Анкилозирующий спондилит, также известный как болезнь Мари-Штрюмпеля, болезнь фон Бехтерева, ревматоидный спондилит, деформирующий спондилит и ревматоидный центральный, в настоящее время известен как АС и характеризуется воспалением и окостенением позвоночных суставов и связок поясничного, шейного и грудного сегментов, а также крестцово-подвздошных суставов. Заболевание, как правило, является негативным по ревматоидному фактору и поэтому классифицируется как серонегативный спондилез наряду с синдромом Рейтера, псориатическим артритом и энтеропатическим артритом. Анкилозирующий спондилит на самом деле является очень древним заболеванием: свидетельства анкилозирующего спондилита были обнаружены в костях древних египтян тысячи лет назад. 2000 лет назад знаменитый греческий врач Гиппократ описал заболевание, при котором у больных наблюдались боли в крестце, позвоночнике и шейном отделе позвоночника. Клинические проявления АС характерны для молодых людей в возрасте от 16 до 30 лет, чаще у мужчин и реже у тех, у кого он впервые развивается после 40 лет, составляя около 3,3% случаев. Заболевание начинается коварно и прогрессирует медленно, с легкими системными симптомами. На ранних стадиях часто возникают боли в пояснице и утренняя скованность, которые облегчаются при активности и могут сопровождаться такими симптомами, как низкая температура, усталость, потеря аппетита и снижение веса. Вначале боль носит периодический характер и развивается в течение месяцев и лет до постоянного состояния. Позже воспалительная боль исчезает, а позвоночник частично или полностью выпрямляется снизу вверх, что приводит к деформации горба. Периферическая инвазия суставов чаще встречается у пациентов женского пола и прогрессирует медленнее, с меньшей деформацией позвоночника. У большинства пациентов с AS наблюдается артропатия, причем большинство из них сначала инвазируют крестцово-подвздошные суставы, а затем прогрессируют вверх до шейного отдела позвоночника. У небольшого числа пациентов поражается шейный отдел позвоночника или несколько сегментов позвоночника одновременно, также могут поражаться окружающие суставы. На ранних стадиях заболевания возникает воспалительная боль в суставах, сопровождающаяся мышечным спазмом вокруг суставов и чувством скованности, которое очевидно по утрам. По мере прогрессирования заболевания боль в суставах уменьшается, а различные сегменты позвоночника и суставы становятся ограниченными в движении и деформированными, причем на поздних стадиях весь позвоночник и нижние конечности становятся сильно изогнутыми и наклоненными вперед. (1) Артрит крестцово-подвздошного сочленения: примерно у 90% пациентов с АС впервые выявляется артрит крестцово-подвздошного сочленения. Позже он прогрессирует вверх к шейному отделу позвоночника и проявляется в виде повторяющихся болей в пояснице, скованности в пояснично-крестцовой области, периодической или чередующейся боли в пояснице и боли в ягодицах с обеих сторон, которая может иррадиировать в бедра, при отсутствии положительных признаков и отрицательном тесте на разгибание и подъем. Однако прямое давление или растяжение крестцово-подвздошного сустава может вызвать боль, поэтому это не похоже на радикулит. У некоторых пациентов симптомы крестцово-подвздошного артрита отсутствуют, а аномальные изменения обнаруживаются только на рентгенограмме. Примерно в 3% случаев АС наиболее рано вовлекается шейный отдел позвоночника, который позже прогрессирует до пояснично-крестцового отдела, а в 7% случаев АС одновременно вовлекается несколько сегментов позвоночника. (2) Поражение поясничного отдела позвоночника: При вовлечении поясничного отдела позвоночника в большинстве случаев наблюдается ограничение подвижности передней части поясницы и поясничного отдела. На поясничный отдел позвоночника влияют переднее сгибание, косое сгибание и косое разгибание основания поясницы. Если в процесс вовлечены крибриформные суставы, грудинно-ключичные суставы, грудино-ключичные суставы [19, 20] и межреберные хрящевые суставы, возникает пучкообразная боль в груди с ограниченным расширением грудной клетки, а боль в груди усиливается при вдохе и кашле или чихании. В тяжелых случаях грудная клетка остается в состоянии выдоха, при этом расширение грудной клетки уменьшается более чем на 50% по сравнению с нормой, и поэтому помощь может быть оказана только с помощью брюшного дыхания. В результате уменьшения объема грудной клетки и брюшной полости возникает дисфункция сердечно-легочной и пищеварительной систем. (4) Патология шейного отдела позвоночника: у небольшого числа пациентов сначала возникает шейный спондилит, при этом боль сначала возникает в шейном отделе позвоночника, иррадиируя вдоль шеи в направлении рук головы. Мышцы шеи сначала спазмируются, а затем атрофируются, и поражение может перейти в шейно-грудную ретрофлексионную деформацию. Движение головы значительно ограничено, часто фиксируется в положении сгибания вперед, без супинации, бокового сгибания или вращения. В тяжелых случаях человек видит только небольшой участок земли перед пальцами ног и не может поднять голову, чтобы посмотреть горизонтально. (5) Периферическая артропатия: примерно у половины пациентов с АС наблюдается преходящий острый периферический артрит, а примерно у 25% — постоянное поражение периферических суставов. Обычно он чаще возникает в крупных суставах и больше в нижних конечностях, чем в верхних. Статистика показывает, что частота поражения периферических суставов составляет 40% для бедра и плеча, 15,5 для колена, 10% для голеностопа, 5% для стопы и 5% для запястья, и очень редко для кисти. В 80 случаях АС вовлечение тазобедренного сустава было зарегистрировано как признак (100%); ограничение движений (64%), сгибательная контрактура (38%), атрофия мышц (25%) и возникновение анкилоза сустава (37%) были основными причинами инвалидности у пациентов с АС; 94% симптомов тазобедренного сустава появились в течение 5 лет от начала заболевания, предполагая, что если тазобедренный сустав не вовлечен в первые 5 лет от начала АС, он вряд ли будет вовлечен позже. Когда в процесс вовлечен плечевой сустав, боль более выражена при ограничении движения сустава, например, при расчесывании волос и поднятии руки. Если в процесс вовлечено колено, сустав компенсируется сгибанием, что затрудняет ходьбу, сидение и стояние в повседневной жизни. Инвазия локтевого, лучезапястного суставов и суставов стопы встречается редко, а в некоторые суставы — еще реже. Кроме того, в процесс может быть вовлечен лобковый симфиз, а также верхний тазовый бугор, седалищный бугор, большой трохантер бедренной кости и пятка стопы могут иметь симптомы остеоартрита, с ранними признаками локализованного отека мягких тканей и боли и более поздним увеличением костей. Периферический артрит может возникнуть до или после спондилита, а местные симптомы нелегко отличить от ревматоидного артрита, но деформаций остается меньше. Внесуставные проявления АС в основном возникают после спондилита, а иногда за несколько месяцев или лет до появления симптомов со стороны скелетных мышц. (1) Поражения сердца: Поражения аортального клапана встречаются чаще, при аутопсии обнаруживается, что примерно в 25% случаев АС имеются поражения корня аорты, а поражение сердца может быть клинически бессимптомным или явным. Поражение сердца может быть клинически бессимптомным или явным. Примерно в 1% случаев наблюдается различная степень недостаточности аортального клапана; примерно в 8% — блокада сердца, которая может возникать в сочетании с недостаточностью аортального клапана или, в тяжелых случаях, в результате полной атриовентрикулярной блокады, приводящей к синдрому А.И. Стенокардия может возникать, когда поражение затрагивает отверстие коронарной артерии. В редких случаях возникают миксома аорты, перикардит и миокардит. Пациенты с АС в сочетании с заболеваниями сердца обычно старше, имеют более длительный анамнез, больше спондилита и поражений периферических суставов, а также более выраженные системные симптомы. gould [24] et al. исследовали функцию сердца у 21 пациента с АС и обнаружили, что функция сердца у пациентов с АС была значительно ниже, чем в контрольной группе. (2) Глазные поражения: при длительном наблюдении у 25% пациентов с AS наблюдаются конъюнктивит, ирит, увеит или увеит, причем последний иногда осложняется спонтанным кровоизлиянием в переднюю камеру. Иридит склонен к рецидивам и частота его возникновения увеличивается тем больше, чем дольше длится заболевание, однако он не связан с тяжестью спондилита, часто встречается у больных с периферической артропатией и в редких случаях может предшествовать спондилиту. Глазные заболевания часто проходят самостоятельно, иногда требуют лечения кортикостероидами, а в некоторых случаях без надлежащего лечения могут привести к глаукоме или слепоте. (3) Поражения уха: Gamilleri et al. сообщили о хроническом среднем отите у каждого второго из 42 пациентов (29%) с АС, что в четыре раза больше, чем у нормального контроля, и у пациентов с АС, у которых развился хронический средний отит, было значительно больше внесуставных поражений, чем у пациентов с АС без хронического среднего отита. (4) Легочные поражения: у небольшого числа пациентов с АС могут осложняться пятнистыми неравномерными фиброзными поражениями в верхней доле легких, проявляющимися кашлем, одышкой или даже кровохарканьем, и могут сопровождаться рецидивирующими эпизодами пневмонии или плеврита. Рентген показывает диффузный фиброз в верхней доле легких с двух сторон, может наблюдаться образование кист и разрушение паренхимы, напоминающее туберкулез, что необходимо дифференцировать. (5) Неврологические поражения: из-за анкилоза позвоночника и остеопороза может произойти смещение шейных позвонков и переломы позвоночника, вызывающие сдавление спинного мозга; в случае межпозвоночного дисцита может возникнуть сильная боль; на поздних стадиях AS может произойти иннервация хвостатого эквина и возникнуть синдром хвостатого эквина, приводящий к неврогенной боли в нижних конечностях или ягодицах; потеря инфекции в области распространения крестцового нерва, ослабление рефлексов ахиллова сухожилия и двигательная дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки и т.д. (6) Амилоидоз: редкое осложнение АС. Сообщалось, что в 35 случаях АС рутинная биопсия слизистой оболочки прямой кишки выявила отложения амилоида в 3 случаях, в основном без специфических клинических проявлений. (7) Поражения почек и простаты: поражение почек встречается реже при АС по сравнению с РА, но сообщалось о IgAD-нефропатии. хронический простатит чаще встречается при АС по сравнению с контролем, значение которого неизвестно. Начальные симптомы анкилозирующего спондилита Поскольку анкилозирующий спондилит — относительно распространенное заболевание с длительным и инвалидизирующим течением, необходимо стремиться к ранней диагностике и лечению. Молодые люди в возрасте 16-25 лет, особенно молодые мужчины, должны быть особенно внимательны к возможности анкилозирующего спондилита, если у них появляются следующие симптомы (1) Боль в пояснице и скованность в течение более 3 месяцев, которые не снимаются отдыхом. (2) Односторонний или двусторонний радикулит без явной истории травмы или растяжения. (3) Рецидивирующие эпизоды опухания и боли в колене или лодыжке, выпот в суставе, без явной истории травмы или инфекции. (4) Повторяющиеся эпизоды опухания и боли в ахилловом узле или боли в пятке. (5) Рецидивирующие эпизоды ирита. (6) Отсутствие респираторных симптомов, таких как кашель, боль в груди и чувство клокотания без истории травмы, а также ограничение подвижности грудной клетки. (7) Боль в позвоночнике, скованность и даже ограничение двигательной функции без существенной истории травмы или растяжения. (8) Двусторонняя боль в бедре и тазобедренном суставе без очевидной истории травмы или растяжения. (9) Внезапное появление боли, отека и нарушение подвижности крупных суставов позвоночника и конечностей. Начало анкилозирующего артрита обычно коварное, и на ранних стадиях клинические симптомы могут отсутствовать. У некоторых пациентов на ранних стадиях могут наблюдаться легкие системные симптомы, такие как слабость, истощение, длительная или периодическая лихорадка с низкой температурой, анорексия и легкая анемия. Из-за легкого характера заболевания у большинства пациентов не удается выявить болезнь на ранней стадии, что приводит к задержкам и потере оптимального времени лечения. Этиология AS еще не полностью выяснена, но большинство считает, что в этом участвуют генетика, инфекция и иммунные факторы окружающей среды. Генетические факторы играют важную роль в развитии AS. По данным эпидемиологических исследований, частота HLA-B27-позитивности у пациентов с АС достигает 90%-96%, в то время как частота HLA-B27-позитивности в общей популяции составляет всего 4%-9%; частота встречаемости АС у HLA-B27-позитивных пациентов составляет около 10%-20%, в то время как в общей популяции — 1‰-2‰, разница примерно в 100 раз. Сообщается, что риск возникновения АС у группы родственников в 20-40 раз выше, чем в общей популяции, а распространенность АС у родственников первой степени родства составляет 24,2% в отечественном исследовании, что в 120 раз выше, чем в обычной популяции. шанс возникновения АС у родственников HLA-B27-отрицательных здоровых людей намного ниже, чем у родственников HLA-B27-положительных больных АС. Все это позволяет предположить, что HLA-B27 является важным фактором в развитии AS. Однако следует отметить, что, с одной стороны, не у всех HLA-B27-положительных людей развивается спондилоартропатия, а с другой стороны, примерно у 5%-20% пациентов со спондилоартропатией тест на HLA-B27 отрицательный, что позволяет предположить, что на развитие АС влияют и другие факторы, помимо генетики. Таким образом, HLA-B27 является важным генетическим фактором в проявлении АС, но это не единственный фактор, влияющий на заболевание. Существует несколько гипотез, объясняющих связь между HLA-B27 и спондилоартропатиями: ①, HLA-B27 действует как рецепторный сайт для инфекционного фактора; ②, HLA-B27 является коренной модификацией генов иммунного ответа и определяет восприимчивость к возбуждающим факторам окружающей среды; ③, HLA-B27 может перекрестно реагировать с чужеродными антигенами, тем самым вызывая развитие толерантности к чужеродным антигенам; ④, HLA-B27 усиливает активность нейтрофилов [15]. С помощью моноклональных антител, цитотоксических лимфоцитов, иммуноэлектрофореза и полиморфизма длины рестрикционных фрагментов было выявлено около семи или восьми подтипов HLA-B27 [1]. Например, все индивидуумы HLA-B27 имеют постоянную антигенную детерминанту HLA-B27M1, и антитела против этой антигенной детерминанты могут перекрестно реагировать с HLA-B27. Большинство молекул HLA-B27 также имеют антигенную детерминанту M2. HLA-B27M2 отрицательные молекулы, по-видимому, сильнее связаны с AS, чем другие подтипы HLA-B27, особенно у азиатов, а HLA-B27M2-позитивные подтипы могут иметь повышенную восприимчивость к синдрому Рейтера. Было показано, что две антигенные детерминанты HLA-B27M1 и M2 и артропогенные факторы Saurobacter, Shigella и Narsenia могут перекрестно реагировать. У людей с низкой реакцией, по-видимому, больше проявляется AS, в то время как у людей с повышенной реакцией развивается реактивный артрит или синдром Рейтера. Ebrimger и др. обнаружили 79% частоту обнаружения Klebsiella pneumoniae в стуле пациентов с АС по сравнению с 20% в контроле, а также повышенный уклон >10%/мин. (4) Патологическое исследование крестцово-подвздошного сустава показывает воспаление. Диагноз АС может быть поставлен при соответствии клиническим критериям 1 и 3 из других критериев, а также любому из визуализационных и патологических критериев. Осложнения 1. Поражения сердца: Поражения аортального клапана встречаются чаще, а по данным аутопсии, около 25% случаев АС имеют поражения корня аорты. 2. Глазные поражения: При длительном наблюдении у 25% пациентов с AS наблюдаются конъюнктивит, ирит, увеит или увеит, причем последний иногда осложняется спонтанным кровоизлиянием в переднюю камеру. Иридит склонен к рецидивам и частота его возникновения возрастает тем больше, чем дольше длится заболевание, однако он не связан с тяжестью спондилита, часто встречается у больных с периферической артропатией и в редких случаях может предшествовать спондилиту. Глазные заболевания часто проходят самостоятельно, иногда требуют лечения кортикостероидами, а в некоторых случаях без надлежащего лечения могут привести к глаукоме или слепоте. 3. Поражения уха: Gamilleri и др. сообщили, что хронический средний отит возник у 1/2 из 42 пациентов (29%) с АС, что в четыре раза больше, чем у нормального контроля, и что число пациентов с АС, у которых развился хронический средний отит, было значительно выше, чем число пациентов с АС без хронического среднего отита. Легочные поражения: у небольшого числа пациентов АС может осложняться неравномерным фиброзным поражением верхней доли легкого, проявляющимся кашлем, одышкой или даже кровохарканьем, и может сопровождаться рецидивирующими эпизодами пневмонии или плеврита. Рентгенологическое исследование показывает диффузный фиброз в верхней доле легкого с обеих сторон, который может сопровождаться образованием кист и разрушением паренхимы, что напоминает туберкулез и требует дифференциации. 5, неврологические поражения: из-за анкилоза позвоночника и остеопороза может легко произойти смещение шейных позвонков и переломы позвоночника, вызывающие сдавление спинного мозга; если возникает межпозвоночный дисцит, это может вызвать сильную боль; на поздней стадии AS может иннервировать хвостовой отдел и может возникнуть синдром хвостового отдела, приводящий к боли в нервных корешках нижних конечностей или ягодиц; потеря инфекции в области распространения крестцового нерва, ослабление рефлексов ахиллова сухожилия и дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки и другие двигательные нарушения. 6. Амилоидоз: редкое осложнение АС. В 35 случаях АС рутинная биопсия слизистой оболочки прямой кишки выявила амилоидные отложения в 3 случаях, в основном без специфических клинических проявлений. Значение этого неизвестно.