Основные принципы применения антимикробных препаратов
Правильное и рациональное применение противомикробных препаратов является ключом к повышению эффективности, снижению частоты побочных реакций и уменьшению или замедлению возникновения бактериальной резистентности. Рациональное клиническое применение противомикробных препаратов в основном заключается в следующих двух аспектах: (1) есть ли показания для применения противомикробных препаратов; (2) правильно и обоснованно ли выбраны виды и схема доставки препарата.
I. Терапевтическое применение антимикробных препаратов Сюй Синьбао, отделение гепатобилиарной хирургии, Главный госпиталь ВВС США
(1) Если у пациента диагностирована бактериальная инфекция, сторона имеет показания к применению антибактериальных препаратов.
(1) В соответствии с симптомами, физическими признаками и результатами лабораторных анализов, таких как анализ крови и мочи, пациентам с первоначальным диагнозом бактериальной инфекции и тем, у кого бактериальная инфекция подтверждена патогенетическим исследованием, показано применение антибактериальных препаратов.
2. инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами, такими как грибы, микобактерии туберкулеза, нетуберкулезные микобактерии, микоплазмы, хламидии, спирохеты, риккетсии и некоторые простейшие, также являются показанием для применения антибактериальных препаратов.
(3) При отсутствии доказательств инфицирования бактериями и вышеуказанными патогенными микроорганизмами диагноз не может быть установлен, а в случае вирусных инфекций применение антибактериальных препаратов не показано.
(2) Как можно скорее выявить причину инфекции и выбрать антибактериальные препараты в соответствии с типом возбудителя и результатами тестов на чувствительность бактериальных препаратов.
В принципе, выбор противомикробных препаратов должен основываться на типе возбудителя и результатах тестов на чувствительность к противомикробным препаратам.
1. у стационарных пациентов необходимо взять соответствующие образцы и отправить их на бактериальный посев непосредственно перед началом противомикробного лечения, чтобы как можно скорее определить патогенные бактерии и результаты анализа на лекарственную чувствительность; амбулаторные пациенты могут быть направлены на бактериальный посев и анализ на лекарственную чувствительность в зависимости от их состояния.
2. у пациентов в критическом состоянии до того, как станут известны патогенные бактерии и результаты определения чувствительности к лекарственным препаратам, наиболее вероятные патогенные бактерии могут быть определены на основании заболеваемости пациента, места начала заболевания, первичного поражения и основного заболевания, и сначала может быть назначено эмпирическое лечение антибактериальными препаратами в сочетании со статусом местной бактериальной резистентности; после того, как станут известны результаты бактериального посева и чувствительности к лекарственным препаратам, схема лечения может быть скорректирована в соответствии с результатами чувствительности к лекарственным препаратам для пациентов с низкой эффективностью.
(iii) Выбор лекарств в соответствии с их противомикробным действием и характеристиками процессов in vivo.
Фармакодинамика (антибактериальный спектр и активность) и фармакокинетика (процессы всасывания, распределения, метаболизма и выведения) различных антибактериальных препаратов различны, и поэтому каждый из них имеет свои клинические показания (см. Часть IV). Клиницисты должны выбирать противомикробные препараты в соответствии с клиническими показаниями, основываясь на вышеупомянутых характеристиках.
(d) Схемы приема противомикробных препаратов должны составляться с учетом состояния пациента, вида патогенных бактерий и характеристик противомикробного препарата.
План лечения противомикробными препаратами должен быть составлен в соответствии с патогенными бактериями, местом инфекции, тяжестью инфекции и физиологическими и патологическими условиями пациента, включая выбор противомикробных препаратов, дозу, количество доз, путь введения, курс лечения и комбинацию препаратов. При составлении плана лечения следует придерживаться следующих принципов.
1. Выбор вида: Выберите антибактериальные препараты в соответствии с видом патогенных бактерий и результатами лекарственной чувствительности. 2.
2. дозировка: вводить препараты в соответствии с диапазоном терапевтических доз различных антибактериальных препаратов. Для лечения тяжелых инфекций (например, сепсиса, инфекционного эндокардита и т.д.) и инфекций в областях, до которых антибактериальные препараты не могут добраться (например, инфекции центральной нервной системы и т.д.), рекомендуется более высокая доза антибактериальных препаратов (высокая граница диапазона терапевтических доз); в то время как для лечения простых инфекций нижних мочевых путей можно применять меньшую дозу (низкая граница диапазона терапевтических доз), поскольку концентрация большинства препаратов в моче намного выше, чем в крови.
3. Способ применения.
(1) При легких инфекциях, когда допустимо пероральное применение, следует использовать антибактериальные препараты, всасывающиеся перорально, а внутривенное или внутримышечное введение не обязательно. Пациенты с тяжелыми инфекциями и системными инфекциями должны получать внутривенные препараты для начального лечения, чтобы обеспечить эффективность; когда состояние улучшается и становится возможным пероральный прием, следует как можно раньше перейти на пероральный прием.
(2) По возможности следует избегать местного применения антибактериальных препаратов. Местного применения антибактериальных препаратов следует избегать при лечении системных или органных инфекций. (2) По возможности следует избегать местного применения антибактериальных препаратов.
4. Количество доз: Препараты должны назначаться в соответствии с комбинацией фармакокинетических и фармакодинамических принципов. Пенициллины, цефалоспорины и другие эндоканнабиноиды, эритромицин и клиндамицин имеют короткий период полувыведения и должны назначаться несколько раз в день. Фторхинолоны и аминогликозиды следует принимать один раз в день (за исключением тяжелых инфекций).
5. продолжительность лечения: как правило, до 72-96 часов после нормализации температуры тела и стихания симптомов. Однако сепсис, инфекционный эндокардит, септический менингит, брюшной тиф, бруцеллез, остеомиелит, гемолитический стрептококковый фарингит и тонзиллит, глубокие грибковые заболевания, туберкулез и т.д. требуют более длительного курса лечения для полного излечения и предотвращения рецидивов.
6. комбинация антибактериальных препаратов: для комбинации препаратов должны быть четкие показания.
(1) Серьезные инфекции, при которых патогенный организм не был идентифицирован, в том числе у лиц с иммунодефицитом.
(2) Смешанные аэробные и анаэробные инфекции, инфекции с двумя или более патогенами, которые невозможно контролировать одним противомикробным препаратом.
(3) Тяжелые инфекции, такие как инфекционный эндокардит или сепсис, которые невозможно эффективно контролировать одним противомикробным препаратом.
(4) Инфекции, требующие длительного курса лечения, но при которых патогенные бактерии обладают устойчивостью к определенным противомикробным препаратам, например, туберкулез и глубокие грибковые заболевания.
(5) Можно комбинировать препараты с синергическим антибактериальным действием, например, пенициллины, цефалоспорины и другие β-лактамы с аминогликозидами. Обычно используются комбинации из двух препаратов, а комбинации из трех и более препаратов применяются только в отдельных случаях, например, при лечении туберкулеза. Кроме того, необходимо отметить, что побочные реакции будут усиливаться при комбинации препаратов.
Профилактическое использование антибактериальных препаратов
(a) профилактическое применение антибактериальных препаратов в области внутренней медицины и педиатрии
1. он может быть эффективным, когда используется для предотвращения инфекции, вызванной инвазией одной или двух конкретных патогенных бактерий, но он часто неэффективен, если целью является только предотвращение инвазии любых бактерий.
2. профилактика инфекций, возникающих в течение определенного периода времени, может быть эффективной; длительное профилактическое применение часто не достигает цели.
3. профилактика может быть эффективной, если основное заболевание пациента может быть вылечено или находится в стадии ремиссии. Если основное заболевание не поддается лечению или находится в стадии ремиссии (например, пациенты с иммунодефицитом), профилактика должна использоваться редко или не использоваться вообще. Пациенты с иммунодефицитом должны находиться под тщательным наблюдением, и в случае появления признаков инфекции необходимо провести эмпирическое лечение сразу после отправки соответствующего образца на культивирование.
4. случаи, в которых рутинное профилактическое применение антибактериальных препаратов обычно нецелесообразно: вирусные заболевания, такие как простуда, корь, ветрянка, кома, шок, отравление, сердечная недостаточность, опухоли, применение адренокортикостероидов и т.д.
(ii) Профилактическое применение антибактериальных препаратов во время операции
1. цель профилактики: предотвращение инфекций места операции, включая инфекции разреза и инфекции органов и полостей, вовлеченных в операцию, но не включая системные инфекции, которые не связаны непосредственно с операцией и могут возникнуть после операции.
2. Основные принципы применения лекарственных средств: Решение об использовании антибактериальных препаратов для профилактики основывается на наличии или возможности контаминации в хирургическом поле.
(1) Чистая хирургия: хирургическое поле — это стерильная часть тела, без местных воспалений и повреждений, не затрагивающая дыхательный, пищеварительный или мочеполовой тракты или другие органы тела, контактирующие с внешним миром. Операционное поле не загрязнено и обычно не требует антимикробной профилактики. Профилактика может быть рассмотрена только в следующих случаях: (1) когда объем операции большой, продолжительность операции длительная и вероятность заражения возрастает; (2) когда операция затрагивает важные органы, и если произойдет заражение, это будет иметь серьезные последствия; (3) когда имплантируется инородное тело; (4) в группах высокого риска, таких как пожилые люди или люди с иммунодефицитом.
(2) Чистая — загрязненная хирургия: хирургия верхних и нижних дыхательных путей, верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, мочеполового тракта или хирургия вышеуказанных органов, из-за присутствия большого количества паразитарной флоры человека в месте операции, операция может загрязнить операционное поле и привести к инфекции, что требует антибактериальной профилактики.
(3) Загрязненная хирургия: хирургия, которая привела к серьезному загрязнению операционного поля вследствие разлива большого количества жидкостей организма из желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, желчевыводящих путей или открытой травмы без расширения. Эти операции требуют профилактического применения антимикробных препаратов.
Предоперационные операции, когда бактериальная инфекция уже существует, являются терапевтическим применением антимикробных препаратов и не подпадают под категорию профилактического применения.
3. выбор лекарств.
(1) Для предотвращения послеоперационных инфекций инвазии следует подбирать препараты для Staphylococcus aureus.
(2) Для профилактики инфекций полостей органов препараты следует выбирать в зависимости от типа контаминации или возможной контаминации операционного поля и с учетом статуса бактериальной резистентности в больнице. Например, антимикробные препараты, эффективные против кишечной палочки и Bacteroides fragilis, следует использовать перед операциями на толстой или прямой кишке.
4. Способ применения.
(1) Для тех, кому предстоит чистая операция, вводите препарат в течение 0,5-1 часа до операции или в начале анестезии (внутривенное введение может быть за 0,5 часа до операции, внутримышечная инъекция — за 0,5-1 час до операции), чтобы в местных тканях была достигнута концентрация препарата, достаточная для уничтожения бактерий, загрязняющих операционное поле во время операции при открытом хирургическом разрезе. Вторая доза может быть введена интраоперационно (за исключением тех, кто использует антимикробные препараты с длительным периодом полураспада), если продолжительность процедуры превышает 3 часа или если кровопотеря велика (>1500 мл). Эффективная продолжительность антимикробного покрытия должна включать всю хирургическую процедуру и 4 часа после ее окончания, при этом общая продолжительность профилактики должна составлять не более 24 часов, которая в отдельных случаях может быть увеличена до 48 часов. Для чистых процедур небольшой продолжительности (< 2 часов) достаточно одной дозы предоперационного препарата. (2) Для процедур с чистым загрязнением продолжительность профилактики также составляет 24 часа, а при необходимости продлевается до 48 часов. Загрязненные процедуры могут быть продлены по усмотрению пациента. Для лиц с уже существующей инфекцией продолжительность применения противомикробных препаратов должна основываться на терапевтическом применении.