Анкилозирующий спондилит (АС) — это системное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. В основном клинически оно проявляется воспалительной болью в пояснице, скованностью и ограничением движений, но у некоторых пациентов могут наблюдаться периферический артрит, тендинопатия, офтальмопатия и другие внесуставные проявления. Хотя причинные факторы AS все еще не до конца понятны, и в клинической диагностике и лечении все еще много путаницы, в последние годы были достигнуты новые стратегии его лечения. Современный статус лечения АС рассматривается ниже. Нестероидные противовоспалительные препараты являются одними из основных симптоматических средств, традиционно используемых в лечении АС, которые могут подавлять воспалительный процесс и уменьшать боль в суставах, отечность и утреннюю скованность. Обычно используются такие препараты, как индометацин и диклофенак. Клинически доказано, что НПВС играют важную роль в лечении и улучшении качества жизни пациентов, облегчая их клинические симптомы. ЦОГ-2 является индуцибельным ферментом, поэтому селективные ингибиторы ЦОГ-2 не только эффективны как противовоспалительные и обезболивающие средства, но и имеют меньше побочных эффектов. Ингибиторы ЦОГ-2 могут вызывать сердечно-сосудистые, почечные и аллергические побочные эффекты, что следует учитывать при их применении. В настоящее время основным методом лечения пациентов с АС является применение НПВС для облегчения симптомов, но для пациентов, которых трудно контролировать с помощью НПВС, для облегчения и улучшения состояния могут быть использованы препараты второго ряда, такие как DMARD. Сульфасалазин (SSZ) SSZ — наиболее изученный препарат из класса DMARD для лечения АС. SSZ подавляет подвижность лейкоцитов, снижает активность протеолитических ферментов и ингибирует ряд цитокинов, таких как интерлейкин (IL) 6, IL 1α, IL 1β и фактор некроза опухоли (TNF). SSZ может уменьшить ESR и утреннюю скованность, но нет четких доказательств улучшения функции, боли или гибкости движения позвоночника, и пациенты с высоким уровнем ESR и периферическим артритом на ранней стадии AS могут получить пользу от лечения SSZ. Основными побочными эффектами этих препаратов являются желудочно-кишечные и неврологические, такие как тошнота, рвота и головная боль, а также кожная сыпь и подавление костного мозга. Поэтому важно индивидуально подбирать дозу SSZ, так как побочные эффекты усиливаются с увеличением дозы. Метотрексат (MTX) MTX — антагонист фолиевой кислоты с высоким сродством к дигидрофолат-редуктазе и конкурентно связывается с ней, блокируя активность фермента, предотвращая превращение фолиевой кислоты в физиологически активный тетрагидрофолат, предотвращая превращение дезоксиуридина в дезоксирибонуклеотид и блокируя синтез ДНК. MTX также блокирует биосинтез пуриновых нуклеотидов, тем самым вмешиваясь в синтез РНК и белка. Было установлено, что MTX эффективен и безопасен для пациентов с АС, но стойкость его эффектов и безопасность его длительного применения должны быть оценены в долгосрочных исследованиях. Поскольку MTX является цитотоксическим препаратом, распространенные побочные эффекты включают: тошноту, диспепсию, алопецию, подавление костного мозга, а также серьезные побочные эффекты, такие как повреждение печени и поражение легких. Поэтому важно взвешивать все «за» и «против» препарата, обращать внимание на его токсическое действие и следить за функцией печени. Если вышеперечисленные препараты неэффективны, при необходимости могут быть использованы другие DMARD-препараты, такие как Эрофлоксацин и Циклоспорин. Биологические агенты По мере развития исследований в области АС в последние годы были разработаны новые биологические агенты для лечения АС с целью облегчения и улучшения течения болезни, и их изучение стало актуальной темой. В последние годы анти-TNF альфа-терапия была опробована для лечения AS в стране и за рубежом и дала хорошие результаты. Основные биологические агенты, используемые в настоящее время в клинической терапии АС, включают растворимый слитый белок рецептора TNF α (Этанерцепт) и анти-TNF α моноклональное антитело (полностью гуманизированный димерный слитый белок, образованный путем слияния внеклеточного сегмента рецептора TNF α p75 с сегментом IgG1Fc человека, который связывается с TNF α с высокой аффинностью, что приводит к потере биологической активности TNF α. Этанерцепт был одобрен для лечения ревматоидного артрита, АС, полиартикулярного ювенильного ревматоидного артрита и псориатического артрита. Этанерцепт также широко исследовался для лечения АС. В исследовании Gorman et al. 40 пациентов получали либо 25 мг этанерцепта (25 мг дважды в неделю), либо плацебо в двух группах: (i) пациенты, вошедшие в исследование, продолжали принимать DMARD (40%) и гормоны (25%); и (ii) использовались различные параметры оценки эффективности. После 6 месяцев лечения основные параметры оценки эффективности, такие как утренняя скованность и ночная боль в позвоночнике, значительно улучшились в группе лечения, в то время как в группе плацебо изменений не было. В исследовании 20 пациентов с АС, In man et al. показали значительное улучшение признаков и симптомов у взрослых пациентов с ранним АС после как минимум 24 недель приема Этанерцепта. Максимович предполагает, что этанерцепт может в некоторой степени корректировать разрушение хряща и улучшать клинические симптомы АС, но это необходимо проверить в более крупных и углубленных исследованиях. Основные побочные эффекты, связанные с этанерцептом, включают инфузионные реакции, замедленную метаплазию, повышенную вероятность инфекции, обострение сердечной недостаточности, а также возможное увеличение частоты волчаночноподобного синдрома и злокачественных новообразований лимфатической системы и костного мозга. Инфликсимаб — это химерное анти-TNF альфа моноклональное антитело на изотипической цепи IgG1K человека/мыши, состоящее из человеческой константной области и мышиной вариабельной области, которое специфически связывается с человеческим TNF альфа, не подавляя активность TNF бета. Он также эффективен при реактивном артрите, неклассифицированных спондилоартропатиях, болезни Стилла у взрослых и узелковом заболевании. Открытые исследования инфликсимаба для лечения АС или СПА были проведены в Бельгии, Канаде, Франции и Испании, с аналогичным ответом на лечение — 80% у всех пациентов. Schatteman и др. исследовали внутрисуставное введение НПВС, ССЗ и внутрисуставные инъекции гормонов в полость сустава у трех пациентов, которые соответствовали диагностическим критериям АС в Нью-Йорке и у которых сохранялся рецидивирующий артрит коленного сустава. Результаты показали значительные клинические и биологические изменения и улучшение МРТ. Авторы пришли к выводу, что внутрисуставной инфликсимаб является безопасной и эффективной альтернативой внекишечному пути введения у пациентов с рефрактерным моноартритическим АС, основываясь на эффективности внутрисуставного инфликсимаба у пациентов с неконтролируемыми артритными проявлениями АС. Инфликсимаб является экономически эффективным в лечении пациентов с активным АС. Хотя эффективность инфликсимаба в лечении АС хорошо установлена, необходимо продолжить изучение и решить вопрос о длительности его эффективности и повторении рецидивов после прекращения приема препарата. Поскольку биологические препараты являются дорогостоящими, показания к их применению должны строго контролироваться, тщательно отслеживаться, а выбор препарата должен основываться на финансовом положении пациента. Другие методы лечения Талидомид подавляет продукцию TNF альфа и IL 12 моноцитами, а также синергически стимулирует человеческие Т-лимфоциты и хелперные Т-клеточные ответы, а также подавляет ангиогенез и активность молекул адгезии. Клинические наблюдения показывают, что талидомид может снизить уровень TNF α в сыворотке крови больных проказой на 50% — 80%. Талидомид является перспективным препаратом для лечения рефрактерного АС, а его биологический механизм действия связан с ингибированием экспрессии гена TNF α. Талидомид является потенциальным терапевтическим средством для лечения рефрактерного AS, но его применение у беременных и потенциально беременных женщин противопоказано из-за его влияния на развитие плода. В некоторых случаях может возникнуть периферическая нейропатия. Другие побочные эффекты включают утреннюю сонливость, сухость во рту и запоры. Памидронат — это дифосфонатный препарат, который, как было показано, подавляет резорбцию костной ткани. Недавние исследования показали, что он подавляет антигенпрезентирующее действие моноцитов, подавляя выработку IL 1β, рост, миграцию, дифференциацию и жизнеспособность макрофагов. Памидронат подавляет выработку TNF α, IL 1β, IL 6 и других воспалительных цитокинов линиями макрофагов, культивируемых in vitro. Акеркар также проанализировал ряд исследований по применению памидроната в лечении АС и пришел к выводу, что памидронат является перспективным методом лечения АС, особенно у пациентов с ранней стадией АС и коротким течением заболевания. Основными побочными эффектами являются легкая артралгия и миалгия, а также лихорадка после внутривенного введения.