Диагностика и этиологическая оценка неотложной помощи Диагностика и этиологическая оценка неотложной помощи включает в себя управление на догоспитальном этапе, диагностику и управление в отделении неотложной помощи, а также диагностику и лечение в острой фазе. Рекомендации по ведению пациентов на догоспитальном этапе: Пациенты с внезапным появлением симптомов, подозрительных на инсульт, должны быть кратко оценены и обработаны как неотложные и как можно скорее доставлены в ближайшую доступную больницу (рекомендация класса I). Рекомендации по диагностике и ведению пациентов в отделении неотложной помощи, отделение неврологии, Центральная больница Байчэн, Ду Куанью: пациентам с подозрением на инсульт следует как можно скорее сделать КТ или МРТ головы, чтобы отличить кровоизлияние от ишемии (рекомендация I класса, уровень доказательности А); рекомендуется быстрая диагностика пациентов с подозрением на инсульт и как можно скорее госпитализация в специализированное неврологическое отделение или отделение неврологической помощи (ОНП) (рекомендация I класса, уровень доказательности А). Рекомендации по диагностике и лечению в острой фазе: продолжающееся кровоизлияние и прогрессирующий неврологический дефицит в течение нескольких часов после кровоизлияния в мозг — обычное явление, сопровождающееся высокой смертностью и заболеваемостью, поэтому необходимо быстро поставить окончательный диагноз (рекомендация I класса, уровень доказательности A); комплексная оценка состояния пациента с кровоизлиянием в мозг, включая анамнез, общий и неврологический осмотр, визуализацию и лабораторные исследования, должна быть проведена как можно раньше (рекомендация I класса, уровень доказательности D). Рекомендации по визуализации: КТ или МРТ являются первым выбором для первичной визуализации (рекомендация класса I, уровень доказательности А); КТА и усиленная КТ могут помочь выявить пациентов с высоким риском расширения гематомы (рекомендация класса II, уровень доказательности В); если есть клинические или визуальные подозрения на основную структурную аномалию, такую как сосудистая мальформация или опухоль, КТА, КТВ, усиленная КТ, усиленная МРТ, МРА. МРТ может быть полезна для дальнейшей оценки (рекомендация II класса, уровень доказательности В); ЭКГ следует проводить всем пациентам с кровоизлиянием в мозг (рекомендация I класса); шкала комы Глазго или шкала NIHSS рекомендуется для оценки тяжести заболевания (рекомендация III класса, уровень доказательности С); диагностика рекомендуется с учетом диагностического процесса, описанного выше (рекомендация III класса, уровень доказательности С). Рекомендации по лечению острого кровоизлияния в мозг Рекомендации по лечению краниальной гипертензии: Лечение повышенного внутричерепного давления должно быть сбалансированным и постепенным процессом, начиная с простых мер, таких как приподнимание головы над кроватью, обезболивание и седация (рекомендация I класса, уровень доказательности D); маннитол может быть использован внутривенно (рекомендация I класса, уровень доказательности C); глицерин-фруктоза или фуросемид или альбумин в высоких дозах также могут быть использованы при необходимости (рекомендация II класса, уровень доказательности B), но Кратковременная гипервентиляция может использоваться периодически в случаях краниальной гипертензии (рекомендация I класса, уровень доказательности B); дренаж желудочков возможен у пациентов с гидроцефалией со сниженным уровнем сознания (рекомендация I класса, уровень доказательности B); рутинное использование гипертонического солевого раствора для снижения внутричерепного давления пока не рекомендуется, но только в условиях клинических испытаний или в случаях краниальной гипертензии, когда маннитол не эффективен (рекомендация III класса, уровень доказательности C). Рекомендации по контролю артериального давления: Если в острой фазе кровоизлияния в мозг необходимо снизить систолическое артериальное давление >180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление >100 мм рт. ст., можно внутривенно вводить препараты короткого действия и внимательно следить за изменениями артериального давления, контролируя его каждые 5-15 минут (рекомендация III класса, уровень доказательности С); целевое артериальное давление 160/90 мм рт. ст. является целесообразным (рекомендация III класса, уровень доказательности С); снижение у пациента с острым кровоизлиянием в мозг Быстрое снижение систолического артериального давления со 150 мм рт. ст. до 200 мм рт. ст. и до 140 мм рт. ст., вероятно, безопасно (рекомендация класса II, уровень доказательности B). Рекомендация по уровню глюкозы в крови: необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, чтобы поддерживать его в пределах нормы (рекомендация класса III, уровень доказательности C). Рекомендация по гемостатической терапии: rFV IIa может ограничить увеличение объема гематомы, но может увеличить риск тромбоэмболии, и клинический эффект неизвестен, поэтому его широкое неселективное применение не рекомендуется (рекомендация класса I, уровень доказательности А). Рекомендация по нейропротекторным средствам: эффективность и безопасность нейропротекторных средств должны быть подтверждены дополнительными высококачественными клиническими исследованиями (рекомендация класса I, уровень доказательности C). Рекомендации по эпилептическим припадкам: эпилептиформные припадки с клиническим началом требуют противоэпилептического лечения (рекомендация I класса, уровень доказательности А); если изменение психического статуса непропорционально черепно-мозговой травме, показание для 24-часового мониторинга ЭЭГ (рекомендация II класса, уровень доказательности В); пациентам с измененным психическим статусом с эпилептическими волнами на ЭЭГ следует назначить противоэпилептическое лечение (рекомендация III класса, уровень доказательности С); профилактическое противоэпилептическое лечение не рекомендуется ( Рекомендация II класса, уровень доказательности B); повторные эпилептиформные припадки через 2-3 месяца после инсульта следует лечить длительным приемом лекарств, как обычно при эпилепсии (Рекомендация IV класса, уровень доказательности D). Рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии: у пациентов с инсультом, имеющих тяжелый паралич и длительный постельный режим, следует уделять особое внимание профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии; можно проводить ранние скрининговые тесты на Д-димер, а в случае положительного результата проводить допплеровское УЗИ и МРТ конечностей с тромбозом глубоких вен (рекомендация III класса, уровень доказательности С); поощрять раннее движение, поднимать ноги и по возможности избегать нижних конечностей. внутривенное введение жидкостей, особенно в парализованную конечность (рекомендация IV класса, уровень доказательности D); использование компрессионных чулок и периодической пневматической компрессии для профилактики эмболии при ТГВ (рекомендация II класса, уровень доказательности B); у пациентов с высоким риском ТГВ рассмотреть возможность введения небольших доз подкожного низкомолекулярного гепарина или гепарина для профилактики ТГВ после подтверждения прекращения кровотечения, но помнить о риске кровотечения (рекомендация II класса, уровень доказательности B). . Рекомендации по лечению связанных с антикоагуляцией и фибринолитиками церебральных кровоизлияний: физетин сульфат рекомендуется для лечения обычных церебральных кровоизлияний, связанных с гепарином, причем доза лечения обратно пропорциональна времени прекращения введения гепарина (рекомендация класса III, уровень доказательности С); церебральные кровоизлияния, связанные с повышенным МНО при использовании пероральных антикоагулянтов, следует прекратить и лечить витамин К-зависимыми факторами коагуляции для коррекции МНО, возможно, с помощью внутривенного витК (класс III). Рекомендация II степени, уровень доказательности C); протромбиновый комплекс (ПКК) не показал лучшего прогноза, чем свежезамороженная плазма (СЗП), но имеет меньше осложнений и может быть использован в качестве альтернативы СЗП (Рекомендация II степени, уровень доказательности B); хотя rFV IIa может снизить значения INR, он не рекомендуется для рутинного использования, поскольку не заменяет все факторы свертывания для восстановления коагуляции в организме. в качестве антагониста при кровоизлияниях в мозг, связанных с приемом пероральных антикоагулянтов (рекомендация IV класса, уровень доказательности D); возобновление антикоагуляции зависит от риска вторичного артериального или венозного тромбоза, риска повторного кровоизлияния в мозг и общего состояния пациента, например, низкий риск ишемического инсульта и высокий риск амилоидного цереброваскулярного заболевания или плохой неврологической функции могут получить больше пользы от терапии препаратами против агрегации тромбоцитов, например, при тромбофилии высокий риск, варфарин может быть вновь введен на 7-10 день после кровоизлияния в мозг (рекомендация II класса, уровень доказательности B); лечение кровоизлияния в мозг, связанного с тромболизисом, включает переливание факторов свертывания и тромбоцитов (рекомендация II класса, уровень доказательности B). Рекомендации по хирургическому лечению: Для большинства пациентов с кровоизлиянием в мозг эффективность хирургического лечения неясна (рекомендация III класса, уровень доказательности С). К исключительным случаям относятся следующие: кровоизлияние в мозжечок диаметром >3 см должно быть удалено хирургическим путем как можно скорее, если неврологическая функция продолжает ухудшаться, сдавление ствола мозга, обструкция желудочков, вызывающая гидроцефалию (рекомендация II класса, уровень доказательности B); не рекомендуется только дренирование желудочков и одновременно должно быть проведено хирургическое удаление гематомы (рекомендация III класса, уровень доказательности C); лобарные гематомы в пределах 1 см от поверхности мозга и с объемом кровоизлияния >30 мл должны быть рассмотрены для хирургического удаления. Эффективность минимально инвазивного удаления сгустков (с тромболитическими препаратами или без них) с помощью стереотаксической и/или эндоскопической аспирации должна быть дополнительно продемонстрирована (рекомендация II класса, уровень доказательности B); нет достаточных доказательств того, что сверхранняя краниотомия улучшает функциональный исход или снижает смертность, а очень ранняя краниотомия может увеличить риск повторного кровотечения (рекомендация II класса, уровень доказательности B). Нет достаточных доказательств того, что сверхранняя краниотомия улучшает функциональный результат или снижает смертность, а очень ранняя краниотомия может увеличить риск повторного кровотечения (рекомендация II класса, уровень доказательности B); при умеренном или большом кровоизлиянии в базальные ганглии в течение 72 часов может быть рассмотрена возможность минимально инвазивного удаления гематомы (рекомендация II класса, уровень доказательности B).