Ранняя гипертония при инсульте часто свидетельствует о недиагностированной или нелеченной хронической гипертонии. Однако у подавляющего большинства пациентов с инсультом и ранней гипертензией она развивается частично в результате нейроэндокринной реакции на физиологический стресс. Эта реакция является самоограничивающейся, и в большинстве случаев гипертония развивается в течение нескольких часов после начала церебральной ишемии, а артериальное давление снижается в течение нескольких дней. У большинства пациентов, перенесших инсульт, в течение 24 часов происходит спонтанное снижение артериального давления примерно на ¼%. Один из главных нерешенных вопросов в лечении инсульта — как управлять гипертонией на ранних стадиях церебральной ишемии. Оба варианта — агрессивное снижение артериального давления и полное отсутствие вмешательства на ранних стадиях гипертонии при инсульте — представляются разумными с физиологической точки зрения. С одной стороны, контроль артериального давления уменьшает отек мозга и предотвращает перерастание инфаркта мозга в кровоизлияние в мозг; с другой стороны, раннее снижение артериального давления может повлиять на компенсаторное кровоснабжение коллатерального кровообращения и еще больше увеличить размер инфаркта. Поэтому для разработки оптимальных протоколов лечения ранней гипертензии при ишемическом инсульте необходимы крупные клинические исследования. Предыдущие клинические исследования не были адекватно направлены. В 12 небольших рандомизированных исследованиях, проведенных с 2008 года и включавших всего 1153 пациента с инсультом, было недостаточно доказательств для оценки влияния контроля гипертензии на ранних стадиях инсульта на функциональный прогноз и смертность. Два крупных исследования, проведенных в последние годы, предоставили дополнительные полезные данные, но эти два исследования включали группы населения с геморрагическим инсультом в дополнение к ишемическому инсульту, а не изучали только ишемический инсульт. В исследовании COSSACS 763 пациента с преимущественно ишемическим инсультом (5% первичных кровоизлияний в мозг) были рандомизированы на две группы: одна группа продолжала принимать антигипертензивные препараты в течение двух недель после инсульта, а другая группа приостановила прием антигипертензивных препаратов. В исследовании SCAST 2029 пациентов с подострым инсультом (примерно 85% ишемический инсульт и 15% геморрагический инсульт) были рандомизированы на две группы: группу АРБ и группу плацебо, каждая из которых принимала препарат в течение 7 дней. Антигипертензивные препараты также назначались эмпирически (без ослепления), и более четверти пациентов получали такие препараты. На 7-й день систолическое артериальное давление снизилось на 5 процентных пунктов в группе АРБ, но влияние на кооперированные конечные точки было очень разным, без существенных различий в отношении смерти, инфаркта или повторного инсульта между двумя группами через 6 месяцев, но через 6 месяцев АРБ оказал незначительное неблагоприятное влияние на основной функциональный прогноз, риск смерти или большой инвалидности. Учитывая вышеизложенное состояние исследований, результаты исследования CATIS, опубликованные в этом номере JAMA He et al., вносят важное дополнение в управление артериальным давлением у пациентов с острым ишемическим инсультом. Исследование CATIS было большим (2038 человек в группе вмешательства и 2033 человека в контрольной группе), самым крупным на сегодняшний день исследованием подострого ишемического инсульта, и включало только пациентов с церебральной ишемией. В отличие от исследования SCAST, исследование CATIS было более точным в своем анализе снижения артериального давления, если у контрольных пациентов не развивались такие значения артериального давления, которые вызывали гипертоническую энцефалопатию или активное поражение конечных органов, что еще больше осложняло лечение гипертонии, в противном случае им не проводилось снижение артериального давления. В отличие от исследования COSSACS, в исследовании CATIS использовался интенсивный режим снижения АД, направленный на достижение целевых показателей, а не просто продолжение приема препаратов, снижающих АД, которые принимались до начала инсульта. В исследовании CATIS группа вмешательства более эффективно и быстро снижала артериальное давление у пациентов, перенесших инсульт, в то время как в контрольной группе наблюдалось естественное снижение артериального давления. Абсолютное снижение артериального давления через 24 часа составило 8,2 мм рт.ст. в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой, что значительно больше, чем 3,3 мм рт.ст. в исследовании SCAST, а абсолютное снижение через 2 недели составило 8,5 мм рт.ст., хотя и меньше, чем 13 мм рт.ст. в исследовании COSSACS, но все же это значительное снижение артериального давления. Этого достаточно, чтобы ожидать, что контроль артериального давления в острой фазе ишемического инсульта окажет значительное влияние на повторный инсульт и инвалидность. Однако это не так, поскольку исследование CATIS показало, что контроль артериального давления не изменил ни первичные конечные точки смерти или тяжелой инвалидности через 2 недели (обе 33,6%), ни вторичные конечные точки смерти или тяжелой инвалидности через 3 месяца (25,2% и 25,3% соответственно). При подведении итогов значимости результатов исследования CATIS необходимо учитывать следующие моменты. существует ряд ограничений, связанных с разработкой и проведением исследования CATIS. Неслепые фармакологические вмешательства подвержены предвзятости оценки. Классификация подтипов ишемического инсульта не была основана на стандартных методах. Тяжесть инсульта была относительно легкой, средний балл по шкале инсульта USCHS составил 4. Эта тяжесть инсульта была сопоставима со средней тяжестью ишемического инсульта в клинической практике, но менее тяжелой, чем в обычных клинических исследованиях инсульта, поскольку тяжесть инсульта влияет на прогноз. Таким образом, 2/3 контрольных пациентов достигли первичного прогностического показателя (выживаемость или состоятельность), а контроль артериального давления с меньшей вероятностью принес пользу. Исследование CATIS исключало пациентов с известными цервикоцеребральными макрососудистыми заболеваниями, что ограничивает возможность обобщения на этих пациентов, подверженных инсульту. Наиболее важным является то, что среднее время рандомизации составило приблизительно 15 часов после инсульта, что действительно является подострой фазой, а не острой фазой в течение 1-10 часов после начала ишемического инсульта. Кроме того, исследование CATIS проводилось в отношении китайской популяции и клинической практики и не может быть полностью обобщенным для других популяций. Например, включенные в исследование люди моложе, чаще курят и чаще получают антикоагулянтную терапию в острой фазе, чем в типичных исследованиях инсульта в западных странах. Характеристики популяции, возможно, не измерялись в ходе испытания, а были основаны на эпидемиологических исследованиях, включая большее количество внутричерепного атеросклероза мелких и крупных артерий и меньшее количество каротидного атеросклероза. Артериальное давление было повышено на момент инсульта у 2/3 — 3/4 пациентов с ишемическим инсультом. Тем не менее, исследование CATIS подтверждает, что контроль артериального давления в подострый период от 12 часов до 2 недель после начала ишемического инсульта не имеет большого значения. Отсутствие контроля гипертонии в течение первых 2 недель после инсульта было связано с примерно 3,0% снижением риска повторного сосудистого события (сосудистая смерть, несмертельный инсульт, несмертельный инфаркт, повторная госпитализация по поводу стенокардии, застойная сердечная недостаточность или заболевание периферических артерий), что говорит о том, что агрессивный контроль гипертонии на ранних стадиях мало улучшает прогноз. И наоборот, агрессивный контроль артериального давления в подострой фазе был связан с незначительным увеличением размера инфаркта из-за плохого коллатерального кровообращения, вероятно, потому, что продвижение зоны риска к зоне инфаркта в значительной степени зависит от 10 часов инсульта. Необходимо решать вопросы управления артериальным давлением в острой фазе ишемического инсульта, то есть в течение нескольких часов после начала инсульта, когда еще видна полутеневая опасная зона. С физиологической точки зрения, оптимальным управлением артериальным давлением в течение 12 часов после начала ишемического инсульта является отказ от использования антигипертензивных препаратов, поскольку этот период компенсации коллатерального кровообращения является благоприятным для большинства пациентов, и начало антигипертензивной терапии в последующие 24 часа, между 12 и 36 часами от начала инсульта, при условии отсутствия раннего неврологического повреждения, для предотвращения вторичного повреждения и обеспечения того, чтобы пациент вошел в вторичная длительная профилактика АД. Анализ рандомизированных групп по времени в исследовании CATIS свидетельствует о преимуществах такого подхода, поскольку он показал, что отсутствие вмешательства в течение 12 часов после инсульта ассоциировалось с лучшим прогнозом через 6 месяцев, когда контроль артериального давления был начат через 24 часа. Однако результаты недавно проведенного клинического испытания нитроглицерина в фазе 2 (в котором нитроглицерин применялся в остром периоде, т.е. в среднее время 55 минут после начала инсульта) были контрастными: возможная польза от снижения артериального давления в остром периоде, вероятно, была связана с нейропротекцией, а не с гипотензивным эффектом. Такие испытания, как ENCHANTED, ENOS и FAST-MAG, могут помочь решить эту проблему. Хотя результаты этих исследований не были опубликованы, результаты CATIS позволяют предположить, что снижение артериального давления в подострой фазе ишемического инсульта безопасно и что контроль артериального давления следует отложить до 2 недель после начала инсульта.