Дегенеративный спондилолистез является одним из наиболее распространенных клинических состояний и был впервые описан Junghanns в 1930 году как спондилолистез без разрыва перешейка, названный псевдолистезом, и далее описан Macnab в 1950 году. В 1955 году Ньюман более глубоко проработал эту тему. I. Этиология Дегенеративный спондилолистез часто встречается у людей старше 50 лет. Этиология заболевания многофакторная, основными факторами развития заболевания у женщин являются беременность, генерализованная дряблость суставов и овариэктомия. Кроме того, сагиттальная ориентация суставной поверхности синовиального отростка и увеличенный угол между ножкой и синовиальным отростком также являются важными факторами его развития. Недавнее исследование Iguchi (2002) показало, что на дегенеративный спондилолистез приходилось 8,7% из 3259 амбулаторных пациентов с болью в пояснице; из них 70% имели передний спондилолистез, преимущественно в L4-L5, и 30% — задний спондилолистез, преимущественно в L2-L3, без различий по полу. 66% спондилолистезов были односегментными и 34% — многосегментными, причем преобладал двухсегментный спондилолистез. Большинство многосегментных слипов имеют два сегмента. Начальная дегенерация начинается с дегенерации межпозвоночного диска, за которой следует ряд дегенеративных изменений, включая сужение межпозвоночного пространства, гипертрофию связки ligamentum flavum, образование позвоночных дужек, субхондральный склероз, суставной синостоз и развитие «микронестабильности». В дополнение к сегментарной нестабильности в сагиттальной плоскости, где происходит дегенеративное соскальзывание, может также возникнуть боковое соскальзывание во фронтальной плоскости, т.е. дегенеративный сколиоз. Дегенеративное скольжение и дегенеративный сколиоз часто встречаются вместе. Дегенеративный сколиоз возникает в основном в результате асимметричной дегенерации синовиальных суставов с обеих сторон, с неодинаковой высотой по обе стороны тела позвонка. Дегенеративный спондилолистез может вызывать три различных типа боли через три различных механизма: 1. Нейрогенная хромота: вторично из-за спинального стеноза, вызванного соскальзыванием, гипертрофированной связкой флавум и выпячиванием суставной выемки в позвоночный канал. Боль может распространяться дистально вдоль ягодиц и нижних конечностей и часто сопровождается онемением и слабостью нижних конечностей, которые могут возникать при стоянии или ходьбе, но могут облегчаться при отдыхе и сгибании позвоночника в положении толкания тележки, что известно как «признак толкания тележки». В клинической практике ее необходимо отличать от сосудистой хромоты. 2. Радикулярная боль: сенсорная и моторная дисфункция вдоль иннервируемой области нерва из-за сдавления нервного корешка, вызванного стенозом боковой подкожной ямки или межпозвоночного отверстия. Боль является результатом механического сдавливания нервного корешка или стимуляции воспалительными химическими медиаторами. 3. Механическая боль в пояснице: Боль в пояснице и боль в ягодицах и задней части бедер могут возникать из-за дегенерации дисков и синовиальных суставов. Типичным проявлением является внезапная «схватывающая боль» в пояснице, когда пациент выпрямляется из согнутого положения. Было высказано предположение, что механическая боль в пояснице в основном обусловлена аномальным распределением концевых пластин тела позвонка после дегенерации диска и дегидратации пульпозного ядра. Существует несколько способов классификации степени скольжения, но классификация Мейердинга остается самой простой и практичной. Классификация Мейердинга основана на расчете процента соскальзывания верхнего тела позвонка относительно нижнего тела позвонка с помощью боковых рентгенограмм для определения степени соскальзывания; конкретно: соскальзывание <25% - степень 1, соскальзывание 25%-49% - степень 2, соскальзывание 50%-74% - степень 3, соскальзывание 75%-9% - степень 4, и соскальзывание >100% — степень 5. Диагноз дегенеративного спондилолистеза основывается на сочетании симптомов, признаков и визуализации, и клиническая диагностика дегенеративного спондилолистеза не представляет трудностей. Диагноз дегенеративного спондилолистеза устанавливается относительно легко и требует дифференциации в двух основных областях: с одной стороны, необходимо тщательно изучить рентгенографические данные, особенно на косых рентгенограммах, чтобы исключить истинный спондилолистез с разрывом перешейка; с другой стороны, у пациентов с нейрогенной хромотой ее необходимо дополнительно дифференцировать от сосудистой хромоты, пока рассматривается возможность периферических сосудистых нарушений. Отличить одно от другого несложно, если учитывать возможность заболевания периферических сосудов. Основными моментами дифференциации являются: наличие ослабленной дорсальной педиальной артерии в пораженной конечности и отсутствие дискомфорта в нижней конечности, когда пациента просят сесть на велотренажер, что является нейрогенной хромотой, и наоборот, что является сосудистой хромотой. В 2000 году Мацунага сообщил о результатах нехирургического лечения 145 случаев дегенеративного спондилолистеза за период от 10 до 18 лет. Результаты показали, что только 30% случаев соскальзывания ухудшились, и 76% пациентов в неврологической группе не имели ухудшения симптомов во время наблюдения и могли продолжать неоперативное лечение, в то время как 83% пациентов в неврологической группе имели дальнейшее ухудшение симптомов во время наблюдения и нуждались в хирургическом лечении. Рекомендуемые показания к операции: 1. Устойчивые или рецидивирующие боли в пояснице и ногах или нейрогенная хромота после более чем 3 месяцев консервативного лечения, которые серьезно влияют на качество жизни. 2. прогрессирующее ухудшение повреждения нервов. 3. те, у кого есть симптомы повреждения хвостового отдела спинного мозга. Хотя основной целью хирургического лечения является декомпрессия, нет единого мнения о показаниях к сращению, а необходимость инструментального лечения вызывает больше споров; однако общепризнано, что целью декомпрессии является облегчение неврологических симптомов, а целью сращения — уменьшение боли в пояснице за счет устранения нестабильности. Однако преимущества фиксации устройства достигаются ценой увеличения количества хирургических осложнений. Использование BMP может улучшить показатели сращения без риска увеличения хирургических осложнений. В последнее время предпринимаются попытки разработать подход к фиксации с питанием без сращения. Хирургическое лечение дегенеративного спондилолистеза включает: 1. Простая декомпрессия: О применении процедуры простой декомпрессии сообщили Lombardi (1985) и Johnsson (1986) соответственно. Результаты были также неудовлетворительными, и для улучшения результатов было рекомендовано сращение. 2. декомпрессия плюс постэро-латеральное сращение: проспективное исследование Herkowitz и Kurz (1991) показало, что группа декомпрессии плюс сращение была более эффективной, чем группа только декомпрессии, с более низким уровнем псевдоартроза. 3. Декомпрессия и заднее заднелатеральное сращение с инструментарием: В последнее десятилетие вопрос о том, может ли использование инструментария в сочетании с фиксацией действительно увеличить частоту сращений и улучшить клинические результаты, был достаточно подробно изучен многими авторами. (1997) и Booth (1999) сообщили о результатах своих исследований, все они свидетельствуют о том, что эта комбинация имеет более высокую и быструю скорость сращения по сравнению с контрольной группой и в настоящее время является основным методом лечения дегенеративного спондилолистеза. 4. Переднее поясничное межтеловое соединение (ALIF): Inou (1988) и Satomi (1992) сообщили о хороших результатах лечения дегенеративного спондилолистеза с помощью процедуры ALIF, соответственно, предполагая, что декомпрессия и репозиционирование спондилолистеза могут быть достигнуты косвенно путем восстановления высоты межпозвоночного диска, что более целесообразно в случаях ранней дегенерации. Для пациентов с более развитой дегенерацией по-прежнему рекомендуется задний подход. Кроме того, необходимость репозиционирования соскальзывания и сагиттального баланса до сих пор вызывает много споров, однако все большее распространение получает мнение, что репозиционирование соскальзывания и сагиттального баланса будет способствовать улучшению исходов.