Патологическое стадирование
Согласно схеме патологической типизации ФСГС, опубликованной в 2004 году, в настоящее время она классифицируется на пять следующих типов
1. неспецифический ФСГС (не уточненный ФСГС)
Ранее известный как классический или обычный тип. Он характеризуется сегментарной плотностью гломерулярно-капиллярных коллатералей с увеличенной стромой и окклюзией просвета капилляров, со склерозом в сосудистом полюсе, а также на периферии или в других местах.
Клиническими показателями, связанными с прогнозом неспецифического ФСГС, являются степень креатинина и протеинурии, а патологическими изменениями, связанными с прогнозом, — степень интерстициального фиброза. Тот факт, что детский ФСГС чаще всего связан с пролиферацией тилакоидных клеток и стромы и наблюдается у пациентов с коротким интервалом между началом заболевания и биопсией почек, позволяет предположить, что тилакоидные поражения могут быть ранним патологическим изменением в развитии ФСГС, не зависящим от прогноза, и поэтому новая подтипизация не включает тилакоидные поражения как отдельный тип. Из 212 случаев, зарегистрированных в нашем отделении, 86 случаев неспецифического ФСГС составили 40,6%.
2. портальный ФСГС (перигилярный вариант ФСГС)
Это относится к стекловидным изменениям в сосудистом полюсе по крайней мере одной гломерулы, со склеротическими поражениями или без них. При сегментарном склерозе более 50% сегментарных склеротических поражений располагаются в гломерулярном холмике или сосудистом полюсе. Диагноз этого типа требует исключения наличия цитозольного, апикального и коллапсированного ФСГС. Он может быть связан с гломерулярной гипертрофией, спайками и другими участками поражения стекловидного тела. Поражение стекловидного тела в стенках мелких артерий также часто встречается, и иногда поражение стекловидного тела в мелких артериях, входящих в гломерулус, наблюдается в непрерывности с илеосклеротическими поражениями. В просвете капилляров можно увидеть пенистые клетки, но гиперпластическая гипертрофия педункулоцитов наблюдается редко. Гиперфильтрация, вторичная по отношению к ФСГС, часто проявляется как поражение подвздошной области, и ее следует дифференцировать.
Связь между местом сегментарного склероза в гломеруле и прогнозом остается спорной; Ito H и др. наблюдали 27 случаев ФСГС у детей, из которых в 11 случаях циркумференциального ФСГС наблюдалась нормальная функция почек через 6 лет, в то время как только в 6 из 16 случаев хилярного ФСГС наблюдалась нормальная функция почек, но также сообщалось, что только в меньшинстве случаев наблюдалось чисто циркумференциальное поражение, в большинстве случаев часто наблюдалось циркумференциальное поражение. Разницы в протеинурии и прогнозе при наложении сегментарного склероза на илеарный сегментарный склероз нет, поэтому трудно судить о прогнозе, основываясь только на месте сегментарного склероза. Из 212 случаев в нашем отделении 25 случаев портальной ФСГС составили 11,5%.
3. клеточный вариант ФСГС
Клеточный вариант ФСГС означает пролиферацию внутрикапиллярных клеток (включая эндотелиальные клетки, пенистые клетки и инфильтрирующие лейкоциты) по крайней мере в 25% гломерулярных капиллярных коллатералей с окклюзией просвета, а также набухание, гиперплазию и вакуолярную дегенерацию клеток клубочков, которые могут формировать шапочкоподобную клеточную популяцию, т.е. «клеточную шапочку». Гломерулярно-капиллярные коллатерали могут быть вовлечены в процесс на любом участке (илеарном, периферическом), а клетки внутри капилляров часто демонстрируют ядерную усадку и фрагментацию. Диагноз этого типа требует исключения апикального и коллапсированного ФСГС. В просвете капилляров пораженных сегментов виден фибрин, но нет разрушения мембраны основания, поэтому его следует отличать от сегментарных фибриноидно-некротических поражений. Спайки баллонов и изменения стекловидного тела встречаются нечасто.
4. верхушечный вариант ФСГС
Сегментарное поражение по меньшей мере одной гломерулы, возникающее на полюсе мочевыделительной системы, включая проксимальный каналец от гломерулярного зачатка, проявляющееся присоединением капиллярных коллатералей к стенке капсулы у отверстия канальца или слиянием ножки с муральным эпителием или эпителием канальца на полюсе мочевыделительной системы. Вовлеченные капиллярные коллатерали могут быть связаны с внутрикапиллярной клеточной гиперплазией или склеротическими поражениями, некоторые из которых могут расширяться и грыжеобразно выходить в просвет канальцев. Гиперплазия и гипертрофия педункулированных клеток, пенистые клетки в склеротических областях и иногда поражение стекловидного тела характерны для пораженных сегментов.
5. коллапсирующий вариант ФСГС
По крайней мере один из гломерулярных капиллярных коллатералей окклюзирован в сегментарном или луковичном поле, а ГБМ сморщен и свернут, с гипертрофией и гиперплазией подоцитов. Патологические изменения этого типа характеризуются острым повреждением, с окклюзией просвета капилляров из-за сморщивания ГБМ, но без пролиферации интракапиллярных клеток или пролиферации тилакоидного матрикса. Клетки пролиферируют в скоплениях и могут образовывать псевдокрест. Выделяются тубулоинтерстициальные поражения с непропорционально большим тубулоинтерстициальным повреждением. В дополнение к общей тубулярной атрофии, интерстициальному фиброзу и воспалительной клеточной инфильтрации, канальцы проявляются сильнее, чем гломерулы. При этом наблюдается сильная дегенерация, распад и регенерация эпителиальных клеток, канальцы кистозно расширены и содержат слабо окрашенный белковый тубулярный рисунок. Этот тип необходимо дифференцировать от клеточного ФСГС, при котором наблюдается выраженная интракапиллярная клеточная пролиферация.
Свернувшийся ФСГС характеризуется тяжелым нефротическим синдромом и высоким уровнем креатинина, который не отвечает на гормональную терапию и быстро прогрессирует до почечной недостаточности. Сообщалось, что формирование коллаптоидного ФСГС связано с вирусным механизмом инфекции. Диагноз этого типа должен исключать лиц с вторичной ВИЧ-инфекцией. Из 212 случаев, зарегистрированных в нашем отделении, 12 случаев со свернувшейся формой ФСГС составили 5,7%.
Этиология и патогенез
Классификация основана на основных характеристиках поражения. Неясно, связано ли значение классификации с этиологией, но точно известно, что чем очевиднее смешанный тип, тем выше вероятность вторичного ФСГС. Чем более запущена болезнь, тем более выражен смешанный тип.
Портальный тип ФСГС в основном является результатом небольшого диффузного внутригломерулярного повреждения вследствие обильного притока крови к сосудистому полюсу, измененной гемодинамики или патологического изменения, которое впервые возникает при патофизиологическом состоянии внутри гломерул, т.е. в результате адаптивной реакции.
Считается, что апикальный тип ФСГС имеет первичную причину, которая может быть сначала вовлечена в тубулоинтерстиций, включая интерстициальный отек, инфильтрацию и фиброз, тубулярную компрессию или/и нарушения антигенов, циркулирующих метаболических веществ, изменение проницаемости стенок канальцев и капилляров, а также активацию аномальной активной пролиферации подоцитов в ответ на аномальные компоненты плазмы жгучей жидкости, формируя ранние изменения перимочевого полюса ФСГС, при этом более поздние стадии не отличаются от неспецифического типа в основном одинаковые.
В настоящее время считается, что клеточный ФСГС является основной причиной ФСГС и может быть ранним проявлением первичного ФСГС, при этом гиперплазия и гипертрофия поврежденных подоцитов сопровождается дегенерацией и гибелью клеток в коллатералях.
При свернувшемся ФСГС происходит нарушение регуляции фенотипа подоцита и патогенеза заболевания. В зрелых гломерулярных подоцитах, которые зависят от высокой экспрессии ингибитора циклиновой киназы P27Kipl, пролиферация подоцитов обычно не происходит. ВИЧ-инфекция, лечение памидронатом, нефротоксичность циклофилина А и реинфекция после аутологичной трансплантации были связаны с формированием развернутого ФСГС.
Дифференциальная диагностика
1. болезнь минимальных изменений (БМИ): поскольку ФСГС и БМИ имеют схожие клинические проявления и схожие патологические картины несклеротических гломерул, эти два заболевания легко спутать. Статистически доказано, что ФСГС может быть пропущен в 35% образцов, содержащих 10 гломерул, и в 12% образцов, содержащих 20 гломерул. Накладывается. Клиническая картина детского нефротического синдрома меняется от гормоночувствительного до гормононечувствительного, что указывает на возможное наложение или трансформацию патологических типов во время развития поражения при повторных инфекциях и других приобретенных факторах окружающей среды. Ранний ФСГС трудно отличить от МКБ, поэтому следует рассмотреть возможность ФСГС, даже если сегментарные склеротические гломерулы не обнаружены. Имеются следующие индикаторы.
(1) Наблюдается гипертрофия гломерул. Ранний ФСГС является увеличенной гломерулой, если площадь гломерул превышает 50% от нормальной площади гломерул у детей того же возраста, и увеличение гломерул может быть диагностировано, если оно превышает 50% гломерул в ткани почечного биоптата. Увеличение только гломерулярной капсулы является патологией, вторичной по отношению к интерстициальным изменениям в почечных канальцах. Увеличение гломерул является чувствительным признаком высокого риска прогрессирования ФСГС.
(ii) Обширное сращение педикул является общим признаком МКБ и ФСГС, но обширность сращения педикул при ФСГС неполная, и можно увидеть небольшие сегменты нормальных педикул, в зависимости от протяженности и степени поражения.
(iii) При электронной микроскопии наблюдается сильная вакуолярная дегенерация пролиферации эпителиальных клеток.
(iv) Если обнаружен сферический склероз, следует строго опасаться ФСГС. Аномальные гломерулярные адаптивные изменения и факторы роста, участвующие в патогенезе перехода гломерул из мягкого состояния в склероз, присущи развитию первичного ФСГС в процессе прогрессирования заболевания. Если обнаружен гломерулосклероз, следует также быть начеку и продолжать искать гломерулярные, тубулярные или интерстициальные изменения с сегментарными склеротическими поражениями.
⑤ Дифференциация от IgMN: Значение световой микроскопии, показывающей IgMN, трудно оценить, и большинство считает IgMN переходным фенотипом MCD-переходного ФСГС. Повторная пункция почек может показать изменение патологического типа в том же случае, но не объясняет IgMN у лиц с хорошим прогнозом. Поэтому в качестве диагноза заболевания должны присутствовать установленные условия: иммунофлюоресцентное исследование с преобладанием IgMN, отложение в гранулах в области тилакоидов, а не фокальное массовое отложение, электронная микроскопия с отложениями, соответствующими форме отложения IF, и световая микроскопия, соответствующая тилакоидному пролиферативному гломерулонефриту без сегментарного склероза, затем диагноз тилакоидного иммунного комплекса гломерулонефрита IgM нефропатии должен быть поставлен самостоятельно.
(vi) клинически является частью истинного гормонорезистентного нефротического синдрома: диагноз ФСГС должен быть высоким, даже если биопсия почек не выявляет сегментарных склеротических гломерул; следует подозревать ФСГС, присутствующий вне образца; слишком мало или менее 25 гломерул при пункции почек, чрезмерный гломерный объем, очаговое присутствие тубулярной атрофии и интерстициальной фибрилляции, не параллельное выраженности гломерулярных изменений, и отсутствие иммунных комплексов Следует исключить диагноз ФСГС и при необходимости повторить биопсию почек.
2. вторичный ФСГС вследствие гломерулярного заболевания: из микроскопических поражений или других патологических типов заболевания в процессе постепенного прогрессирования может развиться стадия фокального сегментарного склероза, который является вторичным по отношению к ФСГС. Хотя все они могут проявляться гистологическими поражениями ФСГС, различные гломерулярные заболевания имеют свои определенные клинические особенности, иммунопатологические и ультраструктурные характеристики, например, фокальная гиперпластическая склерозирующая нефропатия lgA Синдром Альпорта и т.д. Легкий пролиферативный гломерулонефрит с мягкими тканями не-lgA легко спутать с МКБ при отсутствии склеротических поражений, а при наличии сегментарных гломерулосклеротических поражений его трудно отличить от ФСГС с пролиферацией тканей. Диагноз тилакоидного гломерулонефрита подтверждается электронно-микроскопическими находками неэкстенсивного педункулированного слияния и определенных электронно-плотных депозитов.
3. вторичный ФСГС, вызванный гломерулярной гипоперфузией или повышенным давлением: компенсаторные реакции структуры и функции почек, вызванные снижением функциональных почечных единиц или гемодинамической гипернагрузкой, часто приводят к поражению ФСГС. Характерной особенностью является гломерулярная гипертрофия, а сегментарный склероз чаще всего наблюдается в гломерулярном холмике, который необходимо дифференцировать от илеарного ФСГС. Патология характеризуется мягким педункулярным слиянием клеток клубочков, которое может сопровождаться гиперпластическим склерозом тилакоидного матрикса. интерстиций почечных канальцев обычно не имеет значительных патологических изменений, а клиническим проявлением в основном является умеренная протеинурия, даже если возникает протеинурия диапазона нефротического синдрома, что редко характерно для нефротического синдрома. на основании клинических особенностей нетрудно диагностировать вторичный ФСГС. лечение основано на улучшении гемодинамики, прогноз хороший.
4. ВИЧ-ассоциированная коллапсированная гломерулопатия: ее патологические гистологические особенности схожи с коллапсированной ФСГС, с различиями на ультраструктурном уровне. У пациентов с ВИЧ в эндотелиальных клетках гломерулярных капиллярных коллатералей и сосудистых эндотелиальных клетках почечного интерстиция можно наблюдать тубулярно-ретикулярные тела включения, в ядрах почечных тубулярных эпителиальных клеток можно увидеть нуклеосомы и образование гранулярных фиброзоподобных структур, а в цитоплазме — вариантные структуры шероховатого эндоплазматического ретикулума. клинически выявляемые маркеры ВИЧ-инфекции как вторичного ФСГС.
Лечение
Основными целями являются: симптоматическое снижение протеинурии, замедление прогрессирования почечной недостаточности, своевременное улучшение патофизиологического статуса и своевременная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний. Первичный ФСГС, протекающий как нефротический синдром, следует лечить агрессивно, независимо от типа патологии. В настоящее время основным руководством по лечению является китайское руководство по лечению педиатрического нефротического синдрома (см. оригинал статьи), в сочетании с моим собственным опытом лечения, попытаюсь объяснить применение классического лечения педиатрического ФСГС опытом и обменом опытом: 1.
1.Применение глюкокортикоидов: начальное лечение такое же, как при первичном простом и микроскопическом нефротическом синдроме, с частотой ремиссии 20-30% за 4-8 недель начального лечения адекватными гормонами.
2. шок CTX: принято считать, что гормональная терапия с шоком CTX может привести к ремиссии в некоторых гормонорезистентных случаях. Частые рецидивы могут быть преобразованы в нечастые рецидивы. В гормонорезистентных и частично лекарственно-резистентных случаях следует провести биопсию почек, а в случаях подтвержденного ФСГС можно продолжить шок CTX в дозе 10 мг/кг.день в течение 2 дней каждый раз, в общей сложности 150 мг/кг. В 70% случаев ремиссия завершается через 18-42 месяца. В последние годы используется комбинированная терапия двойного шока.
3. Уколы метилпреднизолона (МП), ① 1-2-я неделя Уколы МП 3 раза в неделю, ежедневно или через день ② 3-10-я неделя Уколы МП каждые 2 недели ③Последующие уколы раз в месяц в течение 8 месяцев ④Последующие уколы раз в два месяца в течение 6 месяцев. Если после второй недели после постановки диагноза нет улучшения в отношении белка в моче, добавьте CsA перорально или если есть рецидивирующая протеинурия/креатинин мочи ≥2 на 10-й неделе, добавьте Эрофлоксацин 0,25-0,5 мг/кг.д для поддерживающего лечения в течение более чем 3-6 месяцев до 1 года и постепенно снижайте дозу (половина дозы каждые 3 месяца).
4., Циклоцитомицин А (ЦсА): часто является препаратом второй линии для лечения педиатрического ФСГС, Liberman и др. сообщили, что ЦсА 5-6 мг/кг.д в 12 случаях, контрольное наблюдение эффективно в отношении протеинурии (100% в 12 случаях, 2/12 случаев в контрольной группе), Cattran и др., ЦсА 3,5 мг/кг.д в сочетании с преднизоном 1,5 мг/кг.д в 26 случаях, частичное лечение Режим Waldo предусматривал чередование дневных MP-ударов в течение 2 недель, 1 раз в неделю в течение 6 недель, а с 3-й недели + пероральный преднизон 2 мг/кг.вод и CsA 5-6 мг/кг.д в течение 10 случаев, при этом в 8 случаях была достигнута полная ремиссия, в 1 — частичная ремиссия, и только в 1 случае наступила ESRD.
5, Микофенолат липид: (ММФ): Choi et al. сообщили, что 0,5-1,0 г Бид лечил 18 случаев, 44% полная ремиссия и частичная ремиссия, побочные эффекты в основном не были серьезными.
6. FK506 (такролимас, FK506), Looffler и др. назначали в дозе 0,2 мг/кг.д 13/16 случаев полной ремиссии.
7, препараты ACEI и ARB: при гормонорезистентном нефротическом синдроме, для: ① когда гормоны неэффективны и есть очевидные побочные эффекты, которые должны быть прекращены гормональной или трейлинг-терапией, добавьте эти и тонизирующие селезенку и почки препараты. Применяется для снижения протеинурии и улучшения состояния триглицеридов. ③ Антипролиферативное и антифибротическое действие, антиоксидантный стресс защищают функцию почек и задерживают прогрессирование повреждения функции почек. (iv) В сочетании с препаратом, активирующим кровь и снимающим стаз, гранулы Yi Ren для улучшения гиперкоагуляционного состояния лучше, чем Pansentin.
ACEI и ARB препараты побочные эффекты A) умеренно повышенный креатинин и азот мочевины: осторожность следует проявлять при наличии легкой почечной недостаточности, доступные ARB класса Cr>250umol/L, как правило, не используется B) влияет на концентрацию и функцию разведения почечных канальцев, внимание должно быть обращено на мониторинг гиперкалиемии, C) внимание на гипотонию D) внимание на аллергические реакции, ангионевротический отек и лейкопения крови, и т.д.
8. другие виды лечения: использование локсодила и т.д. при повышенном артериальном давлении, добавление статинов и т.д. при повышенном уровне липидов в крови. Если вышеперечисленные методы лечения неэффективны или если ACEI и ARB не могут быть применены, можно рассмотреть возможность обмена плазмы и, при необходимости, трансплантации почки.
9. Первичный ФСГС — это группа гормонорезистентных нефротических синдромов с клиническими и патологическими полиморфными изменениями, связанными с генетическими факторами. Экологические факторы также играют важную роль в развитии заболевания, и их нелегко отличить от вторичного ФСГС. При отсутствии эффекта от одного иммуносупрессивного препарата в течение 3 лет, прекратите применение этого препарата. Чрезмерное использование иммуносупрессивных препаратов — это цена жизни в обмен на временное снижение белка в моче, но креатинин повышается, а гломерула продолжает склерозироваться с коапоптацией клеток внутренней ткани почек и аномально пролиферирующих инфильтрированных воспалительных клеток и фибробластов, конечным результатом будет вызванная лекарствами ускоренная почечная недостаточность и уремия.
Прогноз
Прогноз плохой, в 70% случаев ЭСРД наступает через 10-15 лет, а в 70% случаев педиатрической ЭСРД основной причиной является ФСГС. Прогноз лучше у лиц с ранним началом заболевания и в возрасте <3 лет, которые уже находятся в обратимой фазе почечной недостаточности, и плохой у тех, кому была пересажена живая почка от родственника. Люди с первичным ФСГС со значительной гиперплазией тилакоидов склонны к рецидивам после трансплантации.