Тяжелая физическая и психологическая травма, связанная с потерей груди после операции по удалению рака молочной железы, и связанное с этим негативное влияние на уверенность пациентки в себе и ее способность бороться с опухолью все чаще серьезно воспринимаются онкологами и пластическими хирургами. Потеря груди часто приводит к депрессии, сильной тревоге, нарушению супружеской жизни и социальным перебоям. Современные достижения в комплексном лечении рака молочной железы привели к значительному увеличению показателей выживаемости после операции, а усовершенствование хирургического подхода (модифицированная радикальная операция при раке молочной железы с сохранением соска и ареолы) обеспечило более благоприятные условия для реконструкции молочной железы после операции по поводу рака молочной железы, особенно немедленной реконструкции молочной железы.
Реконструкция груди — это использование аутологичных тканевых трансплантатов или грудных имплантатов для восстановления деформаций грудной стенки и дефектов груди, возникших в результате мастэктомии из-за заболевания молочной железы. Процедура делится на установку грудных имплантатов и пересадку аутологичных тканей.
Основные требования к реконструкции груди включают реконструкцию грудной клетки, симметричность обеих грудей и реконструкцию соска и ареолы.
Деформации груди и грудной стенки после операции по поводу рака молочной железы делятся на четыре категории: частичная деформация груди, деформация молочных желез, деформация молочной железы, деформация подмышечной впадины и деформация груди и грудных мышц, деформация подмышечной и подключичной впадин и потеря передней подмышечной складки. Соответственно, можно выбрать подходящий метод реконструкции.
Общие методы реконструкции груди включают: (1) имплантацию одной капсулы; (2) регулируемую имплантацию двойной капсулы; (3) I этап расширения мягких тканей + II этап имплантации; (4) лоскут латиссимуса дорси; (5) лоскут поперечной прямой мышцы живота (TRAM); (6) лоскут перфоратора артерии нижней брюшной стенки (DIEP); (7) комбинированный лоскут прямой мышцы живота и латиссимуса. Однако окончательный метод реконструкции должен определяться состоянием рубца, кожи, pectoralis major, подключичной области и подмышечного дефекта на пораженной стороне и морфологией, полнотой и птозом, возрастом, абдоминальным и дорсальным рубцом здоровой молочной железы.
Условия для немедленной реконструкции груди для наших пациенток с раком молочной железы следующие: (1) патологически подтвержденный рак молочной железы со стадией TNM от 0 до II; (2) пациентки, которые не могут или не хотят пройти операцию по сохранению молочной железы, имеют потребность в реконструкции груди и добровольно идут на немедленную реконструкцию груди; (3) для тех, кому проводится TRAM реконструкция груди, желательно, чтобы не было хирургического разреза в нижней части живота (кроме миэктомии аппендикса); и (4) нет противопоказаний к операции.
По времени реконструкции молочной железы делятся на немедленную реконструкцию молочной железы и позднюю реконструкцию молочной железы. Традиционно считалось, что реконструкцию груди следует проводить через 1-2 года после хирургического иссечения рака молочной железы, для тех, у кого нет признаков рецидива. В настоящее время считается, что реконструкция груди второго этапа должна проводиться через 3-6 месяцев после первой операции, т.е. после завершения химиотерапии. В случае пациентов, которым требуется радиотерапия после операции по поводу рака молочной железы, ее следует проводить через 6-12 месяцев после прекращения радиотерапии, когда кожа и подкожные рубцы размягчились или «имеют тенденцию к размягчению» после радиотерапии.
По мере развития исследований было доказано, что реконструкция груди одновременно с радикальной операцией по удалению рака молочной железы безопасна и выполнима, и нет никакой разницы в плане осложнений, частоты рецидивов и смертности по сравнению только с радикальной операцией по удалению рака молочной железы. В таких странах, как Европа и США, около 60% пациенток подвергаются реконструкции груди одновременно с удалением рака молочной железы. Таким образом, сроки реконструкции груди больше не являются основным фактором, влияющим на реконструкцию груди, а немедленная реконструкция груди в последние годы демонстрирует растущую тенденцию. С другой стороны, после любой операции всегда идет процесс восстановления, и в клинической практике редко кто обращается за реконструкцией в течение 3 месяцев после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Общепринято, что пациентки с раком молочной железы I и II стадии могут пройти реконструкцию молочной железы одновременно с удалением рака молочной железы или позднее, через шесть месяцев после радикальной операции. Преимущество немедленной реконструкции груди в том, что пациентке требуется только одна операция, она не испытывает послеоперационной деформации груди и меньше страдает от эмоциональных переживаний. Преимущества послеоперационной реконструкции заключаются в том, что пациентка имеет личный опыт потери груди, может принять рациональное решение о необходимости реконструкции груди и имеет более высокий уровень удовлетворенности после операции. Недостатком является то, что требуется две операции, а стоимость выше, чем при немедленной реконструкции.
Все пациентки, которым проводится реконструкция груди, особенно после операции по поводу рака молочной железы, должны быть физически здоровыми, эмоционально стабильными, свободными от психических и психологических расстройств, не иметь риска рецидива рака и иметь здоровую контралатеральную грудь, свободную от злокачественной опухоли.
Реконструкция груди должна включать: (1) Реконструкция груди в первую очередь должна быть направлена на восстановление утраченной кожи. Потеря кожи может быть восстановлена путем применения тканевых экспандеров для расширения кожи и увеличения ее площади; с помощью локальной пересадки лоскутов, включая ретроградную или ротационную пересадку лоскутов верхней части живота; с помощью пересадки брюшного лоскута или кожной трубки, пересадки лоскута мышцы latissimus dorsi, пересадки лоскута прямой мышцы живота и микрохирургической пересадки свободного лоскута. (2) Полусферическую форму груди следует формировать одновременно с восстановлением кожи груди или в течение определенного периода после него, включая применение трансплантатов миокожного лоскута и протезов. (3) Отсутствие передней подмышечной стенки и области подключичной впадины часто связано с радикальной операцией по поводу рака молочной железы и требует коррекции деформации, которую часто можно исправить с помощью пересадки миокутанного лоскута. (4) Реконструкция соска и ареолы. (5) Коррекция двусторонней асимметрии груди.
Операция по реконструкции груди и ее особенности
Выбор реконструктивной хирургии груди после операции по поводу рака молочной железы: Мы узнали, что при выборе реконструктивной хирургии груди после операции по поводу рака молочной железы следует придерживаться следующих принципов: (1) соответствующая операция должна быть выбрана в соответствии со степенью повреждения груди и тканей груди и объемом потери тканей (особенно необходимо ли сохранить кожу груди и грудную мышцу), вызванной радикальной операцией по поводу рака молочной железы и послеоперационной радиотерапией; (2) при выборе операции по переносу лоскута необходимо свести к минимуму повреждение донорской области и возникновение осложнений; (3) донорская область и грудь должны быть обработаны трансплантатом лоскута. (3) Обработка как донорской, так и реципиентной зон должна соответствовать принципам эстетики; (4) В соответствии с условиями медицинского учреждения оператора и его собственным техническим уровнем лучше выбрать простую, легкую, безопасную и надежную процедуру, чем сложную.
Лоскут поперечной нижней инсулярной прямой мышцы живота (далее TRAM) для реконструкции груди
ТРАМ-лоскут может быть использован для реконструкции практически всех типов груди, с определенной степенью полноты и провисания, и позволяет достичь полной симметрии со здоровой стороной и эффекта похудения. Показания: (1) немедленная реконструкция груди после модифицированной радикальной мастэктомии; (2) реконструкция груди вторым этапом после радикальной мастэктомии; (3) врожденная реконструкция груди при гипопластической груди; (4) реконструкция дефектов груди после мастэктомии по ошибке; (5) реконструкция травматических дефектов груди. Противопоказания: (1) после выполнения поперечного разреза живота в области четверти ребра или после поперечного разреза живота в нижней части живота; (2) после срединного разреза или срединного разреза рядом с нижней частью живота; (3) после радикального лечения рака молочной железы, когда ипсилатеральная внутренняя грудная артерия была перевязана и трансплантация лоскута TRAM не может быть выполнена ипсилатерально.
Эта процедура позволяет получить большой кожно-мышечный лоскут с хорошим кровотоком и подходит для людей среднего и пожилого возраста с большей потерей тканей и более вялой брюшной стенкой. Обычная радикальная операция часто приводит к полной потере кожи груди и грудной мышцы, часто с рубцовой тканью, плохо поддающейся кроветворению, тугой и неэластичной, особенно у тех, кто прошел местную радиотерапию, и с плохим качеством и количеством ткани в реципиентной области, в этом случае реконструкция груди должна быть выполнена с помощью процедуры, обеспечивающей изобилие ткани.
TRAM — это лоскут, который обеспечивает наибольшее количество ткани из всех лоскутов, доступных для реконструкции груди, поэтому его следует предпочесть. Эта процедура может быть выполнена с помощью пересадки наконечника или свободной пересадки с использованием микрохирургической техники. Пересадка наконечника может быть разделена на однокопеечную и двухкопеечную, при однокопеечной пересадке берется лоскут прямой мышцы живота на противоположной стороне дефекта. По этой причине в настоящее время чаще используется двухконцевая операция TRAM, при которой в качестве ярусов используется прямая мышца живота с двух сторон, а также артерии и вены брюшной стенки под ней, что обеспечивает более надежный кровоток и повышает процент успеха.
Эта процедура также имеет послеоперационный рубец, соответствующий абдоминопластике, которая оказывает косметический эффект на вялую брюшную стенку, обеспечивая абдоминопластику, и легко принимается пациентами, но противопоказана тем, кто истощен, не имел детей, имеет плотную брюшную стенку, страдает хроническим кашлем и запорами. Частым осложнением является грыжа брюшной стенки, но ее можно эффективно избежать, если позаботиться об удалении передней оболочки и прямой мышцы живота выше полукружной линии и тщательно устранить дефект.
Реконструкция груди с использованием микрохирургической техники
Другими словами, для реконструкции груди используются свободные лоскуты и миокутанные лоскуты. В качестве донорских зон могут использоваться: свободный лоскут верхней ягодичной мышцы, контралатеральный лоскут мышцы latissimus dorsi, ТАРМ, большой сальник, лоскут нижней брюшной стенки или паховый лоскут, латеральный бедренный и медиальный бедренный поперечный лоскут и т.д. Хотя микрохирургия является новым подходом к реконструкции груди, технически необходимо иметь квалифицированную команду специалистов в области микрохирургии, в сочетании с тем, что послеоперационная радиотерапия часто вызывает некоторое повреждение кровеносных сосудов в реципиентной области, что многие миокутанные лоскуты имеют ограниченную длину свободной сосудистой верхушки, что увеличивает сложность процедуры, и что риск свободных лоскутов намного выше, чем риск верхушечных лоскутов. По этой причине большинство пластических хирургов используют этот лоскут только в крайнем случае, когда реконструкция груди не может быть достигнута другими методами, или в специализированных учреждениях с высоким уровнем хирургической квалификации.
Реконструкция груди путем переноса лоскута мышцы латиссимус дорси
Мышца latissimus dorsi питается торакодорсальной артерией и имеет хороший кровоток. Он может обеспечить большое количество ткани, а кончик может быть узким — 3-5 см, что облегчает пересадку. Показания: (1) реконструкция груди аналогично лоскуту прямой мышцы живота; (2) реконструкция груди с использованием лоскута мышцы latissimus dorsi после радикальной операции по поводу рака молочной железы, с одновременным восстановлением потери передней подмышечной складки и подключичной пустоты. Противопоказания: (1) мышца latissimus dorsi была разорвана после торакальной операции; (2) грудная дорсальная артерия была перевязана после радикальной операции по поводу рака молочной железы; (3) грудная дорсальная артерия была разрушена после лучевой терапии рака молочной железы. Преимущества этой процедуры перед лоскутом прямой мышцы живота для реконструкции груди заключаются в том, что лоскут имеет хороший кровоток и может быть использован для реконструкции груди с использованием плоской и широкой анатомии мышцы, а также для заполнения впадин подключичной и передней подмышечной складок, возникших в результате радикальной операции. дерматит и т.д.), следует предпочесть лоскут мышцы латиссимус дорси. Недостатком этой процедуры является то, что в большинстве случаев количество ткани все еще недостаточно для полного удовлетворения потребностей реконструкции груди, и протез груди может быть помещен под мышцу latissimus dorsi для компенсации недостатка ткани и увеличения косметического эффекта.
Реконструкция молочной железы с заполнением протезами
Показания к операции: (1) клиническая стадия TNM от 0 до II; (2) пациентки с требованиями к реконструкции молочной железы; (3) отсутствие провисания молочной железы на здоровой стороне или провисание молочной железы в пределах II степени, отсутствие противопоказаний к операции; (4) применимо к молочной железе Китайский журнал заболеваний молочной железы (электронная версия), январь 2007, № 1 пробный выпуск ChinJBreastDis (электронная версия) Январь 2007, No1 Модифицированная радикальная хирургия рака молочной железы с хорошим покрытием тканей и сохранением грудино-ключично-сосцевидной мышцы; или в сочетании с другими тканями; (5) Другие показания варьируются от TRAM. Эта процедура наиболее проста и легко выполнима, но необходимо достаточное количество местной кожи и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, если не хватает грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и протез помещается непосредственно под кожу, это, вероятно, приведет к сильному фиброзному завороту, и в конечном итоге из-за фиброзно-капсулярной контрактуры,. Поэтому он подходит для немедленной реконструкции груди только для пациенток с опухолями молочной железы, у которых сохранена большая часть кожи (особенно сосок и ареола) и основная грудная мышца, и после полного удаления опухоли и очистки подмышечных лимфатических узлов разделяется субпекторальное пространство и устанавливается силиконовый гелевый имплантат груди. При обнаружении рецидива протез может быть удален и проведено соответствующее лечение, но показания должны быть строго усвоены, и он никогда не должен быть удален паллиативно, чтобы сделать удобной реконструкцию. Если местное натяжение тканей слишком велико, местные ткани можно сначала расширить с помощью кожного экспандера, а через 4-6 месяцев экспандер можно удалить и заменить протез груди силиконовым гелем или реконструировать грудь с помощью перестраиваемого протеза.
Реконструкция груди с помощью регулируемых имплантатов
Область применения: Подходит для всех хирургических диапазонов однокапсульных протезов и для пациентов с большой грудью (>250 мл в объеме) и пациентов с большим дефектом кожи во время радикального лечения рака молочной железы (дефект ткани по методу Боствика >5 см). Методы: Регулируемый двухкапсульный протез из силиконового геля и соли был установлен за грудино-ключично-сосцевидной мышцей одновременно с модифицированной радикальной мастэктомией по поводу рака молочной железы. Реконструктивная операция была завершена путем закапывания клапана для впрыска воды под кожу и заполнения его соответствующим объемом физраствора. Через две недели после операции в протез поэтапно чрескожно вводится физраствор для расширения кожи, пока обе груди не станут симметричными.
Если контралатеральная грудь провисает и не симметрична по отношению к восстановленной груди после операции, необходима контралатеральная маммапластика. В случаях дефицита соска и ареолы реконструкция соска и ареолы может быть рассмотрена через 3 месяца после реконструкции груди.
С ростом понимания клинических характеристик и биологического поведения рака молочной железы комплексное лечение на основе хирургии стало более зрелым методом лечения, а раннее выявление и лечение рака молочной железы, в свою очередь, приводит к долгосрочному выживанию пациентов. Однако хирургическое удаление одной или обеих грудей наносит пациентке тяжелую физическую и психологическую травму и боль. Поэтому лечение заболевания должно сопровождаться лечением психологической травмы, и хирургическая онкология, включающая как полное удаление опухоли, так и сохранение тканей и функциональную реконструкцию, — это путь вперед.