Согласно данным, рак щитовидной железы составляет 1,4% от диагностированных опухолевых больных, с уровнем заболеваемости около 2,39/100 000 и уровнем смертности 0,2% от смертей опухолевых больных. Это может быть связано с повышением уровня здравоохранения, развитием массовых медицинских осмотров и развитием технологии визуализации, такой как ЭСТ, что повысило частоту выявления опухолей щитовидной железы. Он может встречаться во всех возрастных группах и развиваться в детстве. Заболеваемость увеличивается после 20 лет, с пиком в возрасте 30-45 лет, и значительно снижается после 50 лет.
Существует два типа опухолей в зависимости от их клеточного происхождения. К опухолям, происходящим из фолликулярных клеток щитовидной железы, относятся папиллярный рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы и недифференцированная карцинома. Папиллярный рак щитовидной железы и фолликулярная карцинома также известны как дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ), а опухоли, содержащие компоненты как папиллярной, так и фолликулярной карциномы, считаются смешанными. Другой тип карциномы — медуллярная карцинома щитовидной железы, которая происходит из парафолликулярных клеток (C-клеток). 131I может лечить в основном дифференцированную карциному щитовидной железы (DTC), которая в основном лечится хирургическим путем. 131I после операции удаляет оставшуюся ткань щитовидной железы и неочищенные метастатические лимфатические узлы, а затем таблетки щитовидной железы заменяют функцию щитовидной железы, что может спасти DTC от рецидивов и метастазов или поздних рецидивов и метастазов, продлить выживание пациента и улучшить качество жизни. Он также может продлить период выживания и улучшить качество выживания пациентов.
I. Обоснование и значение лечения
Остаточная ткань щитовидной железы или возможные метастазы после операции ДТК имеют функцию поглощения 131I. 131I при распаде выделяет бета-излучение, и его внутреннее облучение может эффективно удалить остаточную щитовидную железу. Это имеет большое значение при разработке планов наблюдения за пациентами и лечения. Это важно для наблюдения за пациентом и планирования лечения. При лечении 131I побочные эффекты или негативные реакции минимальны, поскольку все нормальные клетки организма не поглощают 131I и не убивают нормальные клетки.
Показания и противопоказания
1. всем пациентам с ДТК, у которых после операции осталась ткань щитовидной железы, уровень поглощения 131I превышает 1%, и у которых при визуализации щитовидной железы в ложе щитовидной железы обнаружена остаточная ткань щитовидной железы, следует проводить лечение 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы.
2. пациенты с ДТК, перенесшие хирургическое удаление первичного очага и 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы, но имеющие рецидивирующие или метастатические очаги, которые не могут быть удалены хирургическим путем, а также имеющие очаговую концентрацию 131I при визуализации 131I и хорошее общее состояние.
3. пациенты с ДТК, у которых остаточная ткань щитовидной железы была полностью удалена, если другими методами исследования (рентген, УЗИ и т.д.) в организме не обнаружено поражений ДТК, а изображение 131I отрицательное, но уровень ТГ повышен (равен или больше 10 мкг/л), что очень наводит на мысль о диффузном микроскопическом поражении ДТК в организме, является показанием для лечения 131I.
4. Противопоказания Пациенты, которые беременны и кормят грудью; те, чьи раны не зажили после операции; пациенты с WBC ниже 3.0X109/L; пациенты с тяжелым нарушением функции печени и почек.
III. Предварительная подготовка к обработке.
Для того чтобы клетки ЦТД полностью поглотили большее количество 131I, перед началом лечения необходимо строго запретить употребление йодсодержащих продуктов и лекарств. Даже употребление небольшого количества морепродуктов или дезинфекция кожи йодом для инъекций может увеличить количество нерадиоактивного йода в организме пациента, и клетки ЦТД легко насыщаются этим нерадиоактивным йодом. Опухолевые клетки, «переполненные» нерадиоактивным йодом, будут поглощать мало или вообще не будут поглощать 131I, вводимый впоследствии, что делает лечение гораздо менее эффективным. По этой причине важно, чтобы до начала лечения был введен очень строгий запрет на потребление йода, включая использование не йодированной соли и не йодированного соевого соуса при приготовлении жареных блюд, а не йодированной рафинированной соли и обычного соевого соуса, доступных на рынке. Таблетки для щитовидной железы содержат большое количество нерадиоактивного йода, поэтому также важно прекратить прием таблеток для щитовидной железы до начала лечения по назначению врача. Однако обычные курица, утка, говядина и баранина, яйца и овощи, а также пресноводная рыба не попадают под запрет. За сорок пять дней до каждой процедуры 131I следует строго запретить прием йода и прекратить прием таблеток для щитовидной железы. Чувство слабости после прекращения приема T3 не требует лечения и исчезнет при возобновлении приема препарата.
IV. Лечение
1. после приема 131I внутрь пациенты должны быть госпитализированы в изолятор для наблюдения. каждый пациент должен жить в одиночной палате в изоляторе, не выходить на улицу и держаться как можно дальше от других людей или персонала, чтобы уменьшить вероятность заражения других людей. Обычные анализы крови, кала и мочи, глюкоза в крови натощак, анализы функции печени и почек. Рентген грудной клетки, ЭКГ, УЗИ шеи и брюшной полости. Проверьте T3, T4, rT3, FT3, FT4, TSH, Tg, TgA, TMA, определите уровень поглощения щитовидной железой 131I, ОФЭКТ визуализация щитовидной железы.
2. в день подготовки к приему 131I и в течение одной недели после приема 131I пациентам можно давать перорально преднизон 10 мг 3 раза в день для уменьшения местного отека, особенно отека гортани, вызванного радиационным эффектом большого количества 131I, сосредоточенного в щитовидной железе. После приема 131I рекомендуется пить много воды и своевременно опорожнять мочу, чтобы уменьшить воздействие на мочевой пузырь и системное облучение. Попросите пациента сдавать кал не реже одного раза в день, чтобы уменьшить повреждение кишечного тракта, вызванное радиацией. После приема 131I пациентам рекомендуется расплавить во рту таблетки витС или часто жевать жвачку и другие кислые продукты, чтобы стимулировать выделение слюны и предотвратить или уменьшить повреждение слюнных желез в результате облучения. Лечение 131I должно сопровождаться контрацепцией в течение одного года для женщин и шести месяцев для мужчин.
3. для лечебной дозы обычно вводится 131I 3,7 ГБк (100 мКи). Если до удаления было обнаружено функциональное метастатическое поражение, доза 131I может составлять 5,55-7,40 ГБк (150-200 мКи), что играет роль удаления остаточной ткани щитовидной железы при лечении метастатического поражения. Если после операции остается слишком много остаточной ткани щитовидной железы или если скорость поглощения 131I остаточной тканью щитовидной железы высока (более 30%), может быть рассмотрен вопрос о соответствующем снижении дозы удаления для уменьшения местной реакции, вызванной приемом 131I.
Визуализация всего тела через 5-7 дней после приема 131I может выявить метастазы ДТК, не обнаруженные при диагностической дозе визуализации 131I, что дает основание для дальнейшего наблюдения и планирования лечения.
5. тиреоидные гормоны должны регулярно назначаться пациентам после отмены лечения. Один из них играет заместительную роль для поддержания организма в нормальном метаболическом состоянии; с другой стороны, экзогенный тиреоидный гормон может подавлять секрецию TSH в организме, что, в свою очередь, позволяет достичь эффекта подавления роста клеток DTC. Если у пациента много остаточной ткани щитовидной железы после операции, тиреоидный гормон можно вводить через 1 неделю после приема 131I; если у пациента уже есть звездчатые признаки и симптомы гипотиреоза до удаления, тиреоидный гормон можно вводить через 4 часа после приема 131I. Доза обычно составляет 40 мг таблеток тиреоидных гормонов или L-T450μg, 3 раза в день. Доза может быть скорректирована в зависимости от уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови и уровня TSH, чтобы поддерживать TSH на уровне или немного ниже нижней границы нормы, чтобы играть роль супрессивной терапии.
6. радиационная защита Из-за высокой дозы 131I, используемой для лечения пациентов с РТК, особое внимание должно быть уделено радиационной защите. Пациентов следует размещать в комнате на одного человека, с отдельным туалетом в комнате. Одежда и постельные принадлежности пациентов должны быть размещены для определенной обработки от гниения и стираться отдельно. Медицинский и сестринский персонал должен иметь защитные средства (например, свинцовые экраны) для наблюдения за пациентом, особенно в течение 3 дней после введения 131I, и должен быть подготовлен, по возможности, заранее, чтобы сократить время контакта с пациентом. Медицинские работники должны уделять внимание защите от радиации и одновременно снижать неблагоприятное психологическое воздействие на пациента. Пациенты могут быть выписаны с уровнем содержания 131I, равным или меньшим 1,11 ГБк (30 мКи). Количество 131I, сохраняющегося в организме, обычно составляет менее 1,11 ГБк после 3 дней введения 131I.
7. Лечебные реакции и управление: Их можно разделить на местные и системные реакции в зависимости от места возникновения. Большинство пациентов чувствуют слабость, плохой аппетит, растяжение живота и тошноту через 1-2 дня после приема 131I внутрь, а некоторые пациенты могут испытывать рвоту, диарею и головную боль. Пациенты с ДТК, у которых после операции остаточная ткань щитовидной железы была удалена с помощью 131I, особенно те, у кого больше остаточной ткани щитовидной железы, часто испытывают отек и боль в передней области шеи, которая может распространяться даже на верхнюю часть грудной клетки. Одышка, вызванная отеком гортани, встречается редко, и если она возникает, ее можно быстро снять, давая преднизон перорально или, в тяжелых случаях, дексаметазон внутривенно. Слюнные железы могут также слегка опухать и болеть. Внимание к гигиене полости рта и использование методов, способствующих слюноотделению, может предотвратить или уменьшить повреждение слюнных желез в результате облучения. Большинство из этих ранних местных реакций проходят самостоятельно в течение недели или около того. У пациентов с ДТК с диффузными метастазами в легких повторное лечение высокими дозами 131I может привести к лучевой пневмонии или фиброзу легких, поэтому доза 131I, используемая для каждого лечения этих пациентов, должна быть ограничена до уровня удержания менее 2,96 ГБк (80 мКи) в организме пациента через 48 часов после приема 131I. Подавление костного мозга встречается редко, может наблюдаться преходящее снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Gasara и др. изучили 1064 женщин детородного возраста, получавших 131I для лечения ДТК, из них 111 имели одну или несколько беременностей после лечения, родилось 134 ребенка, у всех из которых были обнаружены значительные аномалии. Sarkar и др. наблюдали 40 пациенток с РЩЖ, которые получили в среднем 17,4 ГБк 131I в течение 6-20 лет, и обнаружили, что частота бесплодия, выкидышей, преждевременных родов или генетических дефектов не отличалась от общей популяции. Schlumberger и др. наблюдали 2133 беременности у 1877 женщин детородного возраста с РЩЖ и проанализировали влияние лечения радиоактивным йодом на беременность, получая Результаты показали высокую частоту выкидышей при беременности в течение 1 года после лечения, но частота преждевременных родов, мертворождений, низкого веса при рождении или врожденных аномалий не отличалась от нормальной популяции. Вопрос о том, было ли увеличение частоты выкидышей в течение 1 года связано с нарушением функции щитовидной железы или с лечением 131I, требует дальнейшего изучения.
V. Оценка эффективности
1. Оценка эффективности лечения удаления: Если уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови пациента ниже нормы, а TSH выше нормы, уровень поглощения 131I в ложе щитовидной железы составляет менее 1%, и нет визуализации ткани щитовидной железы в диагностической дозе 131I при визуализации щитовидной железы, те, кто удовлетворяет этим двум условиям, считаются полностью удаленными. В противном случае щитовидная железа полностью удаляется.
2. Последующее наблюдение: Как правило, последующие визиты должны быть сделаны через 3-6 месяцев после лечения для оценки эффекта удаления. Если во время предыдущего обследования щитовидная железа была полностью удалена и не было обнаружено дополнительных функциональных метастазов, обследование следует провести через 1 год; если через 1 год щитовидная железа все еще не удалена, обследование следует провести через 2 года; если через 2 года обследование отрицательное, обследование можно проводить каждые 5 лет после этого. При каждом последующем посещении необходимо проводить плановое физическое обследование, рентгенографию грудной клетки, измерение уровня ТТ3, ТТ4, ТТГ, ТТГ, ТГА, поглощения йода щитовидной железой и визуализацию всего тела 131I. Гормоны щитовидной железы должны быть отменены на 4-6 недель до начала наблюдения, чтобы дать возможность TSH подняться.
3. Повторное лечение: Если при повторном обследовании обнаружено неполное удаление остаточной щитовидной железы или выявлены функциональные метастазы, показано дальнейшее лечение 131I.
4. Факторы, влияющие на эффективность: Различные типы случаев дифференцированного рака ногтя и возраст пациента не оказывают существенного влияния на тип удаления. Напротив, пол, доза 131I, размер остаточной щитовидной железы, высокий уровень поглощения йода остаточной щитовидной железой и наличие функциональных метастазов за пределами щитовидной железы являются факторами, влияющими на эффективность. Согласно представленным данным, частота первичного полного удаления составила 84,2% для пациентов женского пола и 65,5% для пациентов мужского пола; частота полного удаления составила 63,3% для доз 131I менее 3,7 ГБк (100 мКи) и 85,3% для доз, равных или превышающих 3,7 ГБк; частота первичного полного удаления составила 91,7% для доз поглощения 131I менее 10%, 11%-30% группы. 76,8% для группы 11-30% и 51,4% для группы >31%. Частота полного удаления составила всего 26,1% для пациентов с функциональными метастазами и 93,9% для пациентов без функциональных метастазов. Другим распространенным клиническим фактором, влияющим на эффект удаления, является сниженная способность пациента поглощать 131I в остаточной ткани щитовидной железы из-за неаккуратного избегания йода или недостаточного времени, проведенного без тиреоидных гормонов.
5. Оценка долгосрочной эффективности: Эффективность лечения метастазов ЦТД с помощью 131I обнадеживает. После нескольких курсов лечения 1/3 пациентов может быть «вылечена» и прожить более 20 лет; 1/3 пациентов с рецидивом в течение 10 лет могут быть подвергнуты повторному лечению, и большинство пациентов могут быть «вылечены». 1/3 пациентов имеют плохой исход из-за различных факторов. Неудовлетворительный результат обусловлен различными факторами. Эффективность лечения системных отдаленных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы, таких как метастазы в легких, костях и печени, зависит от тяжести метастазов, расположения метастазов и влияния на функцию метастазов. Как правило, доза 131I должна быть увеличена, а плотность и частота лечения должны быть увеличены. После активного лечения у большинства пациентов может наступить значительная ремиссия, симптомы уменьшаются или постепенно исчезают, а качество жизни значительно улучшается. Большинство пациентов могут получить значительное облегчение, их симптомы могут быть уменьшены или постепенно исчезнуть, а качество их жизни может быть значительно улучшено.
Советы клиническим хирургам
Пациенты с ДТК в основном лечатся хирургическим путем и имеют более длительный период выживания после операции, но частота рецидивов составляет 32% при лечении только хирургическим путем; 11% при лечении хирургическим путем плюс тиреоидные гормоны; и 2,7% при лечении хирургическим путем, 131I и тиреоидными гормонами. Смертность среди пациентов с ДТК, получающих только хирургическое лечение, в 3,8-5,2 раза выше, чем при хирургическом лечении плюс 131I. Поэтому выбор варианта лечения напрямую влияет на прогноз пациента. Поэтому рекомендуется, чтобы хирург, столкнувшись с таким пациентом, удалил как можно больше нормальной ткани щитовидной железы вместе с железистой оболочкой, одновременно удаляя первичный рак щитовидной железы, поскольку наличие небольшого количества нормальной железы будет препятствовать поглощению 131I раковыми клетками (принцип конкурентного ингибирования). В связи с традиционной хирургической практикой удаления раковой ткани щитовидной железы принято оставлять в организме некоторое количество нормальной ткани щитовидной железы. Этот традиционный подход может быть только вреден для пациентов, у которых есть метастазы или рак иссечен не полностью. На самом деле, сохранение некоторого количества нормальной ткани не избавляет от необходимости пожизненной послеоперационной заместительной гормональной терапии щитовидной железы и увеличивает риск остаточного рака в сохраненной железе. Поэтому у пациентов с РЩЖ, подтвержденным интраоперационным замороженным срезом, первичные очаги рака должны быть удалены вместе с оболочкой, чтобы создать условия для дальнейшего лечения 131I, а пациент и его родственники должны быть проинформированы о дальнейших комплексных лечебных мероприятиях, которые будут назначены, а именно: операция, 131I и гормональная терапия щитовидной железы, что является новой тенденцией в комплексном лечении РЩЖ в стране и за рубежом.