Спонтанное кровоизлияние в мозг (далее «кровоизлияние в мозг») — это нетравматическое кровоизлияние в паренхиму мозга, вызванное спонтанным разрывом крупных и мелких артерий, вен и капилляров в мозге взрослого человека.
1. Классификация
Спонтанное кровоизлияние в мозг можно разделить на первичное и вторичное кровоизлияние в мозг в зависимости от причины, первичное кровоизлияние в мозг является распространенным, составляя около 80% — 85%, в основном это гипертоническое кровоизлияние в мозг и кровоизлияние в мозг при амилоидной ангиопатии. Вторичные церебральные кровоизлияния в основном включают артериовенозные мальформации, аневризмы, кавернозные гемангиомы, артериовенозные фистулы и др.
2. Критерии диагностики
Диагностическими критериями первичного кровоизлияния в мозг являются
① Явная гипертония в анамнезе.
② Исследования изображений, указывающие на типичные места кровоизлияния, такие как базальные ганглии, таламус, желудочки, мозжечок, ствол мозга (у пациентов с гипертензивным кровоизлиянием в мозг) и доли (у пациентов с CAA).
(iii) Исключение нарушений свертываемости крови и гематологических заболеваний.
④ CTA/MRA/MRV/DSA для исключения другой цереброваскулярной патологии (выберите 1 — 2 исследования).
⑤ Ультраранняя (в течение 72 часов) или поздняя усиленная МРТ для исключения опухоли мозга.
3. Догоспитальная неотложная помощь и управление чрезвычайными ситуациями
Догоспитальная неотложная помощь и управление неотложными состояниями имеют решающее значение для прогноза. Необходимо следить за тем, чтобы во время транспортировки пациент все время находился в боковом положении, чтобы уменьшить количество ударов. По прибытии в отделение неотложной помощи быстро проведите КТ головы, чтобы определить наличие кровоизлияния в мозг и уточнить размер гематомы для последующей сортировки? Внутричерепная гематома малого и среднего размера? Пациенты без значительной черепной гипертензии могут пока лечиться консервативно; пациенты с большой внутричерепной гематомой или обструктивной гидроцефалией; пациенты с тяжелой черепной гипертензией или даже грыжей мозга должны быть немедленно направлены в нейрохирургию для оперативного лечения.
4. Основные нехирургические методы лечения
Нехирургическое лечение кровоизлияния в мозг включает внутричерепную гипертензию, контроль артериального давления, контроль судорог, гемостаз, применение антитромбоцитарных средств и профилактику тромбоза глубоких вен, контроль температуры, контроль уровня глюкозы в крови, нутритивную поддержку, нейропротекцию, профилактику и контроль осложнений и т.д.
(1) Лечение внутричерепной гипертензии.
Обычно используемые препараты для снижения внутричерепного давления включают маннитол? Маннофруктоза? Человеческий альбумин? Маннитол, в частности, широко используется, и обычно применяемая доза составляет 1 — 4 г/кг・・・d.
(2) Управление артериальным давлением.
① У пациентов с кровоизлиянием в мозг с систолическим артериальным давлением 150-220 мм рт.ст. и при отсутствии противопоказаний к острой антигипертензивной терапии снижение систолического артериального давления до 140 мм рт.ст. в острой фазе является безопасным (класс I, уровень доказательности А) и эффективным в плане улучшения функционального исхода (класс IIa, уровень доказательности В).
(ii) У пациентов с кровоизлиянием в мозг с систолическим артериальным давлением >220 мм рт. ст. целесообразно интенсивное снижение артериального давления с помощью непрерывного внутривенного введения препаратов и частого мониторинга артериального давления (класс IIb, уровень доказательности C)? Однако в клинической практике он должен основываться на длительности истории гипертонии пациента? базальные значения артериального давления? состояние внутричерепного давления и артериальное давление при поступлении в больницу для индивидуализации решения о целевых показателях снижения артериального давления.
(iii) Для предотвращения чрезмерного снижения артериального давления, приводящего к неадекватному церебральному перфузионному давлению, артериальное давление может снижаться на 15-20% ежедневно на основе гипертензии при поступлении, и этот лестничный подход к снижению артериального давления может быть использован в качестве эталона.
5. хирургическое лечение
Кровотечение в области базальных ганглиев
(1) Показания к операции: Экстренная операция может быть рассмотрена для пациентов с одним из следующих проявлений.
(i) Грыжа крючковидной извилины височной доли.
(ii) Значительные признаки внутричерепной гипертензии при визуализации (смещение структур средней линии более чем на 5 мм; сдавление и окклюзия более 1/2 ипсилатерального бокового желудочка; помутнение или исчезновение ипсилатеральной мозговой борозды.
(iii) Фактическое измерение внутричерепного давления >25 мм рт. ст.
(2) Хирургические процедуры и методы
(1) Краниотомия с использованием костного лоскута для удаления гематомы Хотя краниотомия с использованием костного лоскута немного более травматична для кожи головы и черепа, она может полностью удалить гематому под прямым зрением, с надежным гемостазом и быстрой декомпрессией, а также может решить, проводить ли декомпрессию костного лоскута в зависимости от состояния пациента и изменений внутричерепного давления во время операции.
Это более распространенный и классический подход и процедура. ② Краниотомия с малым костным окном для удаления гематомы — это относительно простая процедура, которая не причиняет большого вреда коже головы и черепу и позволяет быстро удалить гематому.
(iii) Нейроэндоскопическое удаление гематомы использует комбинацию жестких прицелов и стереотаксических методов для удаления гематомы.
④ Стереотаксическая конусная аспирация краниальной гематомы выполняется путем определения местоположения гематомы по данным КТ, с помощью стереотаксического позиционирования рамы головы или позиционирования по линейке, и пункции гематомы под прямым зрением с использованием одноразовых пункционных игл для дробления внутричерепной гематомы или инструментов, таких как обычный отсос.
Кровоизлияние в таламус
(1) Показания к операции: относятся к кровоизлияниям в базальные ганглии головного мозга.
(2) Хирургические методы.
(1) Различные процедуры удаления гематомы относятся к кровоизлиянию в базальные ганглии головного мозга.
Наружное дренирование желудочков показано пациентам с кровоизлиянием в таламус, прорвавшимся в желудочки, с небольшой паренхиматозной гематомой таламуса, но с обструктивной гидроцефалией и значительной внутричерепной гипертензией, обычно с наружным дренированием лобного рога бокового желудочка.
(3) Основные моменты операции и послеоперационного ведения должны быть отнесены к кровоизлияниям в базальные ганглии
Лобарное кровоизлияние
Для пациентов с подозрением на амилоидную ангиопатию особое внимание следует уделить интраоперационному гемостазу.
Желудочковое кровоизлияние
(1) Показания к операции и хирургический подход.
① Небольшое или умеренное кровотечение без обструктивной гидроцефалии можно лечить консервативно или с помощью постоянного наружного дренирования поясничного бассейна.
(2) Более крупное кровоизлияние, превышающее 50% боковых желудочков, в сочетании с обструктивной гидроцефалией? наружное дренирование вентрикулярного отверстия.
(iii) Если объем кровотечения большой, превышает 75% желудочков или полностью залит желудочек, а внутричерепная гипертензия очевидна, может быть проведено наружное дренирование отверстия желудочка или краниотомия для непосредственного удаления внутримозговой гематомы.
(2) Хирургические точки и послеоперационное ведение такие же, как и при кровотечении в базальных ганглиях.
Противопоказания к хирургическому лечению.
(1) Тяжелая коагуляционная дисфункция.
(2) Подтвержденная смерть мозга.