Значение повторной биопсии почки в лечении заболеваний почек в последние годы привлекает все больше внимания, и значение повторной биопсии почки в диагностике и лечении ползучего нефрита, волчаночного нефрита, рефрактерного нефротического синдрома и отторжения почечного трансплантата широко признано [Wang Haiyan], но сообщения о повторной биопсии почки при заболевании антителами к гломерулярной мембране основания (Anti-GBM) Имеется мало сообщений о повторных биопсиях почек при болезни антител к гломерулярной базовой мембране (Anti-GBM), которая является системным заболеванием, опосредованным антителами Anti-GBM, и может вовлекать почки, легкие и центральную нервную систему [1]. У большинства пациентов развивается острый нефрит, который имеет плохой прогноз [2.3] и часто приводит к смерти от почечной недостаточности в конечной стадии в течение короткого периода времени. Литература подтверждает эффективность плазмообмена в сочетании с высокодозной гормональной шоковой терапией, а ранняя диагностика и целенаправленное лечение необходимы для улучшения прогноза, но из-за быстрого прогрессирования заболевания и легкости рецидива, а также побочных эффектов плазмообмена и гормонального шока, сроки и объем лечения все еще трудно контролировать, а прогноз все еще не оптимистичен. В этой статье мы рассмотрели клинические и патологические данные четырех пациентов, получавших плазмообмен и гормональный шок, у двух из которых были проведены повторные биопсии почек, чтобы изучить значение повторных биопсий почек в диагностике и лечении болезни антител к гломерулярным базальным мембранам (Anti-GBM). Отбор случаев и методы I. Отбор случаев: Все четыре случая были стационарными пациентами нашей больницы, и по результатам биопсии почек был поставлен четкий диагноз «болезнь Анти-ГБМ». Диагноз был поставлен на основании острого гломерулонефрита и/или легочного кровотечения, периферических антител (+) и линейных отложений IgG при иммунофлюоресцентном исследовании почечной ткани. Методы: 1. Anti-GBM в сыворотке крови определяли методом непрямой иммунофлюоресценции [4]; 2. ANCA определяли методом непрямой иммунофлюоресценции [5]; 3. У четырех пациентов при биопсии первой и второй почки наблюдались полумесячные, склерозирующие гломерулярные и интерстициальные тубулярные поражения. Результаты Клинические и лабораторные показатели заболевания Anti-GBM представлены в таблицах 1, 2 и 3. Все четыре случая были мужскими, средний возраст на момент обращения составил 29,00±9,38 лет. В трех случаях до начала заболевания наблюдалась инфекция верхних дыхательных путей. В трех случаях наблюдалось поражение легких, причем начало легочных симптомов предшествовало началу поражения почек, проявившемуся тяжелым кровохарканьем. В одном случае в ходе заболевания развилось поражение центральной нервной системы (проявившееся гидроцефалией вследствие обструкции акведука среднего мозга). Поражение почек в основном проявлялось визуальной или микроскопической гематурией в 4 случаях или массивной протеинурией в 3 случаях и прогрессирующей гипофункцией почек в 3 случаях, все с умеренной или тяжелой анемией и гипертонией. Таблицы 2 и 3 показывают, что у трех пациентов креатинин был значительно повышен уже на момент поступления и прогрессировал в течение короткого периода времени. Протеинурия была от умеренной до тяжелой. У всех была неселективная протеинурия со снижением концентрации белка в сыворотке крови. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов и комплемента С3 была в пределах нормы, в то время как концентрация комплемента С4 была снижена в двух случаях. Гистологические изменения в патологии почек пациентов с заболеванием Anti-GBM и результаты повторных биопсий почек представлены в таблице 4. У четырех пациентов на эпителиальной стороне базовой мембраны наблюдались отложения иммунных комплексов, а исследование иммунофлюоресценции выявило диффузные линейные отложения IgG, сформированные вдоль базовой мембраны капилляров; отложения IgM и IgA встречались редко. Компонент комплемента состоял в основном из отложений C3, без четких отложений C4 и C1q. У трех пациентов был выявлен крестцовый нефрит, у всех процент крестцовых гломерул до лечения превышал 80%, их лечили плазмообменом и шоковым метилпреднизолоном в высоких дозах в течение 1-2 месяцев до проведения повторной биопсии почек. Таблица 4 показывает, что на ранних стадиях большинство гломерул были цитозольными с меньшим количеством фиброзного полумесяца и гломерулосклеротических изменений, тогда как на относительно поздних стадиях цитозольный полумесяц преобразовался в фибринозный полумесяц со значительными глобальными или (и) сегментарными гломерулосклеротическими изменениями. Несмотря на эффективность плазмообмена и шоковой терапии высокими дозами метилпреднизолона, у трех пациентов с комбинированным легочным кровотечением легочные симптомы прошли в течение одной недели после плазмообмена и шоковой терапии метилпреднизолоном. В случае 2 через 2 недели после прекращения плазмообменной терапии вновь появились легочные симптомы и рентгенографические признаки. Функция почек значительно улучшилась в двух случаях и не ухудшилась в одном случае. Последующее наблюдение показало, что все случаи перешли в необратимую почечную недостаточность между 2 месяцами и 5 месяцами после начала заболевания, включая 2 пациентов с однократно улучшенной функцией почек, которым проводилась заместительная терапия необратимой почечной недостаточности между 6 месяцами и 1 годом и 5 месяцами после прекращения плазмообмена и шоков метилпреднизолона, а случай 2 умер от осложнений со стороны центральной нервной системы. Функция почек всех четырех пациентов улучшилась, с нормализацией креатинина в случаях 1, 2, 3 и 4. Однако повторная биопсия почек показала, что в случаях 1, 2, 3 и 4 все еще оставались цитогенные и цитофиброзные полумесяцы и большой интерстициальный воспалительный клеточный инфильтрат, что указывает на необходимость продолжения обмена плазмы и шоковой терапии высокими дозами метилпреднизолона или лечения цитотоксическими препаратами. Последующее наблюдение также показало, что у двух из четырех пациентов прогрессировала хроническая почечная недостаточность, что говорит о необходимости продолжения лечения в этой группе пациентов. Лечение и прогноз пациентов с болезнью Anti-GBM Обсуждение Существует большое количество литературы по болезни Anti-GBM как на национальном, так и на международном уровне (Zhao Minghui и Yao Xiaodan), но существует мало сообщений о повторных биопсиях почек при болезни Anti-GBM. Антитела к гломерулярной базовой мембране (Anti-GBM) — это системное заболевание, опосредованное антителами Anti-GBM, циркулирующие антитела Anti-GBM обычно относятся к классу IgG, которые уникально нацелены на кластер детерминант антигенов Good Pusture (GP) коллагена IV, поскольку антигены GP являются не только Поскольку антигены GP присутствуют не только в гломерулярной базовой мембране, но и в молекулах коллагена IV в трубчатой базовой мембране, стенке капсулы Боумена, альвеолярной базовой мембране, плацентарном сосудистом русле и базовой мембране церебрального хороидального сосудистого русла, но кластеры антигенных детерминант не одинаково подвержены воздействию, они обычно клинически проявляются как поражение почек, легких и центральной нервной системы, а также могут проявляться как поражение центральной нервной системы. Острый нефрит является основным проявлением у большинства пациентов, часто приводя к смерти в конечной стадии почечной недостаточности в течение короткого периода времени [1.2.3]. Патология заболевания характеризуется линейными отложениями IgG вдоль гломерулярно-капиллярных коллатералей. Ранняя диагностика и целенаправленное лечение необходимы для улучшения прогноза. В данной работе у трех из четырех пациентов с болезнью Anti-GBM было поражение легких, и в большинстве случаев легочные поражения появлялись раньше почечных. Ранняя стадия поражения почек обычно характеризуется резкой гипералгезией, отеками и умеренной или тяжелой протеинурией и гематурией со снижением концентрации белка в сыворотке крови. Классический нефротический синдром встречается только в одном случае из четырех, а в трех случаях наблюдается острая гипералгезия в течение короткого периода времени после начала заболевания. Эти клинические проявления были похожи на те, о которых сообщалось в ранней литературе. В случае 2 после прекращения плазмообмена и шоковой терапии метилпреднизолоном произошел рецидив с такими проявлениями, как гидроцефалия и менее тяжелая почечная недостаточность. В трех из четырех случаев антитела Anti-GBM были положительными, а в одном — отрицательными, что может быть связано с непрямым анализом иммунофлюоресценции (1), а в Китае Чжао Минхуи сообщил о 97% положительной частоте выявления антител Anti-GBM в периферической крови. Причина появления антител Anti-GBM, о которой сообщается в литературе, неясна. В данной работе три пациента имели симптомы вирусной или бактериальной инфекции верхних дыхательных путей до начала заболевания, что позволяет предположить, что вирусная или бактериальная инфекция может быть важным причинным фактором (8,9). У трех пациентов из этой группы после лечения титры антител Anti-GBM в сыворотке крови постепенно снизились, и болезнь улучшилась, особенно с ранним разрешением легочных симптомов. Биопсия почек и повторная биопсия почек показали, что характерным гистологическим изменением почек при болезни Anti-GBM было массивное образование полумесяцев. 3 из 4 случаев имели полумесячный нефрит, но не все случаи Anti-GBM сопровождались полумесячным нефритом и острым прогрессирующим нефритом. Случай 2 имел 100% полумесячные гломерулы, но только легкие функциональные изменения почек в течение болезни. На ранней стадии заболевания преобладали клеточные тельца, а повторные биопсии почек показали кратковременную трансформацию клеточных телец в фибринозные тельца, наряду с глобальным или сегментарным гломерулярным склерозом и хроническим тубулярным фиброзом. Повторные биопсии почек показали значительное снижение доли гломерул с образованием полумесяца после лечения, а также значительное снижение CD4+ и CD8+ в почечной ткани. Ранний обмен плазмы и шоковая терапия метилпреднизолоном могут контролировать прогрессирование болезни Anti-GBM и облегчить поражение легких и почек, но после прекращения лечения возможен рецидив. Хотя заболеваемость анти-ГБМ низка, его уникальный патогенез, быстрое клиническое течение, ранняя диагностика затруднена, а прогноз серьезен; ранний обмен плазмы и шок метилпреднизолоном могут обеспечить хорошую ремиссию, а повторные биопсии почек важны для руководства лечением и определения прогноза; повторные биопсии почек у пациентов с улучшением клинической функции почек показывают, что активные поражения все еще присутствуют и требуют дальнейшего агрессивного лечения.