Рак щитовидной железы является наиболее распространенной опухолью эндокринной системы и опухолью головы и шеи и вызывает все большую озабоченность в связи с тем, что его заболеваемость во всем мире растет из года в год. Было установлено, что благодаря последним достижениям в области ультразвуковой визуализации и методов тонкоигольной аспирационной биопсии, частота выявления пациентов с раком щитовидной железы низкого риска значительно возросла, что может быть наиболее важной причиной роста заболеваемости раком щитовидной железы, особенно папиллярным раком щитовидной железы.
Стратификация риска рецидива после РТК.
Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) возникает из фолликулярных клеток щитовидной железы и в основном включает папиллярный рак щитовидной железы и фолликулярную карциному, на долю которых приходится более 90% случаев рака щитовидной железы.
Послеоперационное лечение ДТК направлено на снижение риска рецидива. В настоящее время риск рецидива стратифицируется в соответствии с Международным противораковым союзом (UICC, издание 2002 года) и Американским онкологическим обществом (AJCC, 7-е издание), и пациенты классифицируются как низкого или высокого риска в соответствии с возрастом, диаметром и краями опухоли, экстратиреоидной инвазией, лимфатическими узлами и отдаленными метастазами, а также типом патологии.
Пациенты в группе высокого риска обычно имеют следующие характеристики: (i) возраст <15 лет или >45 лет; (ii) диаметр опухоли >4 см; (iii) экстратиреоидная инвазия; (iv) облучение щитовидной железы в анамнезе; (v) агрессивные патологические подтипы, такие как гиперклеточный, инсулярный, солидный и т.д.; (vi) положительные края; (vii) обширные метастазы в шейные лимфатические узлы; и отдаленные метастазы.
Те, у кого нет вышеперечисленных признаков, относятся к группе низкого риска.
Послеоперационное лечение ДТК.
Подавляющее большинство РТК хорошо дифференцированы, менее агрессивны, медленно растут и обычно имеют хороший прогноз. Поэтому основные стратегии лечения включают хирургическое вмешательство, послеоперационную селективную терапию радиоактивным йодом-131 (RAI) и супрессивную терапию гормонами щитовидной железы.
Большое количество доказательств показывает, что послеоперационная селективная терапия RAI помогает снизить риск смерти и рецидива опухоли у пациентов с РТК высокого риска, а также помогает в послеоперационном повторном стадировании и последующем наблюдении. Однако применение и доза RAI-терапии для пациентов с РТК низкого риска является весьма спорным. Более международно признанные рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (ATA) по лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы не содержат четких рекомендаций в пользу или против RAI; европейские рекомендации по лечению рака щитовидной железы выступают за послеоперационный RAI; а врачи в Китае расходятся во мнениях относительно того, следует ли лечить эту группу пациентов RAI и в какой дозе.
Несмотря на эти неопределенности, в мире наблюдается заметный рост использования RAI у пациентов с РЩЖ низкого риска, в основном для удаления остаточной ткани щитовидной железы («чистая щитовидная железа») и для улучшения специфичности, чувствительности и точности диагностической визуализации тиреоглобулина (ТГ) и йода-131 для последующего мониторинга. Доза и эффективность лечения RAI для этой группы пациентов и его влияние на прогноз остаются нерешенной проблемой.
Новые разработки в области международных исследований.
Краткое изложение результатов исследования.
Два многоцентровых рандомизированных клинических исследования, в которых сравнивались высокие и низкие дозы RAI у пациентов с РТК низкого риска, были недавно опубликованы в New England Journal of Medicine.
Шлюмберже и др. обнаружили, что 30 мКи (1,1 ГБк) и 100 мКи (3,7 ГБк) были одинаково эффективны в снижении ТГ до очень низкого уровня, без существенной разницы в эффекте «очищения ногтей», в исследовании 631 пациента с ДТК в 24 центрах ядерной медицины во Франции.
В многоцентровом клиническом исследовании, проведенном Mallick и др. на 421 пациенте с РТК с метастазами в шейные лимфатические узлы или без них на клинических стадиях от T1 до T3 из 29 центров ядерной медицины Великобритании, показатель «очищения ногтей» составил 85% в группе низкой дозы (30 мКи) по сравнению с группой высокой дозы (100 мКи) (88%). 100 мКи) (88,1%), что существенно не отличалось.
Оба исследования не показали существенной разницы в эффективности между отменой тиреоидных гормонов и адъювантной терапией RAI с использованием человеческого рекомбинантного тиреотропного стимулирующего гормона (rhTSH).
Эти два исследования представляют доказательства I класса эффективности низкодозного RAI в лечении пациентов с РТК низкого риска, и, следовательно, изменяют стратегию послеоперационного лечения этих пациентов, т.е. достижение оптимальной профилактики с минимальной дозой RAI, повторная оценка состояния с помощью визуализации после лечения, улучшение чувствительности и специфичности мониторинга Tg, а также оптимизация последующего наблюдения за пациентами с РТК низкого риска. Цель — оптимизировать наблюдение за пациентами с РТК низкого риска.
Преимущества низкодозовой терапии RAI.
По сравнению с высокодозной терапией RAI, низкодозная терапия RAI имеет явные преимущества.
1. поскольку пациенты с низким риском РТК — это в основном женщины детородного возраста и подростки, лечение RAI в низких дозах уменьшит ближайшие неблагоприятные эффекты лечения RAI у этих пациентов с длительной выживаемостью и репродуктивными потребностями, снизит дозу облучения критических органов, таких как гонады, а также уменьшит частоту долгосрочных побочных эффектов, вызванных лечением RAI в высоких дозах, особенно частоту вторичных опухолей от RAI.
2. лечение RAI в низких дозах позволяет избежать необходимости госпитализации или сократить количество больничных дней, необходимых для радиационной защиты, снизить общую стоимость лечения для пациентов и уменьшить финансовое бремя для пациентов и их семей.
3. с точки зрения радиационной защиты и других экономических аспектов здравоохранения, лечение RAI в малых дозах также снижает расходы на радиационную защиту здоровья и утилизацию радиоактивных отходов, связанные с национальными департаментами здравоохранения и больницами. Для страны с большим населением и большой базой заболеваемости раком щитовидной железы терапия низкими дозами РАИ имеет особое клиническое значение.
Значение rhTSH.
Результаты этих двух статей также подтверждают клиническую ценность rhTSH для адъювантного низкодозного RAI в лечении пациентов с РТК низкого риска. rhTSH используется в клинической практике за рубежом с 1998 года, первоначально для адъювантного наблюдения и мониторинга пациентов с РТК, а затем был расширен для адъювантного RAI «очищения ногтей». Позже она была расширена до адъювантной терапии RAI «очищение ногтей». К сожалению, rhTSH еще не используется в Китае, и отмена тиреоидных гормонов на 2-4 недели все еще используется в качестве предварительной подготовки к лечению ДТК в Китае, чтобы способствовать повышению эндогенного тиреоидного стимулирующего гормона (TSH), который в свою очередь стимулирует поглощение йода в остаточной ткани щитовидной железы и метастазах ДТК с целью адъювантной терапии.
Процесс отмены тиреоидных гормонов не только занимает много времени, но и оказывает значительное негативное влияние на состояние здоровья и качество жизни пациентов с ДТК. На более поздних стадиях прекращения приема гормонов многие пациенты, особенно пожилые или с такими основными заболеваниями, как гипертония, ишемическая болезнь сердца, диабет и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, не могут переносить явные признаки и симптомы гипотиреоза, связанные с прекращением приема тиреоидных гормонов, или их сопутствующие заболевания усугубляются повышением уровня липидов в крови и изменениями кровоснабжения миокарда вследствие гипотиреоза. Гипотиреоз также может привести к инфекционным заболеваниям и нарушениям менструального цикла у женщин. Они могут представлять риск для безопасности в перитерапевтический период RAI. Кроме того, длительная стимуляция потенциальных метастазов из ЦТК во время медленного повышения уровня ТТГ, вызванного отменой препарата, также вызывает беспокойство, как и возможное прогрессирование заболевания.
rhTSH является подходящим методом быстрого повышения TSH для клинических нужд. Исследования показали, что применение rhTSH не только позволяет достичь той же эффективности мониторинга и терапии, что и выведение, но и избежать медленного клиренса радиоактивного йода из нецелевых участков организма из-за преходящего снижения функции гломерулярной фильтрации, вызванного гипотиреозом, и приводит к значительному снижению дополнительной дозы облучения пациента. Поэтому использование rhTSH в Китае имеет свое клиническое значение и перспективы применения.
Разработка оптимальных стратегий лечения для популяций РЩЖ низкого риска все еще остается спорной и требует дальнейшего уточнения. Как далее охарактеризовать молекулярную биологию, связанную с инвазивностью (BRAFV600E, RET и т.д.), для более детальной стратификации риска; как определить взаимосвязь между молекулярно-патологическими особенностями и риском рецидива и смерти при РЩЖ; как индивидуализировать лечение в плане хирургии, RAI и супрессивной терапии тиреоидными гормонами. Как индивидуализировать лечение для эффективного снижения вероятности рецидива и минимизации побочных эффектов, связанных с лечением; как разработать более рациональные многоцентровые клинические испытания для наблюдения за долгосрочной эффективностью лечения RAI, репродуктивной безопасностью и вторичными опухолями и т.д. останутся важными клиническими вопросами в будущем. Хочется надеяться, что больше ученых из Китая посвятят себя этой области исследований, чтобы обеспечить объективную основу для индивидуального лечения рака щитовидной железы.