Болезнь Паркинсона — распространенное заболевание, которым страдают более 100 000 человек в Великобритании. Пациенты с болезнью Паркинсона имеют более высокий уровень периоперационной смертности и более длительное пребывание в больнице, чем пациенты без болезни Паркинсона. Пропущенные дозы дофаминергических препаратов из-за периоперационного водного голодания могут привести к серьезным опасным для жизни осложнениям. Дальнейшие осложнения могут возникнуть, если они сопровождаются нарушением всасывания лекарств. Осознание этих рисков является первым шагом в снижении риска ненадлежащего приема лекарств в периоперационный период при болезни Паркинсона, в дополнение к трем принципам заблаговременного планирования, рационального использования лекарств и консультации со специалистом.
Потенциальные осложнения, связанные с пропуском приема лекарств, хотя и носят индивидуальный характер, никогда не должны восприниматься легкомысленно из-за серьезности последствий!
Последствия пропуска приема лекарств при болезни Паркинсона могут быть самыми разными. Некоторые пациенты могут переносить иногда пропущенную дозу лекарства без существенных клинических проявлений, в то время как другие могут страдать от двигательной неспособности. У некоторых пациентов пропущенные дозы допаминергических препаратов могут привести к развитию злокачественноподобного синдрома, проявляющегося лихорадкой, спутанностью сознания, повышением уровня мышечных ферментов и даже смертью. Этот синдром чаще всего наблюдается у пациентов с тяжелой формой болезни Паркинсона или у пациентов, получающих более высокие дозы леводопы.
Каковы конкретные риски, с которыми мы сталкиваемся?
Некоторые риски связаны с самой болезнью Паркинсона, другие — с пропущенными дозами лекарств. Ретроспективное когортное исследование 234 пациентов с болезнью Паркинсона, перенесших крупную абдоминальную операцию, и 40 979 контрольных пациентов показало, что вероятность развития аспирационной пневмонии, бактериальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей была значительно выше в группе пациентов с болезнью Паркинсона, чем в контрольной группе.
В сообщениях о случаях описаны и другие осложнения в периоперационный период у пациентов с болезнью Паркинсона, включая послеоперационную дыхательную недостаточность и ларингоспазм после экстубации. Сообщалось также об интраоперационном обострении симптомов болезни Паркинсона, а в одном случае злокачественное синдромоподобное проявление было спровоцировано голоданием в периоперационном периоде пересадки коронарной артерии.
Доступ к регулярному приему лекарств в нужное время после поступления в больницу с болезнью Паркинсона остается серьезной проблемой. Это привело к тому, что благотворительная организация Parkinson UK провела национальную информационную кампанию. Непонимание важности поддержания медикаментозного лечения во время операции по поводу болезни Паркинсона значительно повышает риск операции для пациентов.
Снижайте риски, планируйте заранее
Программа информирования пациентов с болезнью Паркинсона должна включать поощрение пациентов к тому, чтобы они просили о консультации с группой специалистов по двигательным расстройствам до поступления в больницу. Это облегчает выявление пациентов с высоким риском и составление индивидуальных планов лечения. Направление может исходить от терапевта пациента, хирургической клиники или клиники предоперационной оценки.
Цель — определить, нужно ли изменить план лечения пациента в периоперационный период и требуется ли дополнительная оценка.
Кто отвечает за предоставление консультаций специалистов?
В некоторых местах ключевую роль может играть специализированная медсестра по лечению болезни Паркинсона. Они могут дать совет напрямую или обсудить состояние пациента с консультирующим его врачом. Если нет специализированной медсестринской поддержки, рекомендации может дать гериатр или невролог пациента.
Незапланированные операции и сложные плановые операции
Предоперационная консультация специалиста не всегда доступна, особенно в случае экстренной операции. Для того чтобы план лечения мог быть разработан в любое время, мы рекомендуем больницам иметь соответствующие руководства по лечению. Мы рекомендуем неспециалистам (по болезни Паркинсона) использовать эту блок-схему в качестве руководства перед тем, как получить консультацию специалиста из группы по расстройствам движений. Клиницисты, не знакомые с лекарствами от болезни Паркинсона, могут обратиться за дополнительной помощью к своему фармацевту.
Анестезиологические и хирургические соображения
Предоперационная
Пациенты, которым проводится операция под общей или местной анестезией, должны поститься перед операцией. Однако в настоящее время считается безопасным употребление чистой жидкой пищи через рот за 2 часа до выборной операции. Согласно общепринятой практике, прием пероральных препаратов следует продолжать до введения анестезии. Это следует еще больше поощрять у пациентов с болезнью Паркинсона. Следует также позаботиться о том, чтобы по возможности назначать таким пациентам первую операцию в день, поскольку это поможет лучше предсказать время голодания и операции и обеспечить проведение разумного лечения как можно раньше после операции.
Индукция — местная и общая анестезия
На выбор анестезии влияет множество факторов. Местная анестезия позволяет наблюдать за симптомами у пациентов с болезнью Паркинсона и может быть использована у пациентов, которые часто получают дофаминергические препараты. В некоторых исключительных случаях может быть рассмотрен вопрос об интраоперационном введении пероральных препаратов, однако сообщалось о случаях обострения симптомов болезни Паркинсона, несмотря на такое лечение.
Рекомендуемой формой анестезии для пациентов с болезнью Паркинсона с тяжелыми двигательными нарушениями является общая анестезия. Анестезиологи должны знать о влиянии обычных препаратов для анестезии на пациентов с болезнью Паркинсона. Пропофол является широко используемым средством для индукции анестезии, и есть два случая, свидетельствующие о том, что он может усугубить дискинезию у пациентов с болезнью Паркинсона [11]. Однако пропофол временно уменьшает тремор у пациентов с болезнью Паркинсона и поэтому по-прежнему является первым выбором большинства анестезиологов. Его противорвотное действие также является его сильной стороной.
Решение об интубации должно оцениваться индивидуально. У пациентов с тяжелой формой болезни Паркинсона наблюдается чрезмерное слюноотделение из-за затрудненного глотания. При подозрении на трудности с глотанием более безопасным вариантом является интубация. Антихолинергические препараты следует применять с осторожностью у таких пациентов, поскольку они повышают вязкость слюны, что еще больше затрудняет глотание.
Интраоперационный
Противорвотные препараты обычно назначаются интраоперационно. Антагонисты дофаминергических препаратов центрального действия, такие как прохлорперазин и метоклопрамид, способны усугубить симптомы болезни Паркинсона. Рекомендуется использовать домперидон, поскольку он, как правило, оказывает периферическое действие, и в продаже имеются суппозитории. Другие подходящие противорвотные средства включают 5-гидрокситриптамин-3 антагонисты, такие как ондансетрон, и антигистаминный препарат секлизин.
Некоторым пациентам устанавливается кардиостимулятор, что должно быть зафиксировано в медицинской карте. Электрокаутеризация потенциально может нарушить внутричерепную проводку, поэтому производитель рекомендует по возможности избегать ее применения. Однако при необходимости может быть рассмотрена возможность биполярной электрокоагуляции [14].
Послеоперационный период
Пациентов с болезнью Паркинсона необходимо обследовать как можно раньше после операции и определить их способность поглощать лекарства в кишечнике. Если пероральное кормление невозможно или если наблюдается сильная рвота, препарат следует вводить другими путями. При наличии кишечной непроходимости или задержки опорожнения желудка, скорее всего, потребуется парентеральное введение препарата. Необходима консультация медсестры или консультанта по болезни Паркинсона.
Правильное назначение лекарств
Общая стратегия заключается в том, чтобы сделать лечение пациентов с болезнью Паркинсона как можно более похожим на обычное лечение. В зависимости от особенностей пациента и хирургического подхода существует несколько вариантов.
Использование другой лекарственной формы одного и того же препарата
Пациентам, которые обычно используют леводопу, можно давать диспергируемые таблетки бенсеразида леводопы через назальную питательную трубку в качестве альтернативного лечения во время длительной операции. У пациента с тяжелой формой болезни Паркинсона, перенесшего резекцию печени, после применения вышеописанного подхода не было обострений. Ранее у этого пациента наблюдались значительные послеоперационные миалгии и дисфагия.
Эта техника не подходит для пациентов с паралитической кишечной непроходимостью. В двух сообщениях о случаях говорится о том, что у пациентов, восстанавливающихся после хирургического вмешательства по поводу кишечной непроходимости, симптомы паркинсонизма ухудшились, несмотря на прием пероральных таблеток бенсеразида леводопы диспергируемого.
При переходе с таблеток леводопы с контролируемым высвобождением на диспергируемые таблетки бенсеразида леводопы обычно рекомендуется снижение дозы примерно на 30% из-за более низкой биодоступности таблеток с контролируемым высвобождением.
Периоперационная заместительная лекарственная терапия болезни Паркинсона
Энтеральное введение не показано для пациентов с послеоперационной кишечной непроходимостью или задержкой опорожнения желудка. Варианты лечения для таких пациентов — субоптимальное лечение с риском или рассмотрение возможности перехода на парентеральные препараты (апоморфин или ротиготин).
Апоморфин является мощным агонистом дофамина и может вводиться путем подкожной инъекции. Переход с пероральных препаратов на апоморфин может позволить избежать нарушения всасывания препарата у пациентов с паралитической кишечной непроходимостью. Благодаря своей силе апоморфин эффективно контролирует симптомы даже у тех пациентов, которые обычно лечатся высокими дозами препарата. Основные побочные эффекты включают рвоту (при одновременном применении домперидона), нейропсихиатрические симптомы, такие как галлюцинации и гипотония.
Ротиготин — относительно новый препарат. Он также является агонистом дофамина и может применяться трансдермально с помощью пластыря. В открытом исследовании 14 пациентам за 1 день до операции заменили обычное лечение на ротиготин. И врачи, и пациенты считают, что переход на новый препарат был легким, и только один пациент испытал побочные эффекты (преходящие галлюцинации и тошноту). Его преимущество заключается в простоте применения и хорошей переносимости, но он недостаточно мощный, чтобы обеспечить удовлетворительные результаты у пациентов, нуждающихся в больших дозах препарата.
Смена препарата апоморфина или ротиготина
В литературе приводится ряд эквивалентных доз леводопы для различных терапевтических средств. На основании приведенных выше данных и результатов нескольких исследований ротиготина и ропинирола, можно составить таблицу эквивалентных доз различных препаратов, доступных в настоящее время. В этом случае, по нашему опыту, следует начинать с дозы ниже эквивалентной, чтобы снизить риск побочных эффектов препарата, но рекомендуется раннее наблюдение и корректировка дозы препарата.
Советы экспертов
Даже если существует согласованный предварительный план или письменный протокол, важно как можно раньше организовать прием медсестры-специалиста по болезни Паркинсона или консультанта по двигательным расстройствам для пациентов, которым трудно вскоре возобновить прием обычных лекарств от болезни Паркинсона. Это позволит своевременно корректировать план лечения в зависимости от начальной реакции пациента.
Пациенты с болезнью Паркинсона после замены коленного сустава, за которыми наблюдает невролог, могут значительно сократить продолжительность пребывания в стационаре. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить, может ли этот подход принести пользу пациентам с болезнью Паркинсона, перенесшим другие процедуры.