Хорошо известно, что инсульт является одним из основных заболеваний, угрожающих здоровью и жизни людей среднего и пожилого возраста, и в настоящее время занимает второе место среди причин смерти людей. В третьем национальном обзоре причин смерти, опубликованном Министерством здравоохранения в 2008 году, инсульт (136,64/100 000) обогнал злокачественные опухоли (135,88/100 000) в качестве причины смерти номер один в Китае.
В настоящее время заболеваемость инсультом в Китае составляет 120-180/100 000, распространенность 400-700/100 000, новых случаев >2 миллионов в год, смертей >1,5 миллионов в год, выживших 6-7 миллионов, а 2/3 имеют различную степень инвалидности, при этом высокие показатели заболеваемости, смертности и инвалидности ложатся тяжелым бременем на общество и семьи. Лучшим способом снижения бремени заболеваний, вызванных инсультом, является профилактика, особенно первичная профилактика, которая заключается в активном и раннем вмешательстве в факторы риска инсульта с целью снижения заболеваемости инсультом.
В ноябре 2013 года Американский колледж кардиологии совместно с Целевой группой Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) опубликовал одно практическое руководство по оценке общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и три практических руководства по снижению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта, включая ведение здорового образа жизни, лечение холестерина в крови и лечение избыточного веса и ожирения (последнее — совместно с Американским обществом по борьбе с ожирением). (последний совместно с Американским обществом по борьбе с ожирением). Пятое руководство, подготовленное совместно AHA/ACC и Национальным центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC), направлено на научный и эффективный контроль артериального давления.
Кроме того, в декабре 2013 года было опубликовано руководство 8-го Объединенного национального комитета (JNC 8) и AHA/ACC по лечению и контролю гипертонии для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Каждое из этих руководств в той или иной степени снижает бремя инсульта, и хотя публикация этих руководств представляет собой значительный прогресс, она не лишена сомнений.
Новые рекомендации и изменения в практических рекомендациях
1. новые рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска
12 ноября ACC и AHA совместно опубликовали «Руководство 2013 ACC/AHA по оценке сердечно-сосудистого риска». В руководстве основное внимание уделяется 10-летнему риску развития событий, связанных с атеросклерозом, и не акцентируется необходимость достижения индивидуальных целевых показателей, таких как уровень холестерина. В руководстве также приводятся дополнительные формулы для прогнозирования риска и предлагаются методы выявления лиц, подверженных риску, в различных популяциях и основные мероприятия.
Впервые акцент сделан на прогнозировании риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта, а калькулятор риска устанавливает новые гендерно-специфические сводные когортные формулы для прогнозирования риска первого атеросклеротического сердечно-сосудистого события в течение 10 лет на основе многочисленных крупных когорт, которые рекомендованы для не испаноязычных чернокожих и не испаноязычных белых и могут иметь низкую достоверность при использовании в других популяциях. (Онлайн-калькулятор риска атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни (ASCVD) http: //my.americanheart.org/cvriskcalculator)
Однако некоторые ученые подвергли сомнению предложенный ACC/AHA подход к оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний, утверждая, что он завышает риск заболевания на 75-150% и приведет к тому, что большинство пациентов будут лечиться ненужными статинами, но поскольку 1/3 населения Земли умирает от сердечно-сосудистых заболеваний, а у 60% происходят сердечно-сосудистые события, вполне разумно, что руководство рекомендует статины для потенциально подверженных риску групп населения.
Для нашей страны эта модель оценки риска должна быть откалибрована, а когорта должна быть изучена заново, чтобы создать прогностическую модель на основе нашей популяции для эффективной профилактики. Несмотря на споры вокруг этих рекомендаций, в них содержится много концептуальных достижений, наиболее важным из которых является отказ от акцентирования внимания на отдельных факторах риска и сосредоточение на пациенте в целом с целью снижения общего риска. Значительные изменения по сравнению с предыдущими рекомендациями заключаются в одобрении конкретных моделей для общей оценки риска и уменьшении роли измерения CIMT.
2. снижение уровня липидов
Новые рекомендации упрощают схему снижения уровня липидов, делая акцент на использовании терапии статинами, поскольку существует меньше доказательств того, что нестатиновые препараты снижают сердечно-сосудистые события или инсульт; в новых рекомендациях лечение холестерина ЛПНП больше не является целевым из-за общего отсутствия доказательств и опасений по поводу побочных явлений.
Наиболее значительные изменения по сравнению с обновленным вариантом рекомендаций ATP3 2004 года заключаются в том, что врач должен сам решать, к какой из четырех категорий относится пациент, лечить статинами умеренной или высокой интенсивности, а не корректировать дозы препаратов для достижения целей лечения холестерина ЛПНП, и оценивать приверженность лечению с помощью последующего анализа липидов, а не для того, чтобы узнать, является ли холестерин ЛПНП специфическим. Цели лечения.
Следующие четыре группы должны получать терапию статинами.
(i) Пациенты с клинической атеросклеротической сердечно-сосудистой болезнью (ASCVD) должны получать терапию статинами высокой (возраст < 75 лет) или умеренной интенсивности (возраст ≥ 75 лет). (ii) Пациенты с уровнем холестерина ЛПНП ≥190 мг/дл должны получать высокоинтенсивную терапию статинами. (iii) Пациенты в возрасте 40-75 лет с сахарным диабетом, имеющие уровень холестерина ЛПНП 70-189 мг/дл и не имеющие клинических проявлений ASCVD, должны получать терапию статинами как минимум умеренной интенсивности (могут также получать терапию статинами высокой интенсивности, если расчетный 10-летний риск ASCVD составляет ≥7,5%). ④ Пациенты без клинических проявлений ASCVD или диабета, но с уровнем холестерина ЛПНП 70-189 мг/дл и предполагаемым 10-летним риском ASCVD ≥ 7,5% должны получать терапию статинами умеренной или высокой интенсивности. Для некоторых лиц, которым не подходит терапия статинами в группах 1-4, следует рассмотреть другие факторы, такие как высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP), показатель кальцификации коронарных артерий (CAC) и лодыжечно-брахиальный индекс (ABI), чтобы помочь врачам в принятии решения о лечении. Данное руководство отличается от предыдущего руководства National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Criteria, Third Edition (NCEP ATP III) тем, что вместо общего риска ASCVD протоколы лечения основаны на результатах Framingham Heart Study системы оценки сердечно-сосудистого риска, факторах коронарного риска или равновероятных состояниях для ишемической болезни сердца, исходном уровне ЛПНП-С, и по сравнению с новым руководством ATP III включает в себя конкретные цели лечения ЛПНП. И ATP III, и новые рекомендации рекомендуют статины для лечения ишемической болезни сердца или других состояний высокого риска, таких как диабет или симптоматический атеросклероз сонных артерий. В этих группах терапия статинами снижает риск первого инсульта примерно на 20%. Новые рекомендации также расширяют сферу применения терапии статинами (отсутствие ASCVD, 10-летний прогнозируемый риск сердечно-сосудистых событий ≥7,5% у пациентов с диабетом). 3. контроль артериального давления Обновленные рекомендации JNC 8 основаны на отдельных опубликованных клинических исследованиях по контролю артериального давления в период с 1 января 1966 г. по 31 декабря 2009 г. и на опубликованных систематических обзорах в период с декабря 2009 г. по август 2013 г. Основное отличие JNC 7 от JNC 8 по сравнению с научными рекомендациями AHA/ACC/CDC - девять рекомендаций (http: //d.dxy.cn/ detail/6107217). JNC 8 рекомендует цель снижения артериального давления <150/90 мм рт. ст. для пожилых людей в возрасте ≥60 лет (настоятельно рекомендуется, уровень А) и цель снижения артериального давления <140/90 мм рт. ст. на основании мнения экспертов и клинических обстоятельств (например, достигнута цель лечения систолического артериального давления <140 мм рт. ст. и оно переносится пациентом). В научных рекомендациях, выпущенных ACC/AHA/CDC, говорится, что определение гипертонии как систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст. или диастолического артериального давления ≥90 мм рт. ст. соответствует предыдущему определению уровня гипертонии, принятому JNC7/8. Что касается фармакологического лечения, то для начальной терапии во всех возрастных группах рекомендуется тиазидный диуретик (гидрохлоротиазид) и дополнительный ингибитор ангиотензиназопревращающего фермента (АПФ) (леноприл: кроме женщин детородного возраста). Для пациентов с хроническими заболеваниями почек или сахарным диабетом целевой антигипертензивный показатель составляет <140/90 мм рт. ст. (на основании мнения экспертов, уровень E); для населения в целом, за исключением чернокожих (включая диабетиков), начальная антигипертензивная терапия должна включать тиазидный диуретик, антагонист кальция (АКБ), ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или антагонист рецепторов ангиотензина (АРБ) (умеренная рекомендация, уровень B). оценка). Для чернокожих в целом (включая диабетиков) начальная антигипертензивная терапия включает тиазидный диуретик или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) (чернокожие в целом: умеренно рекомендуется, класс B; чернокожие с диабетом: умеренно рекомендуется, класс C); бета-блокаторы не рекомендуются в качестве начальной терапии или в комбинации с CCEI и БРА. Озабоченность Как отмечалось выше, разработчики рекомендаций ACC/AHA признают, что Глобальный калькулятор прогнозирования может переоценить риск, поскольку он может не применяться к некоторым расовым и этническим группам населения, включая латиноамериканцев, азиатов или американских индейцев, что, вероятно, приведет к чрезмерному использованию статинов в качестве первичной профилактики. Это важный вопрос, поскольку некоторые группы населения не получают пользы при чрезмерном использовании статинов, например, при изолированной сердечной недостаточности и почечной недостаточности. Альтернативно, в некоторых конкретных клинических ситуациях клинические данные могут быть непосредственно применены для липидоснижающей терапии. В отличие от научных рекомендаций ACC/AHA/CDC, JNC 8 отклоняется от долгосрочной цели снижения артериального давления <140/90 мм рт. ст. Связь между артериальным давлением и риском инсульта сохраняется при уровне ≥115/75 мм рт. ст. JNC 8 рекомендует целевое значение <150/90 мм рт. ст. для контроля артериального давления как неосмотрительный подход, который может увеличить распространенность инсульта в популяции. Расхождение между научными рекомендациями CDC и JNC8 в отношении целей контроля артериального давления и лечения может сбить с толку поставщиков медицинских услуг, налогоплательщиков и общественность. Другие последствия для профилактики инсульта Новые рекомендации включают инсульт в качестве первичной конечной точки исхода ASCVD, касаются профилактики инсульта (первичная или вторичная профилактика) и типа (геморрагический или ишемический подтип инсульта), и в них не рассматриваются конкретно статус терапии статинами и цели контроля артериального давления. Применение статинов в группах высокого риска (ASCVD и пациенты с сахарным диабетом) снижает риск развития инсульта, однако роль первичной профилактики инсульта в других группах неизвестна. По данным недавно проведенного мета-анализа, применение статинов для первичной профилактики ССЗ, включая лиц с факторами риска и с низким риском, привело к значительному снижению числа случаев инсульта на 22%, смертности от всех причин на 14%, смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий на 25%, а также смертельных и несмертельных коронарных событий на 27%. Эти данные свидетельствуют о широком применении статинов в различных популяциях. В настоящее время статины не используются у пациентов с кардиогенным инсультом, поскольку они не соответствуют новым критериям ACC/AHA для приема статинов. Гипертония является единственным наиболее важным и контролируемым фактором риска в профилактике инсульта, и обсуждалось, что не существует J-образной связи между артериальным давлением и сосудистыми факторами риска первого инсульта, хотя низкое систолическое и диастолическое артериальное давление может привести к сердечно-сосудистым осложнениям в общей популяции, но не к осложнениям инсульта. В США за последние несколько десятилетий большая часть смертности от заболеваний, связанных с инсультом, снизилась благодаря контролю уровня артериального давления среди населения, и важно установить конкретные цели по его снижению для профилактики первого или повторного инсульта. В действующих рекомендациях AHA по вторичной профилактике инсульта нет четкого определения целей снижения АД и степени снижения АД, и для этой группы пациентов считается, что цель снижения АД составляет <140/90 мм рт. ст. Результаты исследования вторичной профилактики субкортикального инсульта свидетельствуют о том, что цель снижения АД <130 мм рт. ст. безопасна и может быть полезной у пациентов с недавним лакунарным инфарктом головного мозга.