Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое ревматическое воспалительное заболевание, которое в основном поражает позвоночник и крестцово-подвздошные суставы. Качество жизни пациентов с АС значительно снижается, риск инвалидности и смерти повышается, а высокая стоимость лечения и сниженная трудоспособность пациентов представляют собой огромные экономические издержки для общества. Поэтому важно правильно и эффективно лечить АС.
В настоящее время существует два основных вида лечения АС: нефармакологическое и фармакологическое. Первый включает реабилитационные упражнения, физиотерапию и хирургическое вмешательство. Нехирургическое лечение может улучшить симптомы и увеличить подвижность позвоночника, но не замедляет прогрессирование заболевания. Обычно пациентам рекомендуют начать реабилитационные упражнения сразу после постановки диагноза и советуют выполнять упражнения, увеличивающие подвижность позвоночника (например, плавание, бег и т.д.). Физиотерапия может использоваться в сочетании с реабилитацией для улучшения результатов.
Медикаментозное лечение АС всегда было очень ограниченным. Однако с появлением биофармацевтических технологий произошел огромный скачок в эффективности лекарств от АС. В целом, целью лечения является контроль симптомов, уменьшение воспалительной реакции, поддержание и восстановление функции позвоночника и суставов, насколько это возможно, предотвращение дальнейшего органического повреждения в результате заболевания, предотвращение инвалидности и обеспечение пациенту как можно более высокого качества жизни.
В недавней статье в журнале Turk J Med Sci турецкий ученый Сари рассмотрел фармакологическое лечение АС. Данная статья включает в себя практически все современные фармакологические методы лечения AS и предназначена в качестве справочника как для врача, так и для пациента с целью разработки более рационального плана лечения.
Диагноз анкилозирующего спондилита должен соответствовать как критериям визуализации, так и одному из следующих клинических критериев
1. клинические критерии
(1) Боль и скованность в пояснице в течение более 3 месяцев, усугубляемые активностью и не облегчаемые отдыхом.
(2) Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника как в сагиттальном, так и в корональном положении.
(3) Ограничение подвижности грудной клетки по сравнению с нормальным человеком того же возраста и пола.
2. Критерии визуализации
Двусторонний крестцово-подвздошный артрит ≥ степени 2 или степени 3-4 с одной стороны
Примечание: Диагноз анкилозирующего спондилита, обсуждаемый в этой статье, ставится с использованием «Модифицированных Нью-Йоркских критериев анкилозирующего спондилита» в качестве стандарта.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
1. общее описание препарата
К ним относятся неселективные жаропонижающие и противовоспалительные препараты, а также селективные ингибиторы ЦОГ-2, и в настоящее время НПВС являются первой линией лечения АС. В ряде рандомизированных контролируемых исследований было показано, что НПВС эффективны при АС, главным образом в отношении уменьшения боли в позвоночнике, облегчения утренней скованности и улучшения функции позвоночника, особенно при боли в периферических суставах, а также в отношении снижения уровня белка острой фазы.
Эффективность этого класса препаратов зависит от дозы. Большинство пациентов испытывают значительное облегчение боли и скованности в пояснице в течение 48 дней после приема полной дозы, но симптомы вновь появляются через 2 дня после прекращения приема. 70%-80% пациентов считают, что эти препараты приносят хорошее облегчение. Однако только у 15% пациентов с болью в позвоночнике, вызванной механической травмой, был обнаружен эффективный метод, который позволяет определить, вызвана ли боль в спине воспалением или механической травмой.
Кроме того, у пациентов, у которых симптомы не улучшаются после применения НПВС, прогноз, как правило, хуже. Несколько исследований показали, что селективные или неселективные НПВС одинаково эффективны в лечении АС, без существенной разницы между ними. Вопрос о том, как определить дозу НПВС, часто встречается в клинической практике, и несколько исследований показали, что доза НПВС должна быть скорректирована в зависимости от степени выраженности симптомов пациента. Доза НПВС должна контролироваться во время клинического лечения, а время дозирования должно корректироваться по мере необходимости для достижения наилучшего результата. Препараты длительного действия следует назначать на ночь в случаях сильной ночной боли и утренней скованности.
Максимальные рекомендуемые дозы для каждого класса НПВС следующие.
Название препарата Максимальная рекомендуемая доза (мг)
Диклофенак натрия 150
Напроксен 1000
Ацеклофенак 200
Целекоксиб 400
Этодолак 600
Эторикоксиб 90
Клопирофен 200
Protaxon 400
Ибупрофен 2400
Индометацин 150
Кетопрофен 200
Мелоксикам 15
Нимесулид 200
Пироксикам 20
Теноксикам 20
Другой вопрос заключается в том, следует ли принимать НПВС при появлении симптомов или же их нужно принимать регулярно в течение длительного времени. Пациенты, регулярно принимающие НПВС более года, испытывают стойкое облегчение боли и улучшение функций. Кроме того, существуют доказательства того, что длительное непрерывное применение НПВС может замедлить развитие поражений, обнаруженных при визуализации. Однако, учитывая сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные побочные эффекты, связанные с НПВС, авторы данной статьи, принимая во внимание рекомендации Управления по контролю за продуктами и лекарствами США и Европейского агентства по лекарственным средствам, рекомендуют лечить пациентов наименьшей эффективной дозой в течение как можно более короткого срока.
В последнее время, особенно после внедрения в клиническую практику ингибиторов TNF-α, у некоторых пациентов развилась резистентность к НПВС. Как правило, эффективность НПВС достигает максимума в течение 1-2 недель; однако в некоторых случаях для подбора оптимальной дозы может потребоваться более длительный прием (около 6 недель). Некоторые пациенты, не чувствительные к определенным препаратам НПВС, могут быть чувствительны к другому препарату. Поэтому важно попробовать несколько препаратов в максимальной дозе.
Согласно французским рекомендациям, если у пациента нет противопоказаний к НПВС как таковым, а более 3 препаратов, применяемых последовательно, не эффективны в течение 3 месяцев в переносимой дозе, это свидетельствует о неудаче лечения НПВС. А согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE), если пациент принимает более 2 препаратов, которые не эффективны в течение 4 недель в максимальной дозе, это свидетельствует о том, что пациент устойчив к НПВС.
Последнее издание руководства Международного академического общества по анкилозирующему спондилиту (ASAS) следует этим критериям, тогда как предыдущее руководство требовало, чтобы пациенты безуспешно принимали лекарства в течение 3 месяцев. Пациентам в активной фазе заболевания (BASDAI ≥ 4), не ответившим на прием НПВП, следует немедленно начать 4-недельный курс блокаторов TNF с последующим экспертным заключением о необходимости дальнейшей биологической терапии.
2. Побочные эффекты НПВС
Ранее НПВС изучались в академическом сообществе в течение относительно короткого периода времени и в небольших группах для лечения АС. Только после появления селективных ингибиторов ЦОГ-2 был проведен ряд долгосрочных исследований для сравнения их эффективности с эффективностью традиционных неселективных препаратов. Было установлено, что побочные эффекты НПВС при лечении АС сходны с таковыми при других ревматических заболеваниях, без существенных различий в безопасности между препаратами длительного и короткого действия.
(1) Сердечно-сосудистые побочные эффекты
Рофекоксиб был первым НПВС, о котором сообщалось, что он имеет побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Последующие исследования выявили аналогичные побочные эффекты при применении других ингибиторов ЦОГ-2 и традиционных неселективных НПВС, что позволяет предположить, что побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы характерны для НПВС.
Сила сердечно-сосудистых побочных эффектов в основном зависит от возраста пациента, сердечно-сосудистого анамнеза и дозы НПВС. У молодых пациентов редко возникают серьезные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы при лечении НПВС, поскольку у них редко встречаются основные заболевания сердечно-сосудистой системы.
Кроме того, не было выявлено существенной разницы в частоте возникновения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы в зависимости от того, принимались ли НПВС постоянно или только при наличии симптомов. Хотя НПВС обладают антитромботическим действием, они могут вызвать или усугубить гипертонию, что может усугубить сердечно-сосудистые системные риски.
За исключением напроксена, риск для сердечно-сосудистой системы, связанный с остальными неселективными НПВС, был аналогичен риску селективных ингибиторов ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба). Напроксен — единственный препарат из группы НПВС, не имеющий побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Это объясняется тем, что более высокие дозы напроксена (550 мг дважды в день) ингибируют тромбообразование и снижают агрегацию тромбоцитов. Диклофенак имеет самый высокий сердечно-сосудистый системный риск среди НПВС, за ним следует ибупрофен.
(2) Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта
Основная причина широко известных желудочно-кишечных побочных эффектов НПВС заключается в том, что НПВС подавляют синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка. Исследования показали, что у пациентов, принимающих НПВС в течение длительного времени, возрастает риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако краткосрочное применение НПВС не предотвращает риск возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Для сравнения, пациенты, которые продолжают принимать НПВС в течение длительного периода времени, подвержены более высокому риску развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Риск серьезных желудочно-кишечных симптомов, таких как язва, кровотечение и перфорация, был в 5,4 раза выше у пациентов, принимавших НПВС, а риск осложнений зависел от дозы. Хотя риск серьезных желудочно-кишечных осложнений при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 ниже, чем при применении неселективных НПВС, эти два класса препаратов с одинаковой вероятностью могут вызвать диспепсию и легкие желудочно-кишечные реакции, которые являются основной причиной дискомфорта у большинства пациентов.
Если обычные неселективные НПВС сочетать с ингибитором протонной помпы, мизопростолом или двойной дозой ингибитора H2-рецепторов, то воздействие на желудочно-кишечный тракт будет аналогично воздействию селективных ингибиторов ЦОГ-2. Предыдущие исследования выявили несколько факторов риска, которые могут способствовать развитию серьезных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме НПВС, включая возраст 60 лет и старше, историю язв и их осложнений, сопутствующее применение стероидных гормонов или антикоагулянтов, высокую дозировку аспирина (325 мг/г), употребление алкоголя, курение, высокую дозу или одновременное применение двух НПВС, а также наличие Helicobacter pylori. инфекция и т.д.
Традиционно считалось, что НПВС вызывают язвы в задней части двенадцатиперстной кишки; более поздние исследования показывают, что НПВС могут способствовать развитию язв толстой кишки и их осложнений. Существует предположение, что применение НПВС может способствовать развитию воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Однако исследования показали, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 не повышает риск развития IBD. Результаты проспективных контролируемых исследований не выявили доказательств того, что прием неселективных НПВС повышает риск развития ИБС.
3. Рекомендации по дозировке
(1) НПВС могут улучшить боль в позвоночнике, утреннюю скованность и функцию позвоночника, а также улучшить боль в суставах и мышцах в месте их возникновения. Поэтому в качестве первой линии лечения анкилозирующего спондилита следует использовать НПВС. Лечение следует начинать с максимальной дозы, а затем корректировать ее в зависимости от реакции пациента и переносимости. Асимптоматические пациенты не нуждаются в применении НПВС.
(2) Нет разницы в эффективности между селективными и неселективными НПВС. Основными соображениями при выборе препарата являются риск побочных эффектов, цена, интервал дозирования (чем меньше количество доз, тем больше вероятность осложнений), индивидуальная реакция на препарат и лекарственное взаимодействие.
(3) Пациентам с ночными болями и утренней скованностью можно назначать препараты длительного действия на ночь.
(4) Следует избегать одновременного приема нескольких НПВС, поскольку это не обеспечивает дальнейшего облегчения симптомов, но может усугубить побочные эффекты препарата со стороны желудочно-кишечного тракта.
(5) Напроксен рекомендуется пациентам с высокими факторами риска в сердечно-сосудистой системе.
(6) Пациенты с АС в сочетании с IBD могут принимать NSAIDs во время неактивной фазы IBD.
Противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (DMARDs)
1. Общее описание препаратов
Модифицирующие болезнь противоревматические препараты (DMARDs) — это лекарства, используемые для подавления синовиального воспаления и предотвращения органического повреждения при лечении ревматических заболеваний. Тем не менее, ни один из DMARD не был признан «болезнь-модифицирующим» препаратом при анкилозирующем спондилите.
Существует ряд исследований, посвященных влиянию салазосульфапиридина (SSZ) на лечение АС, и было проведено два мета-анализа, которые показали, что SSZ оказывает терапевтическое действие на АС. Первый мета-анализ показал, что SSZ уменьшает боль, сокращает продолжительность утренней скованности и уменьшает оседание крови по сравнению с группой плацебо. Другой мета-анализ показал, что SSZ более эффективен у пациентов на ранних стадиях заболевания, когда у них высокая скорость оседания крови (что указывает на активное заболевание) и поражение затрагивает периферические суставы.
Результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что у пациентов с АС, получавших SSZ, острый передний увеит развивался в меньшей степени и реже. Исследования не выявили эффективности SSZ при воспалении пальцев рук (ног) или стоп.
Ученые изучали эффективность метотрексата (MTX) в лечении AS. В открытом исследовании 17 пациентов в течение 3 лет было установлено, что низкие дозы MTX облегчают ночные боли, улучшают общее состояние и снижают уровень оседания крови и С-реактивного белка. Кроме того, у пациентов увеличилось количество баллов по шкале Шобера и расстояние переднего сгибания тела, а дозировка НПВС была снижена. С другой стороны, визуализация не выявила ухудшения поражения позвоночника и крестцово-подвздошных суставов в течение периода исследования.
Однако в другом открытом исследовании ученые назначали подкожно MTX 12,5 мг в неделю в течение одного года и не обнаружили улучшения осевых симптомов у пациентов (таких как боль в позвоночнике, утренняя скованность и подвижность позвоночника). Однако передний увеит не возникал, а количество пациентов, у которых развилось воспаление периферических суставов, значительно уменьшилось.
В недавнем открытом исследовании 20 пациентов с активным АС получали 20 мг MTX подкожно еженедельно в течение 16 недель, и было установлено, что средние баллы BASDAI через 16 недель не изменились по сравнению с показателями до лечения, не улучшились остальные клинические параметры или уровень CRP, и было отмечено лишь небольшое, но незначительное уменьшение припухлости суставов.
Аналогичным образом, в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем MTX с напроксеном и другими препаратами, исследователи не обнаружили разницы в результатах между пациентами, принимавшими MTX и плацебо, в ряде областей, включая периферическую артропатию, и в руководстве ASAS/EULAR говорится, что нет доказательств эффективности MTX при AS.
В руководстве ASAS/EULAR также говорится, что нет доказательств того, что DMARDs (включая SSZ и MTX) могут уменьшить медиальные симптомы, но SSZ может использоваться для лечения воспаления периферических суставов. симптомы, но SSZ можно попробовать для лечения периферического воспаления суставов.
2. Рекомендации по приему лекарств
(1) Несмотря на отсутствие доказательств того, что SSZ может облегчить симптомы средней части вала, вызванные AS, некоторые врачи по-прежнему используют SSZ для пациентов с симптомами средней части вала только в соответствии со своим клиническим опытом.
(2) SSZ (2-3 г в день) может использоваться у пациентов с периферическим воспалением суставов. Однако этот препарат не эффективен при воспалении пальцев рук (ног) или воспалении в начале и конце заболевания.
(3) Нет достаточных доказательств того, что MTX или LEF могут облегчить средние или периферические симптомы, вызванные АС.
(4) Лечение SSZ следует рассмотреть у пациентов с острым передним увеитом.
Кортикостероиды
1. общая дискуссия о наркотиках
Данных о применении глюкокортикоидов для лечения АС немного, и, несмотря на отсутствие результатов контролируемых исследований эффективности малых доз для лечения АС, некоторые эксперты считают, что системное применение малых или умеренных доз глюкокортикоидов не улучшает симптомы АС.
Однако в недавнем небольшом рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов с активной формой заболевания были отмечены положительные результаты после перорального приема высоких доз преднизона в течение двух недель. В этом исследовании пациенты, не чувствительные к НПВС, были выделены в отдельную группу. В течение двух недель они получали 20 и 50 мг преднизона или плацебо перорально каждый день, и было установлено, что у пациентов, принимавших 50 мг преднизона ежедневно, симптомы улучшились по сравнению с теми, кто принимал плацебо, в то время как пациенты, принимавшие 20 мг преднизона ежедневно, ничем не отличались от группы плацебо.
Кроме того, некоторые ученые также вводили испытуемым глюкокортикоиды внутривенно и обнаружили, что после лечения симптомы у пациентов улучшились. Однако французские рекомендации не рекомендуют применять системные глюкокортикостероиды у пациентов с АС, за исключением некоторых особых обстоятельств (например, беременность).
Руководство ASAS/EULAR также не рекомендует системное назначение глюкокортикостероидов пациентам с АС при наличии симптомов средней оси. Несмотря на отсутствие данных контролируемых исследований, топические глюкокортикоиды могут быть рекомендованы пациентам с воспалением периферических суставов и энтезитом. В открытом исследовании оценивалась эффективность инъекций глюкокортикоидов в крестцово-подвздошный сустав и было выявлено значительное улучшение боли в крестцово-подвздошном суставе, причем инъекции под визуальным контролем оказались более эффективными, чем слепые инъекции.
2. Рекомендации по приему лекарств
(1) Следует избегать применения системных глюкокортикоидов у пациентов с АС, за исключением особых обстоятельств (например, беременность), когда другие методы лечения недоступны.
(2) Для пациентов с сильной болью в крестцово-подвздошном суставе, которые не ответили на лечение максимальными дозами НПВС, может быть рассмотрена возможность инъекций глюкокортикоидов в крестцово-подвздошный сустав под контролем визуализации.
(3) У пациентов с трудноизлечимым энтезитом, воспалением периферических суставов или остеоартритом тазобедренного сустава может наблюдаться улучшение симптомов после внутрисуставных или местных инъекций глюкокортикоидов.
Ингибиторы TNF
1. общий обзор препаратов
Использование ингибиторов TNF в лечении AS было чрезвычайно эффективным с момента открытия связи между TNF-α и развитием AS, и представляет собой революционный прогресс в фармакологическом лечении AS. В настоящее время для лечения АС одобрены следующие ингибиторы TNF: инфликсимаб (INF), этанерцепт (ETA), адалимумаб (ADA) и гризеофульвин (GOL).
(1) Инфликсимаб (INF)
INF представляет собой соматическое моноклональное антитело к TNF-α мышиного происхождения и является первым биологическим препаратом, испытанным в рандомизированном контролируемом исследовании для лечения AS. Результаты исследования показали, что INF был эффективен в уменьшении у пациентов симптомов поражения среднего и периферического суставов, включая приступ и терминит. Он также был эффективен для улучшения качества жизни пациентов, улучшения подвижности позвоночника и снижения уровня С-реактивного белка.
INF имеет быстрое начало действия и наиболее эффективен после 2 недель лечения. Доказано, что клиническая эффективность INF сохраняется до 8 лет при длительном наблюдении и является безопасной. Также сообщается, что у 90% пациентов, принимающих ИНФ периодически, в течение 36 недель происходит рецидив, но затем они возвращаются к приему ИНФ на регулярной основе для безопасного и эффективного контроля симптомов.
(2) Этанерцепт (ETA)
ETA — это димерный человеческий слитый белок, который связывает два человеческих p75 TNF-рецептора через Fc-сегмент IgG1 и эффективно связывается с TNF-рецепторами и связанным лимфотоксином-α. ETA эффективен при симптомах как в средней оси, так и на периферии, обеспечивая значительное облегчение боли, замедление прогрессирования заболевания, улучшение функции и подвижности позвоночника, снижение уровня CRP, лечение артрита и артрита вследствие AS. Он также эффективен в лечении артрита и энтезита, вызванных AS, и в улучшении функции легких, и более эффективен, чем SSZ, в улучшении воспаления периферических суставов.
У пациентов с активным АС клиническая эффективность ЭТА может безопасно сохраняться в течение 7 лет. В предыдущих испытаниях ЭТА назначался в дозе 25 мг два раза в неделю, но в настоящее время в клинической практике обычно используется доза 50 мг в неделю. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что высокие дозы (100 мг в неделю) по-прежнему безопасны, но не увеличивают значительно эффективность. Пациенты склонны к рецидивам после прекращения приема препарата, но эффективность не снижается при повторном введении препарата.
(3) Адалимумаб (ADA)
ADA — это полное антитело к TNF-α человека. Рекомендуемая доза составляет 40 мг подкожно раз в две недели. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что АДА значительно облегчает симптомы средней оси, вызванные АС, улучшает подвижность и функцию позвоночника, снимает воспаление периферических суставов, энтезит и острый передний увеит, снижает уровень реактивного белка и улучшает качество жизни пациентов.
Эффективность АДА может безопасно сохраняться до 5 лет. АДА остается эффективным у пациентов с основным заболеванием.
Несколько исследований показали, что и ИНФ, и АДА могут лечить болезнь Крона средней и тяжелой степени. Кроме того, ИНФ и АДА могут обеспечить симптоматическое облегчение у пациентов с умеренным и тяжелым обострением язвенной болезни кишечника, когда другие традиционные препараты не помогли. У пациентов с IBD в сочетании с AS, INF значительно снижает количество эпизодов IBD и является более эффективным, чем плацебо, ETA или ADA, а частота эпизодов IBD у этих пациентов на ETA такая же, как на плацебо.
Было проведено несколько исследований по изучению эффективности ААУ, причем один мета-анализ показал, что INF и ETA были более эффективны в профилактике острого переднего увеита, а другой показал, что ETA была более эффективна, чем STZ, в профилактике острого переднего увеита. В открытом исследовании было показано, что АДА снижает частоту возникновения увеита у пациентов с АС в острой фазе. Другое исследование показало, что моноклональные ингибиторы TNF были наиболее эффективны в профилактике увеита.
(4) Другие приложения
Помимо улучшения клинических симптомов АС, ингибиторы TNF также могут уменьшить воспаление позвоночника.
В ходе двойного слепого контролируемого исследования ученые протестировали четыре ингибитора INF — INF, ETA, ADA и GOL. Результаты показали снижение воспаления позвоночника примерно на 50% по данным МРТ через 12 недель, и эффект лечения сохранялся до 104-й недели. Однако визуализация показала, что 2 года лечения препаратами ETA, INF и ADA не замедлили прогрессирование АС. Поиск в базе данных показал, что TNF, хотя и уменьшает воспаление позвоночника при АС, не предотвращает органические повреждения, вызванные АС.
Из-за высокой цены ингибиторов TNF-α, эффект ингибиторов TNF-α следует оценивать через 6-12 недель и не следует продолжать лечение, если выясняется, что они неэффективны. Согласно критериям Французского общества ревматологов, терапия ингибиторами TNF считается неэффективной, если показатель BASDAI (по 10-балльной шкале) улучшается более чем на два балла. Если следовать критериям ASAS, необходимо абсолютное изменение BASDAI более чем на 20 (по 100-балльной шкале).
Если пациент прекращает прием ингибитора TNF-α в середине курса лечения, что приводит к побочным эффектам, можно использовать другой ингибитор TNF-α. Некоторые исследования показали, что у пациентов, перешедших на другой ингибитор TNF, наблюдаются лучшие результаты, поэтому смена препаратов TNF может быть разрешена при лечении АС. Кроме того, до сих пор не наблюдалось пациентов, не переносящих ингибиторы TNF-α.
2. Рекомендации по употреблению наркотиков
(1) Ингибиторы TNF эффективны для облегчения симптомов среднего вала, воспаления периферических суставов и начального и конечного пуантилизма.
(2) Пациентам в активной фазе (оценка по шкале BASDAI ≥4) рекомендуется назначение ингибиторов TNF по сравнению с обычными препаратами.
(3) Пациенты с симптомами средней оси, не имеющие противопоказаний к приему НПВС, должны лечиться комбинацией двух НПВС в течение 4 недель в максимально переносимой дозе.
(4) Лечение с помощью SSZ может быть опробовано у пациентов с AS при наличии периферического воспаления суставов.
(5) Текущее исследование не рекомендует одновременное добавление MTX к INF или другим ингибиторам TNF.
(6) Эффективность различных ингибиторов TNF в основном одинакова. Однако выбор препарата должен основываться на его безопасности и индивидуальных особенностях пациента, при этом моноклональные антитела предпочтительнее у пациентов с кишечными заболеваниями.
(7) После того как 12 недель непрерывного приема одного ингибитора TNF не принесли результата, можно попробовать другой ингибитор TNF.
(8) Согласно результатам МРТ, ингибиторы TNF уменьшают воспаление позвоночника, но не предотвращают органическое повреждение (по крайней мере, через 2 года).