Консенсус экспертов по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита в ортопедии
Анкилозирующий спондилит (АС) — это заболевание соединительной ткани, которое в основном поражает крестцово-подвздошные суставы, суставы позвоночника, паравертебральные мягкие ткани и периферические суставы и может сопровождаться внесуставными проявлениями. По данным предварительного исследования, распространенность АС в Китае составляет около 0,3%, соотношение мужчин и женщин примерно 2,3:1, причем у женщин заболевание развивается медленнее и протекает в более легкой форме. Возраст начала заболевания обычно составляет от 13 до 31 года, с пиком в 20-30 лет и редко после 40 лет и в возрасте до 8 лет.
AS — это серонегативная спондилоартропатия. Поражение начинается в крестцово-подвздошном суставе и медленно прогрессирует вверх по позвоночнику или одновременно вниз по позвоночнику, вовлекая тазобедренные и коленные суставы на двусторонней основе, но редко суставы верхних конечностей. Ранним патологическим признаком является крестцово-подвздошный артрит, а поздняя стадия поражения позвоночника обычно характеризуется «бамбукоподобными изменениями». Ключом к сдерживанию прогрессирования заболевания и снижению уровня инвалидности является ранняя диагностика и разумное и своевременное лечение.
Диагностические критерии для AS
В последние годы для диагностики АС используются Нью-Йоркские критерии, пересмотренные в 1984 году (табл. 1). Однако по мере развития исследований в области АС, особенно с появлением более эффективных терапевтических средств (например, ингибиторов фактора некроза опухоли (TNF)), ограничения пересмотренных Нью-Йоркских критериев становятся все более очевидными. Диагностические критерии спондилоартропатий (рис. 1) помогают подтвердить диагноз АС на ранней стадии и определить курс лечения.
Подтверждение АС: любой из радиологических критериев плюс клинические критерии 1-3. Рентгенографическая градация артрита крестцово-подвздошных сочленений: класс 0 — норма; класс I — подозрительные или минимальные поражения крестцово-подвздошных сочленений: класс II — легкая патология с ограниченной эрозией и склерозом, но без изменений в суставном пространстве: класс III — значительная патология с хотя бы одним из следующих изменений: склероз проксимальной области сустава, сужение или расширение суставного пространства, частичный анкилоз; класс IV — тяжелая патология с полным анкилозом сустава.
III. Варианты лечения АС
(2) Профилактика и коррекция деформаций: замедление процесса разрушения позвоночника и суставов и хирургическая коррекция анкилоза или тяжелых деформаций позвоночника или крупных суставов, таких как тазобедренный и коленный; (3) Улучшение функций: максимальное восстановление физических и психологических функций, таких как подвижность позвоночника, социальная мобильность и трудоспособность. (3) Улучшение функции
(3) Улучшение функции: восстановление физических и психологических функций пациента, таких как подвижность позвоночника, социальная активность и трудоспособность.
(i) Нехирургическое лечение
1. нефармакологическое лечение
(1) Обучение пациентов: регулярно проводить обучение пациентов и членов их семей по вопросам заболевания, чтобы они могли составить полное представление о нем. Долгосрочный план лечения должен также включать психосоциальное и реабилитационное консультирование пациента.
(2) Осанка и положение: Поддерживайте максимально функциональную осанку во время повседневной деятельности для предотвращения деформации позвоночника и суставов. Это включает в себя стояние с поднятой грудью, подтянутым животом и взглядом прямо вперед; сидение с поднятой грудью; сон на жесткой кровати, преимущественно в положении лежа, избегая положений, способствующих развитию флексионной деформации; сон на низкой подушке и прекращение использования подушек при вовлечении верхнегрудного или шейного отделов позвоночника; поддержание крупных суставов конечностей в функциональном положении во избежание нефункционального анкилоза.
(3) Функциональные упражнения: регулярные физические упражнения являются основой успешного лечения АС. Глубокое дыхание и энергичный кашель увеличивают расширение грудной клетки, укрепляют паравертебральные мышцы и увеличивают жизненную емкость легких, поддерживают подвижность суставов и предотвращают или уменьшают инвалидность.
(4) Проводить физиотерапию по мере необходимости при болезненных, воспаленных суставах или мягких тканях.
(5) Отдыхайте во время активности, ешьте диету, богатую кальцием, витаминами и питательными веществами, и ешьте много фруктов. Требуется отказ от курения и алкоголя.
2. лечение наркомании
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): НПВП могут быстро улучшить боль в пояснице и утреннюю скованность, уменьшить отек и боль в суставах и увеличить диапазон движения у пациентов с АС, и могут использоваться в качестве препаратов первой линии для лечения ранних или поздних симптомов. Длительное постоянное применение НПВС может предотвратить и остановить образование новой кости при АС по сравнению с применением по требованию, особенно селективных ингибиторов ЦОГ-2, которые не только оказывают сильное противовоспалительное действие, но и предотвращают и останавливают прогрессирование АС [4]. При назначении НПВС важно взвешивать дискреционные риски, связанные с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными и почечными нарушениями. По сравнению с неселективными НПВС, длительное применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 наносит меньший вред желудочно-кишечному тракту и имеет лучший общий профиль гастроинтестинальной безопасности.
(2) Салицикловир: улучшает боль, отек и утреннюю скованность в периферических суставах при АС и снижает уровень lgA в сыворотке крови и другие лабораторные показатели активности, но менее эффективен при симптомах средней оси. Рекомендуемая доза составляет 2,0 г в день в 2-3 приема. Салазосульфапиридин начинает действовать медленно, максимальный эффект обычно наступает в течение 4-6 недель после приема препарата. Чтобы компенсировать более медленное начало действия и слабый противовоспалительный эффект, можно использовать комбинацию быстродействующих НПВС.
(3) Глюкокортикоиды: Глюкокортикоиды не останавливают прогрессирование АС и связаны со значительными побочными эффектами. Стойкая телеангиэктазия сухожилий и стойкий синовит могут хорошо реагировать на топические глюкокортикоиды. Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов рекомендуются при рецидивирующем периферическом артрите (например, коленного сустава), когда системные препараты неэффективны, обычно не чаще 2-3 раз в год.
(4) Биологические препараты: Биологические препараты — это новый тип лекарств для борьбы с АС, они обладают хорошим противовоспалительным и останавливающим болезнь действием. Единственными биологическими препаратами, которые показали свою эффективность в лечении АС, являются ингибиторы TNF-α [6]. Ингибиторы TNF-α характеризуются быстрым началом действия, значительным подавлением разрушения костей, значительной эффективностью в отношении как среднеосевых, так и периферических симптомов, а также общей хорошей переносимостью пациентами.
Биологические агенты чреваты реакциями в месте инъекции или инфузионными реакциями, а также повышенным риском заражения туберкулезом, активации вируса гепатита и опухолей. Этанерцепт не вызывает лизиса иммунных клеток, экспрессирующих трансмембранный TNF, что снижает вероятность индукции туберкулезной инфекции и опухолей. Перед приемом препарата следует провести скрининг на туберкулез и гепатит, чтобы исключить активные инфекции и опухоли, а во время приема препарата следует регулярно повторять рутинные анализы крови и функции печени и почек.
(ii) Хирургическое лечение
1. цель хирургического лечения
Целью хирургического лечения AS является коррекция деформации, улучшение функции и облегчение боли.
2. Показания к операции
Пациенты с AS должны быть рассмотрены для проведения спинальной ортопедической операции или операции по замене сустава, если у них имеется кифотическая деформация, анкилоз тазобедренного или коленного сустава, боль и ограничение движения в тазобедренном или коленном суставе, а также при наличии признаков структурного повреждения на рентгенограмме. Результаты операции долгосрочные, стабильные и надежные, но пациенты должны быть проинформированы до операции, что целью операции является лечение тяжелой деформации позвоночника и дисфункции суставов, вызванных AS, а не лечение самого заболевания AS [19].
3. предоперационная подготовка
(1) Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок: Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок обычно выше у пациентов с АС, чем в нормальной популяции, и являются показателями активности заболевания, а не основанием для определения возможности проведения операции. Однако если у пациента с AS предоперационный уровень С-реактивного белка превышает нормальное значение более чем в несколько раз, то риск инфекции после замены сустава возрастает.
(2) Остеопороз: отсутствие стимуляции нагрузки на тело позвонка после анкилоза позвоночника приводит к остеопорозу, который очень часто встречается у пациентов с АС. Перед операцией следует учесть трудности, которые остеопороз может создать для прочной внутренней фиксации. Остеопороз также часто встречается после анкилоза суставов, а использование замены суставов должно предупредить пациента о возможности перипротезных переломов.
(3) Дыхательная функция: у пациентов с АС ограничено расширение грудной клетки и снижена резервная функция дыхания. Перед операцией необходимо регулярно контролировать функцию легких, а также проводить тренировку кашля и отхождения мокроты. У пациентов, находящихся под общей анестезией, если форсированный экспираторный объем за одну секунду (FEVl) составляет менее 40% от ожидаемого значения, максимальный вентиляционный объем/мин (MVV) составляет менее 50% от ожидаемого значения, а функция легких <35%, пациент не может немедленно приступить к операции и должен подождать, пока функция легких не улучшится в результате тренировок.
(4) Анестезия: предоперационная консультация с анестезиологом является обязательной. У пациентов с анкилозом шейного отдела позвоночника могут возникнуть трудности с интубацией под наркозом, поэтому перед операцией следует подготовить Т-аппарат, например, фиброоптическую бронхоскопическую трахеальную трубку.
(5) Медицинские препараты: Пациенты с АС часто нуждаются в медицинских препаратах в периоперационный период, и к необходимости прекращения их приема следует относиться по-разному. Необходимо найти баланс между снижением хирургических осложнений и сохранением эффективности лекарственных препаратов для облегчения послеоперационного восстановления пациентов с АС.
4. Хирургические подходы
Наиболее часто используемыми хирургическими процедурами являются остеотомия позвоночника, замена тазобедренного сустава и замена коленного сустава. Остеотомия поясничного отдела позвоночника может исправить деформации поясничного отдела позвоночника. При анкилозе тазобедренного и коленного суставов, болях в тазобедренном и коленном суставах, ограничении движений и структурных повреждениях при визуализации возможно проведение артропластики тазобедренного или коленного суставов.
(1) Последовательность операций: Последовательность операций на позвоночнике и суставах должна, в принципе, выполняться на участке с наиболее тяжелой деформацией и наибольшим влиянием на функцию пациента, с учетом интраоперационного положения тела. При замене тазобедренного и коленного суставов, в принципе, в первую очередь следует проводить замену тазобедренного сустава, и в первую очередь следует определить центр вращения тазобедренного сустава. Для пациентов с двусторонним анкилозом тазобедренного и коленного суставов сначала должно быть выполнено двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, а затем двустороннее тотальное эндопротезирование коленного сустава; ипсилатеральное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов также может быть выполнено на одном этапе, а контралатеральное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов - на втором этапе, чтобы облегчить послеоперационные функциональные упражнения.
(2) Остеотомия позвоночника: обычно используемые остеотомии позвоночника включают клиновидную остеотомию прикрепления Смита-Петерсона, многосегментную клиновидную остеотомию дуги и трансвертебральную фораминальную клиновидную остеотомию. Из-за анкилоза позвоночника и сужения позвоночного канала в месте остеотомии мало места для концентрации напряжения и предотвращения повреждения спинного мозга, поэтому во время ортопедической операции необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения спинного мозга, нервных корешков, крупных кровеносных сосудов и нестабильности позвоночника. Во время исправления деформации в операционном поле следует внимательно следить за состоянием спинного мозга, артериальным давлением, дыханием, пульсом, сенсорными и моторными функциями нижних конечностей.
(3) Артропластика тазобедренного сустава: ранняя тотальная артропластика тазобедренного сустава после анкилоза тазобедренного сустава имеет лучшие результаты, чем отсроченная операция. Возраст не должен быть ограничением для тотальной артропластики тазобедренного сустава у пациентов с флексионным анкилозом бедра AS, а у пациентов с высоким флексионным анкилозом следует поощрять раннюю операцию. Ранняя операция может помочь улучшить функцию сустава и повысить качество жизни пациента. Долгосрочные осложнения ранней тотальной артропластики тазобедренного сустава, такие как расшатывание протеза, могут быть постепенно уменьшены с улучшением конструкции и технологии протеза.
(4) Артропластика коленного сустава: пациенты с АС часто страдают остеопорозом, поэтому следует опасаться переломов во время установки протеза. У пациентов с выраженной сгибательной деформацией старше 60 лет во время операции следует обращать внимание на растяжение коарктационных сосудов и общего малоберцового нерва.
5. послеоперационное ведение
(1) Функциональная реабилитация: основное внимание при реабилитации уделяется улучшению мышечной силы, подвижности суставов, контролю боли и моторно-сенсорной координации. Рекомендуется раннее и активное обучение.
(2) Обезболивание и профилактика ТГВ: см. соответствующие рекомендации отделения ортопедии Китайской медицинской ассоциации.
(3) Послеоперационная медикаментозная терапия: Операция не является этиологическим лечением, и прием AS-препаратов должен быть возобновлен как можно скорее после операции с помощью врача-интерниста.