1. основные понятия
1.1 Разница между диабетической ишемией нижних конечностей и атеросклерозом нижних конечностей в сочетании с диабетом не имеет принципиальных отличий, есть два явления, а именно диабет и атеросклероз. Различается только последовательность возникновения поражений. Атеросклероз является одним из проявлений нарушения липидного обмена. Если диабет сочетается с этим, то одновременно нарушается обмен глюкозы. Это, естественно, усугубляет атеросклеротическое поражение; обратное тоже верно.
1,2 Диабетическая стопа и диабетическая ишемия нижних конечностей
Концепция диабетической стопы была впервые введена Окли в 1956 году и определена Кэттероллом в 1972 году как стопа с потерей чувствительности из-за нейропатии и потерей жизнеспособности из-за ишемии в сочетании с инфекцией.
Согласно определению ВОЗ, инфекция стопы, язва и/или глубокое разрушение тканей, связанное с нарушениями дистальных нервов и различной степенью периферической васкулопатии нижних конечностей. По мере развития понимания диабетической стопы. Было установлено, что диабетическая стопа — это группа синдромов стопы, а не один симптом.
Она должна состоять как минимум из следующих элементов: во-первых, человек с диабетом. Во-вторых, должна быть дистрофия (изъязвление или гангрена) тканей стопы, и в-третьих, должна быть какая-то неврологическая или (и) сосудистая патология нижних конечностей, ни одно из этих условий не является обязательным, иначе это нельзя назвать диабетической стопой.
Диабетическая стопа обычно делится на три типа: неврологический, ишемический и нейроишемический (также известный как смешанный). В настоящее время в Китае диабетическая стопа встречается в основном по смешанному типу, затем по ишемическому типу, а неврологический тип встречается относительно редко. Диабетическая ишемия нижних конечностей вызвана одновременным развитием атеросклероза и окклюзии артерий нижних конечностей у пациентов с диабетом, независимо от порядка возникновения этих двух факторов, пока эти два фактора присутствуют, это называется диабетической ишемией нижних конечностей.
Клинические проявления диабетической ишемии нижних конечностей в основном схожи с таковыми при ишемии нижних конечностей, вызванной только атеросклерозом, но симптомы и признаки первой более тяжелые. Основными проявлениями являются ранние ишемические симптомы с онемением стопы, холодной кожей и болью только после активности, т.е. перемежающаяся хромота; компенсаторная фаза в средней фазе, т.е. боль в стопе в состоянии покоя; и потеря тканей в поздней фазе, которая в основном включает язвы стопы (даже язвы с инфекцией) и частичную гангрену тканей стопы (даже гангрену с инфекцией).
1.3 Определение ампутации
Ампутация определяется как удаление дистального конца 1 конечности в соответствии с Международными клиническими рекомендациями по диабетической стопе. Повторная ампутация: предыдущая ампутация, которая не зажила, и новая ампутация, начинающаяся с дистального конца. Новая ампутация: заживление ранее ампутированной конечности с последующей ампутацией с дистального конца. Малая ампутация: экзартикуляция сустава на уровне голеностопного сустава и ниже. Большая ампутация: ампутация выше уровня голеностопного сустава.
2. Эпидемиология диабетической стопы
2. 1 Зарубежная эпидемиология
(1) На долю пациентов с диабетом приходится 40-60% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей.
(2) Среди связанных с диабетом низких дистальных ампутаций 85% происходят после язвы стопы.
(3) У пациентов с диабетом 4 из 5 язв провоцируются или усугубляются травмой.
(4) Распространенность язв стопы среди пациентов с диабетом составляет 4-10%.
2. 2 Отечественная эпидемиология
(1) По многоцентровым данным, полученным в Китае, артериопатия нижних конечностей у людей старше 50 лет, страдающих диабетом, составляет 19,47%.
(2) Доля поражений артерий нижних конечностей в популяции диабетиков старше 60 лет составила 35,36% в одноцентровом исследовании III.
(3) Частота встречаемости васкулопатии нижних конечностей при диабете 2 типа в многоцентровом исследовании в Пекине достигала 90,8%. Среди них 43,3% имели тяжелую форму или выше.
(4) Поражение обеих нижних конечностей у пациентов с диабетом развивается симметрично.
3. диабет и заболевания периферических сосудов
3.1 Взаимосвязь между сосудистыми факторами и сахарным диабетом
(1) Заболевание периферических сосудов является наиболее важным фактором, влияющим на прогноз язв диабетической стопы.
(2) Патология периферических сосудов обычно может быть выявлена путем простого клинического осмотра: цвет и температура кожи, пульсация дорсальной педиальной артерии и измерение артериального давления на лодыжке.
(3) Вероятность заживления язв диабетической стопы можно оценить с помощью неинвазивного исследования сосудов. Измерение артериального давления в лодыжках и иногда в пальцах ног может быть неточным из-за кальцификации среднего слоя артерии.
(4) Боль в покое, вызванная ишемией, может исчезнуть у пациентов с диабетом из-за комбинированной периферической нейропатии.
(5) Микроангиопатия не является основной причиной язв стопы.
(6) Консервативные меры лечения включают программу ходьбы (если нет язвы или гангрены стопы), соответствующую обувь, отказ от курения и агрессивное лечение гипертонии и гиперлипидемии.
(7) После реваскуляризации. Частота реваскуляризации и частота спасения конечностей не отличаются у пациентов с диабетом и без диабета.
Поэтому диабет не является причиной для отказа от реваскуляризации. Атеросклероз у пациентов с диабетом в основном состоит из атеросклероза и мезотелиального атеросклероза. Первый вызывает ишемию из-за сужения и закупорки артерий: второй — кальцификацию среднего слоя артерии, в результате чего сосуд превращается в затвердевшую трубку. Таким образом, артериосклероз не вызывает ишемию, но затвердевшие артерии сильно мешают непрямому измерению артериального давления. Микроангиопатия не является основной причиной повреждения кожи.
3,2 Характеристика диабетической васкулопатии
В Международном клиническом руководстве по диабетической стопе выделены следующие характеристики атеросклероза у пациентов с диабетом по сравнению с недиабетическими пациентами.
(i) Это более распространено.
② более молодой возраст начала заболевания.
(iii) Отсутствие гендерных различий.
④ поражения, возникающие в нескольких сегментах.
⑤ поражения происходят более дистально (аорта почти не вовлекается).
Подобные особенности были обнаружены и в наших отечественных исследованиях.
4. Прогноз диабетической стопы
В проспективном (многоцентровом) исследовании 1107 пациентов с диабетической ишемией нижних конечностей, проведенном итальянской исследовательской группой в течение 8 лет, конечным исходом для пациентов были язвы, ампутация и смерть.
Факторы, определяющие прогноз диабетических язв стопы, сложны, а раннее и эффективное лечение определяет прогноз, поэтому мы должны уделять этому внимание.
5. Лечение
Согласно традиционной точке зрения, диабетическая стопа обычно делится на неврологический, ишемический и смешанный типы. В прошлом считалось, что неврологический тип является преобладающим типом диабетической стопы в Китае, однако некоторые исследования показали, что смешанный тип диабетической стопы является преобладающим типом, за которым следует ишемический тип, а неврологический тип встречается относительно редко.
Эффективного лечения неврологических поражений не существует, в то время как при ишемических поражениях кровоток в нижних конечностях можно восстановить. Большинство пациентов поддаются лечению с определенным успехом: даже при смешанных поражениях. Если кровоток успешно восстановлен. Нейропатия также может быть частично ослаблена. Конечно, при лечении диабетической стопы важно ориентироваться на комплексный подход. Узкомысленно думать, что диабетическая стопа — это медицинское заболевание, которое можно лечить консервативно с помощью внутренних болезней, или что это хирургическое заболевание, которое можно решить с помощью оперативного лечения.
Предложенный Главным госпиталем ВВС подход из шести циклов: «улучшение кровообращения, контроль сахара в крови, борьба с инфекцией, местное обеззараживание и замена лекарств, питание нервов и поддерживающее лечение» является очень хорошей мерой. В дополнение к этому, мы должны добавить
(1) Контроль причины заболевания, например, снижение артериального давления, снижение уровня липидов и отказ от курения. Если причина не устранена и поражение продолжает развиваться, лечение будет неэффективным.
(ii) Ампутация (ампутация пальцев ног), которая все еще является разумным вариантом, когда гангренозные поражения уже возникли.
Однако в любом случае восстановление артериального притока к нижним конечностям является наиболее важной и решающей мерой в лечении диабетической ишемии нижних конечностей.
5.1 Методы восстановления кровоснабжения нижней конечности
Обобщены различные методы лечения ишемии нижних конечностей в стране и за рубежом. Их несколько.
5.1.1 Специфические методы интралюминального вмешательства на артериях нижних конечностей включают чрескожную пункционную внутриартериальную пликацию (в основном это касается простой баллонной дилатации) и стентирование на основе баллонной дилатации, прямое интралюминальное стентирование артерий. Его можно предпочесть как минимально инвазивное средство, особенно если пациент пожилой и немощный или имеет другие заболевания, которые не позволяют ему перенести пересадку артериального шунтирования.
5.1.1.1 Показания к эндолюминальному вмешательству на артериях нижних конечностей.
(i) Наличие хороших артериальных путей и путей оттока.
(ii) Невозможность переносить процедуру из-за пожилого возраста и других сопутствующих заболеваний.
③ Хотя артериальный путь оттока является плохим, его можно рассматривать при наличии ограниченного поражения (стеноз или окклюзия) в проксимальном сегменте.
5.1.1.2 Оценка эффективности.
При успешном вмешательстве симптомы обычно удается облегчить или улучшить. Текущие показатели оценки включают субъективные и объективные показатели. Первое включает улучшение субъективных симптомов, таких как облегчение или уменьшение степени боли и улучшение ощущения холода в конечности; второе — лодыжечный индекс BrachiM (ABI), заживление поверхности язвы и уменьшение плоскости ампутации. Для пациентов с диабетом, страдающих ишемией нижних конечностей, улучшение только одного показателя считается клиническим успехом.
5.1.2 Существует два основных традиционных метода шунтирования артерий нижних конечностей для лечения диабетической ишемии нижних конечностей. Один из них — наиболее часто используемый шунтирующий трансплантат бедренной артерии выше колена или ниже колена, который является одной из самых распространенных процедур в сосудистой хирургии, особенно шунтирующий трансплантат бедренной артерии выше колена, который сегодня могут выполнять почти все сосудистые хирурги. Другой вариант — дистальный мелкий артериальный шунтирующий трансплантат нижней конечности, который сложнее выполнить, поскольку самый дистальный анастомоз трансплантата артерии нижней конечности анастомозирует с икроножной артерией или артерией стопы.
5.1.2.l Показания к трансплантации артериального шунтирования.
(i) Относительно хороший артериальный отток в дистальной части нижней конечности.
② Пациент находится в хорошем физическом состоянии и может перенести процедуру.
5.1.2.2 Оценка эффективности.
Оценка в основном аналогична оценке интралюминальных вмешательств на артериях нижних конечностей. Важно подчеркнуть, что из-за высокого уровня хирургической травмы следует проявлять осторожность в отношении пациентов с сопутствующими тяжелыми сердечно-сосудистыми или другими заболеваниями при проведении внутриполостного вмешательства на артериях нижних конечностей или других мероприятий. чтобы процедура не прошла успешно и не были принесены в жертву жизни людей или не возникли другие серьезные последствия.
5.2 Трансплантация аутологичных стволовых клеток
Аутологичная трансплантация стволовых клеток — это новая методика, разработанная в последние годы. Он пока не популярен в Китае, и условные единицы могут решать, стоит ли его выбирать в зависимости от ситуации. Для трансплантации стволовых клеток обычно используется кровь костного мозга, периферическая кровь, пуповинная кровь и эмбриональные стволовые клетки. В настоящее время в клинической практике в основном используется трансплантация стволовых клеток костного мозга и периферической крови. Аутологичные стволовые клетки в основном используются в сосудистой хирургии для лечения ишемии нижних конечностей. Аутологичные стволовые клетки имеют как минимум 2 преимущества: (i) отсутствие иммунного отторжения; и (ii) отсутствие этических или моральных проблем, связанных с эмбриональными стволовыми клетками.
Как выбрать лечение
Проблема заключается также в том, как выбрать метод лечения диабетической ишемии нижних конечностей и оценить его эффективность в клинических условиях. Это связано с тем, что неподходящий метод лечения может снизить эффективность. Общий принцип при выборе метода лечения должен заключаться в том, что выбор основывается на потребностях состояния пациента, а не на личном мастерстве практикующего. Ниже приведены принципы выбора методов лечения диабетической ишемии нижних конечностей.
5.3.1 Эндоваскулярное вмешательство или артериальное шунтирование, или и то, и другое при поражении крупных артерий (брюшной аорты, подвздошной артерии). Выбор может быть основан на физическом и финансовом состоянии пациента. Если у пациента хорошее здоровье и он молод (<70 лет), может быть выбрана пересадка артериального шунта или вмешательство, или могут быть использованы гибридные процедуры, т.е. вмешательство и пересадка артериального шунта могут применяться одновременно; если пациент слаб, стар и одновременно имеет другие заболевания, может быть выбрано вмешательство. 5.3.2 Интервенционное шунтирование или артериальное шунтирование или и то, и другое, или аутологичная трансплантация стволовых клеток при поражении артерий среднего размера (бедренных, румяных). 5.3.3 Интервенционная трансплантация или артериальное шунтирование, или и то, и другое, или трансплантация аутологичных стволовых клеток при поражении мелких артерий (икроножной артерии или артерий стопы). В отличие от бедренной и румяной артерий, вмешательство на мелких артериях является вариантом: аутологичная трансплантация стволовых клеток также может быть предпочтительной и обычно более эффективной, особенно при трансплантации стволовых клеток костного мозга после стимуляции костного мозга. 5.4 Периоперационное управление Независимо от используемого метода лечения. К периоперационному периоду следует относиться серьезно. Это не только напрямую влияет на исход лечения, но и сказывается на его долгосрочной эффективности. В настоящее время доступны следующие меры. 5.4.1 Антикоагуляция У пациентов с диабетом с ишемией нижних конечностей у многих из них гиперкоагуляция крови, и для профилактики тромбоза можно использовать антикоагулянты. 5.4.2 Антитромбоцитарная терапия Остановить агрегацию тромбоцитов для предотвращения тромбоза. 5.4.2 Вазодилататоры Цель вазодилататоров - снизить периферическое сосудистое сопротивление, продлить время проходимости сосудов трансплантата, чрескожной транслюминальной ангиопластики или (и) стентов, а также способствовать дифференцировке стволовых клеток. 5.4.3 Фибриноген-снижающая терапия У пациентов с диабетической стопой уровень фибриногена часто превышает норму, что делает фибриноген-снижающую терапию особенно важной.