Обзор
Пациенты с диабетом часто страдают от длительных нарушений обмена глюкозы и липидов в крови, что может привести к повреждению эндотелия и базальной мембраны, в результате чего развиваются диабетические сосудистые осложнения, а комбинированная нейропатия и различной степени васкулопатия у пациентов с СД, приводящая к инфекции нижних конечностей, образованию язв и/или глубокому разрушению тканей, называется ДФ диабетической стопы. Это заболевание крайне инвалидизирующее и смертельное, с высоким процентом ампутации более 20%, часто заканчивающееся ампутацией и смертью.
Этиология
Поражения диабетической стопы являются преимущественно нейропатическими; на долю физических факторов приходится от 60% до 80% различных провоцирующих факторов диабетической стопы.
Язва или гангрена стопы возникает у 15-20% пациентов с диабетом в течение болезни. Вероятность развития гангрены у диабетиков в 40 раз выше, чем у населения в целом. Нейропатические язвы чаще встречаются у пациентов с диабетической стопой, составляя около 64% случаев (в том числе около 31% при смешанной диабетической стопе) и около 36% при ишемической диабетической стопе. Прогноз нейропатических заболеваний стопы у пациентов лучше, чем сосудистых, в то время как смешанные заболевания стопы имеют наихудший прогноз.
Физические факторы, способствующие возникновению язв стопы, наблюдались от 62,4% до 84,9% пациентов, причем таких физических травм, как ожоги, ношение неподходящей обуви и неправильное обрезание ногтей на ногах, можно было избежать. Почти у половины пациентов язвы стопы были сосредоточены на первом пальце ноги, что может быть связано с более высокой нагрузкой давления на первый палец. Также было установлено, что степень изъязвления стопы тесно связана со степенью системной нейропатии, ишемической патологией и экономическим доходом.
Физиопатологические изменения
Хотя повреждения стопы сильно различаются в разных странах и регионах, пути, приводящие к язвам стопы, схожи у большинства пациентов. Поражение диабетической стопы обычно является результатом двух и более факторов. Диабетическая периферическая нейропатия играет основную роль в повреждении диабетической стопы у большинства пациентов, причем до 50% людей с диабетом 2 типа имеют нейропатию и факторы риска развития подиатрических заболеваний. Нейропатия вызывает нечувствительность ощущений в стопе и даже приводит к деформации стопы с аномальной походкой.
У пациентов с нейропатией незначительные травмы, такие как плохо сидящая обувь, хождение босиком или острая травма, могут вызвать хронические язвы, потерю чувствительности, деформацию стопы и нарушение подвижности суставов, что может привести к биомеханическим нарушениям (давлению) в стопе, в результате чего происходит локальное утолщение кожи, которое может еще больше усугубить нарушения давления в стопе и в конечном итоге вызвать подкожное кровоизлияние. Кроме того, хроническая гипергликемия приводит к пролиферации гладкомышечных клеток мелких сосудов и утолщению базальной мембраны капилляров, в результате чего развивается диабетический атеросклероз, сужается просвет сосудов и легко образуются тромбы, что приводит к нарушению микроциркуляции, местной ишемии тканей и снижению сопротивляемости, а небольшие травмы могут вызвать инфекцию и образование язв.
Независимо от основной причины, пациенты продолжают ходить с плохим кровоснабжением и нечувствительной стопой, что снижает вероятность заживления местных травм. На заживление ран сильно влияет уровень глюкозы в крови, причем глюкоза крови более 300 мг/дл снижает бактерицидную способность лейкоцитов и непосредственно влияет на заживление ран. Высокий уровень глюкозы в крови также может вызывать тугоподвижность суставов и сухожилий, связываясь с коллагеном и снижая присущую ему эластичность. Примерно в 60% диабетических язв отсутствует кровоснабжение из-за наличия заболеваний периферических сосудов. Как правило, атеросклероз обнаруживается в нижней N-образной артерии, включая переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии. Кроме того, из-за высокого уровня глюкозы в крови связывание сахара с эритроцитами вызывает повышение вязкости крови и снижение деформируемости эритроцитов, что приводит к снижению капиллярного кровотока и уменьшению потребления кислорода местными тканями.
Поражения периферических сосудов, обычно сопровождающиеся микротравмами, могут вызывать боль и простые ишемические язвы стопы. Однако пациенты с сочетанием нейропатии и ишемических поражений (нейроишемические язвы) могут быть бессимптомными, несмотря на то, что может присутствовать тяжелая периферическая ишемия. Поэтому микроангиопатия не является основной причиной язв.
Физический осмотр
1. описание язвы
Язву тщательно оценивают, измеряя ее размер и глубину. Площадь = длинная ось язвы * широкая ось. Глубина оценивается по уровню мягких тканей, вовлеченных в язву: эпидермис, дерма, подкожная жировая клетчатка, глубокая фасция, мышцы, сухожилия, капсула сустава, сустав и кость. Металлический зонд помогает определить глубину язвы, а если зондируется кость, то частота остеомиелита может достигать 85%. Если в процесс вовлечены сухожилия, весьма вероятно, что инфекция распространилась на проксимальный или дистальный конец сухожилия, и хирург должен тщательно осмотреть дистальный и проксимальный сегменты предполагаемого сухожильного влагалища. Если существует большая вероятность дистального и проксимального распространения инфекции, следует обследовать проксимальные сухожильные влагалища, подверженные распространению инфекции (например, разгибательную опорную ленту, канал лодыжки). Одновременно фотографируйте язву.
Важно отличать целлюлит от хронических язв и покраснений, вызванных хронической ишемией. Если эритема исчезает после поднятия пораженной конечности выше плоскости сердца, эритема носит подчиненный характер, обычно не связана с воспалением, а кожа может казаться морщинистой. Если эритема сохраняется, это указывает на целлюлит вокруг раны и требует лечения антибиотиками, с хирургическим удалением или без него. Подчиненная эритема может возникнуть и после первоначальной операции, и ее следует дифференцировать от послеоперационного целлюлита.
На основании клинической картины Вагнер классифицирует диабетическую стопу на 6 стадий: нормальная стопа, стопа высокого риска, язвенная стопа, инфицированная стопа, некротическая стопа и непоправимая стопа. Язвы также классифицируются по Вагнеру следующим образом
Степень 0: Кожа стопы не повреждена, могут быть множественные деформации стопы и гиперкератоз, могут быть признаки гипестезии или сенсорной гиперчувствительности.
Степень 1: только поверхностные язвы кожи
Степень 2: более глубокие язвы, затрагивающие ахиллово сухожилие, кость, связку или сустав
Степень 3: более глубокие повреждения, включая абсцессы и остеомиелит
Степень 4: гангрена части области
Степень 5: гангрена возникает в большинстве областей
Цель классификации — уточнение вариантов лечения и прогноза. Конечно, сосуществование различных степеней патологических изменений (ишемия, нейропатия и инфекция) влияет на стандартизацию лечения. При лечении язвенной диабетической стопы важно выяснить, является ли язва преимущественно нейротрофической или ишемической; ограничена ли она или вот-вот сформируется глубокий абсцесс, охватывающий несколько слоев тканей; есть ли остеомиелит или септический артрит, что поможет сформулировать рациональный план лечения.
Классификация язв диабетической стопы, разработанная Бродским, не включает гангрену. В этой схеме кожа класса 0 интактна, но показывает предязвенное повреждение с кожной эритемой, образованием мозолей и, возможно, внутрикожными кровяными пузырями в месте костного выступа; класс 1 — поверхностная, но глубокая язва, проникающая через всю кожу без проникновения в подкожную клетчатку; класс 2 язвы достигают глубины сухожилий и капсулы сустава, но нет воздействия на сустав или кость; класс 3 язвы включают воздействие на кость или сустав, остеомиелит или септический артрит.
2. осмотр стопы: основной осмотр проводится на наличие деформаций стопы
В Китае большинство деформаций стопы у пациентов с диабетом вызвано нейропатией. Конечно, существуют и некоторые деформации, существовавшие до начала диабета, которые могут быть связаны с генетикой, неправильным ношением обуви, травмой или дисплазией мышечно-связочного аппарата. Кроме того, дисплазия спинного мозга, болезнь Лайма, невропатия, связанная с употреблением алкоголя и наркотиков, и проказа также могут вызывать невропатию.
Ранняя моторная нейропатия проявляется в виде внутренней атрофии мышц и когтеобразного пальца на ноге. На поздних стадиях невропатии возникает эпизодическая невропатия, которая, в свою очередь, приводит к потере равновесия в наружных вспомогательных мышцах. В первую очередь может поражаться основная дорсальная мышца-сгибатель, передняя большеберцовая, что приводит к относительному перенапряжению мышц gastrocnemius, hallux valgus и peroneus longus, что в свою очередь вызывает статическую или динамическую подковообразную контрактуру голеностопного сустава.
Исследуя диапазон движения голеностопного сустава, можно понять, в какой степени контрактура мышц gastrocnemius и hallux valgus влияет на образование язвы на передней части стопы. Поскольку диабет влияет на эластичность ахиллова сухожилия, его можно тщательно оценить с помощью теста на дорсифлексию и теста на заднюю ротацию стопы. Если дорсифлексия стопы превышает 15° при разгибании и сгибании колена, ахиллово сухожилие эластично. Если дорсифлексия возможна только при сгибании колена, значит, гастрокнемиусная часть ахиллова сухожилия слишком натянута. Если дорсифлексия невозможна ни при сгибании колена, ни при выпрямлении стопы, то оба компонента ахиллова сухожилия слишком натянуты.
Две другие динамические контрактуры также могут быть связаны с образованием язв на передней поверхности стопы. Относительное перерастяжение длинного сгибателя бурсита может привести к образованию язвы в типичном межфаланговом положении бурсита. Такие язвы могут также сочетаться со структурной ригидностью бурсита, поэтому следует понимать пассивную дорсифлексию первого пястно-фалангового сустава. Чрезмерное растяжение длинной малоберцовой мышцы может привести к образованию язвы под головкой первой плюсневой кости — семенной кости.
Когда одна плюсневая кость анатомически длиннее или ниже других, это может привести к образованию язв под головками других плюсневых костей. Когти на ногах, вызванные атрофией мышц, смещают жировую подушечку плюсневой кости и увеличивают давление на боковую поверхность плюсневой кости под головкой плюсневой кости. Откровенный вывих сустава MTP значительно увеличивает давление под пораженной головкой плюсневой кости и тесно связан с язвами плюсневых костей. Язвы на передней части стопы могут возникать не только на плюсневых костях, но и между пальцами ног, где усиливается давление, или между пальцем и обувью.
Вспомогательные тесты
Анализы жидкостей и тканей организма
1. обычные анализы крови и анализ крови на оседание: они позволяют определить уровень лейкоцитов и соотношение нейтрофилов, наличие инфекции и эффективность лечения инфекции.
2. Культура выделений язвы и тест на чувствительность к лекарствам: помогает понять тип бактерий-возбудителей и оптимизировать лечение антибиотиками.
3. биопсия тканей: очень важна при лечении язвы, не только для получения информации о глубоких поражениях, но и для снятия костных компрессий.
Изображение
1. Рентген: рентгеновские снимки с косым обзором могут быть полезны, чтобы увидеть, есть ли разрушение кости и сопутствующая артропатия Шарко. Однако на ранних стадиях язвы, вовлекающей кость, высок ложноотрицательный процент рентгена.
2. КТ: позволяет получить более подробную картину степени разрушения кости, а также степень и стадию сопутствующей артропатии Шарко. Это может направить последующее лечение.
3. МРТ: Это исследование обычно необходимо для того, чтобы понять расположение и степень глубоких абсцессов в стопе и степень распространения язв (например, степень распространения язв и абсцессов вдоль влагалища сухожилия сгибателя к проксимальному концу), когда невозможно определить глубокую инфекцию. Кроме того, он помогает в диагностике костной инфекции.
4. трехфазное сканирование костей с технецием 99: имеет такой же высокий процент ложноположительных результатов при остеомиелите, а сочетание сканирования костей с технецием 99 и сканирования лейкоцитов с индиевой меткой помогает выявить остеомиелит. Однако такое двойное сканирование занимает больше времени и требует больших затрат.
Периферическое сосудистое обследование
1. Пальпация дорсальной педиальной артерии и задней большеберцовой артерии для выявления заболеваний крупных сосудов стопы является простым, традиционным и клинически ценным тестом. Потеря пульсации в этих артериях часто указывает на серьезное поражение и требует тщательного наблюдения или дальнейшего исследования, например, допплеровской манометрии.
2. лодыжечно-брахиальный индекс, или отношение лодыжечно-брахиального артериального давления (ABI): измеряя артериальное давление в различных плоскостях конечности, можно определить степень проходимости артерий и место стеноза или обструкции, что является очень ценным показателем состояния сосудов нижних конечностей. Нормальное значение составляет от 1,0 до 1,4.