Комбинация антибактериальных препаратов
I. Результат действия комбинированных препаратов: не связанный, кумулятивный, синергический, антагонистический
II. Механизм действия антибактериальных препаратов.
(1) Бактерициды репродуктивной фазы: такие как пенициллины, цефалоспорины
(2) Бактерициды стационарной фазы: такие как аминогликозиды, полимиксины
(3) Быстродействующие бактерицидные средства: такие как тетрациклины, хлорамфеникол, макролиды и т.д.
(4) Антибактериальные средства медленного действия: такие как сульфаниламиды, циклосерин и т.д. Сюй Синьбао, отделение гепатобилиарной хирургии, Главный госпиталь ВВС США
(3) Общее правило комбинированного применения вышеуказанных антибактериальных препаратов.
Бактерициды репродуктивной фазы + бактерициды фазы покоя = синергетический эффект
Быстродействующие бактерицидные средства + бактерицидные средства репродуктивной фазы = сниженный потенциал действия (если доза бактерицидных средств репродуктивной фазы достаточно велика, антагонизм не возникает)
Быстродействующее ингибирование + стационарный фунгицид = аддитивный или синергетический эффект
Медленно действующие бактерициды + репродуктивные фунгициды = потенциал для кумулятивного эффекта
IV. Успешный синергизм.
Сульфорафан + ТМП (сульфорафан ингибирует бактериальную дигидрофолат синтазу; ТМП ингибирует дигидрофолат редуктазу)
Метициллин + β-лактамы (метициллин действует на пенициллин-связывающий белок 2 — становится большим и круглым; β-лактамы действуют на пенициллин-связывающий белок 3 — становится нитевидным)
β-лактамы + аминогликозиды (β-лактамы действуют на клеточную стенку, облегчая аминогликозидам прохождение через поврежденную клеточную стенку к месту поражения)
Амфотерицин В + флуцитозин, рифампицин, тетрациклин (амфотерицин В повреждает клеточные мембраны грибов и облегчает проникновение других препаратов в клетки, поэтому амфотерицин В можно использовать в сниженных дозах, чтобы избежать неблагоприятных последствий)
Полимиксин + тетрациклин, котримоксазол (полимиксин повреждает клеточные мембраны грибков и облегчает проникновение других препаратов в клетки, полимиксин можно использовать в уменьшенных дозах, чтобы избежать побочных реакций)
V. Комбинированные противоинфекционные препараты должны иметь следующие условия.
1, комбинация по крайней мере одного из двух антибактериальных препаратов обладает значительной антибактериальной активностью против патогенных микроорганизмов, а другой препарат не должен обладать высокой устойчивостью к патогенным бактериям
2. нет перекрестной устойчивости патогенных бактерий к двум препаратам, а тесты in vitro показывают синергетический или аддитивный эффект двух препаратов
3. фармакокинетические свойства двух препаратов схожи и правила всасывания, распределения, метаболизма и выведения в основном одинаковы
4. при серьезных инфекциях неизвестной этиологии следует использовать два противоинфекционных препарата с синергическим антибактериальным действием, которые обладают широким антиинфекционным спектром и, по оценкам, охватывают возможные патогенные бактерии.
VI. Показания к комбинированному применению препаратов.
1|.Тяжелые инфекции неизвестной этиологии: если вероятность заражения грамположительными кокками оценивается как высокая, могут быть использованы большие дозы пенициллина или клоксациллина + аминогликозиды; если вероятность заражения грамотрицательными бактериями оценивается как высокая, могут быть использованы аминогликозиды + пиперациллин или цефалоспорины 2-го или 3-го поколения
2, один антиинфекционный препарат не может контролировать серьезную инфекцию: например, инфекционный эндокардит, иммунодефицит или гранулоцитопения при возникновении различных серьезных инфекций, один антибактериальный препарат часто не может эффективно контролировать инфекцию, целесообразно применять комбинацию бактерицидных средств. Эндокардит, вызванный энтерококками и Streptococcus griseus, можно лечить ампициллином или пенициллином + гентамицин, или цефтазидимом, цефоперазоном + аминогликозиды.
3. смешанные инфекции, которые невозможно эффективно контролировать одним антиинфекционным препаратом: перитонит, вызванный тяжелой травмой грудной клетки, брюшной полости или перфорацией кишечника, является серьезной смешанной бактериальной инфекцией. Существует множество типов патогенных бактерий, включая аэробные или партеногенные бактерии (такие как Escherichia coli, Bacillus pneumoniae, Aspergillus spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp и т.д.) и анаэробные бактерии (такие как Bacteroides fragilis, Streptococcus pepticus и т.д.). Можно использовать пиперациллин или цефалоспорины 2-го и 3-го поколения + аминогликозиды или метронидазол, клиндамицин, хлорамфеникол и др.
4. Инфекции, при которых возможно образование лекарственно-устойчивых штаммов с помощью одного препарата: туберкулез, хронические инфекции мочевыводящих путей, хронический остеомиелит и др.
5, Для снижения побочных токсических эффектов лекарств.
6, другие случаи: такие как лечение бактериального менингита, при применении больших доз ампициллина или пенициллина одновременно, совместное применение сульфаниламидов или хлорамфеникола и других препаратов, которые легко проникают в спинномозговую жидкость, могут повысить эффективность лечения. Например, при лечении хронического остеомиелита золотистого стафилококка, помимо применения бета-лактамных антибиотиков, целесообразно добавить клиндамицин, фузидовокислый натрий, фосфомицин, хинолон и другие препараты, которые легко проникают в костную ткань.