом восстановлении между двумя группами через 1 год. 1 пациент в группе, принимавшей АСА, прекратил исследование после развития гематурии на второй неделе приема препарата, а в 2 случаях в группе, принимавшей АСА, произошел рецидив кровоизлияния в мозг на втором месяце. Ишемический инсульт произошел у четырех пациентов (12,5%) в группе НАСГ в течение одного года наблюдения; только у одного пациента (3,2%) в группе вмешательства АСА произошло ишемическое событие, без существенной разницы между двумя группами. В исследовании делается вывод, что применение АСА после 30 дней от начала заболевания у пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг на основе строгого контроля артериального давления является безопасным, и хотя статистически значимой разницы не было из-за ограниченного числа случаев, у пациентов, применявших АСА, наблюдалась тенденция к более низкой частоте церебральной ишемии (3,2%:12,5%). В заключение: частота развития ишемического инсульта после кровоизлияния в мозг выше, чем после рецидива кровоизлияния, а применение аспирина через 30 дней после кровоизлияния в мозг для профилактики ишемических событий безопасно и имеет тенденцию к снижению частоты развития ишемического инсульта. Для подтверждения того, что применение аспирина после кровоизлияния в мозг предотвращает развитие ишемического инсульта, необходимы более крупные клинические исследования. Однако не следует пренебрегать профилактикой ишемического инсульта после гипертонического кровоизлияния в мозг.