История болезни
У пациента с диабетом рана на стопе и лодыжке находится в воспалительной фазе заживления. Наличие хронической инфекции на раневой поверхности, которая наполнена большим количеством белков и факторов роста, являются факторами, которые удерживают рану в неактивной фазе. Местные и глобальные факторы препятствуют переходу от хронического воспалительного состояния к острому (которое играет активную роль в нормальном процессе заживления ран).
Из-за плохой биомеханической устойчивости диабетической стопы острые или повторяющиеся травмы часто вызывают развитие язв. Кроме того, наличие на поверхности язвы продолжающегося аномального сырого стресса, нейропатии, инфекции, ишемии, слабых иммунных механизмов и дефицита питательных веществ при повышенном содержании сахара приводит к тому, что язва не заживает. В результате острые раны становятся хроническими.
Заживление ран у пациентов с сахарным диабетом сильно зависит от уровня глюкозы в крови, причем уровень выше 300 МГ/дл снижает бактерицидную способность лейкоцитов и непосредственно влияет на заживление ран. Высокий уровень глюкозы в крови также вызывает тугоподвижность суставов и сухожилий, связываясь с коллагеном и снижая присущую ему эластичность. Примерно в 60% диабетических язв отсутствует кровоснабжение из-за наличия заболеваний периферических сосудов. Как правило, атеросклероз обнаруживается в нижних артериях, включая переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии. Кроме того, из-за высокого уровня глюкозы в крови сахар связывается с эритроцитами, вызывая повышение вязкости крови и снижение деформируемости эритроцитов, что приводит к снижению капиллярного кровотока и уменьшению потребления кислорода местными тканями.
Вся история болезни может быть получена от пациента и его семьи, врача скорой помощи и допрашивающего врача, чтобы помочь определить причину раны (обычно это травма) и время ее возникновения. Травма обычно связана с чрезмерным повышением местного давления вследствие аномального биологического стресса во время ходьбы, истирания обуви, проникающих ранений, ожогов и т.д. В этом случае пациенту необходимо сделать прививку от столбняка (при наличии доказательств ревакцинации). Важно определить, какое лечение получал пациент, так как некоторые специфические препараты могут сделать рану хронической, например, использование перекиси водорода, 10% йода, раствора гипохлорита натрия и т.д.
Следует также обратить внимание на кардиологические, неврологические, почечные и глазные симптомы, которые могут возникнуть в результате атеросклероза. Для пациентов, находящихся на диализе, запишите начальное время диализа и тип диализа. Оценить венозное кровообращение по нарушениям свертываемости крови, заболеваниям печени, сердечной недостаточности, венозному тромбозу и легочной эмболии. Чтобы понять степень неврологической патологии: включая потерю чувствительности, снижение мышечной силы и потерю функции потоотделения. Проверьте способность пациента определять и контролировать уровень глюкозы в крови. Наконец, оцените состояние питания пациента, включая недавний набор или потерю веса и качество питания. Записывается история курения, употребления наркотиков и аллергии.
Возьмите социальный анамнез, чтобы определить мобильность пациента, способность семьи оказывать помощь и тип работы пациента. Эта информация поможет хирургу понять, насколько пациент соблюдает режим лечения. Это связано с тем, что во время лечения раны пациент может находиться в состоянии бездействия до 6 месяцев (например, лечение по методу Илизарова при коллапсе Шарко). Плохая комплаентность является самой большой отдельной причиной (>20%) среди факторов, вызывающих послеоперационные осложнения.
Физический осмотр
Язва тщательно оценивается путем измерения площади и глубины язвы, площадь = длинная ось язвы * широкая ось, глубина оценивается по уровню мягких тканей, вовлеченных в язву: эпидермис, дерма, подкожная жировая клетчатка, глубокая фасция, мышцы, сухожилия, капсула сустава, сустав и кость. Металлический зонд помогает определить глубину язвы, а если зондируется кость, то частота остеомиелита может достигать 85%. Если в процесс вовлечены сухожилия, весьма вероятно, что инфекция распространилась на проксимальный или дистальный конец сухожилия, и хирург должен тщательно осмотреть дистальный и проксимальный сегменты предполагаемого сухожильного влагалища. Если существует большая вероятность дистального и проксимального распространения инфекции, следует обследовать проксимальные сухожильные влагалища, подверженные распространению инфекции (например, разгибательную опорную ленту, канал лодыжки). Одновременно фотографируйте язву.
Если присутствует целлюлит, границы эритемы должны быть прорисованы красящими чернилами и записаны (с точным указанием месяца, дня и времени). После глубокого культивирования тканей и введения антибиотиков широкого спектра действия следует постоянно наблюдать за увеличением эритемы и устранением ножки. Если назначено недостаточно антибиотиков или рана недостаточно очищена, воспаление может перейти границы, очерченные чернильной кляксой, через 4-6 часов.
Важно отличать целлюлит от покраснения, вызванного хроническими язвами и хронической ишемией. Если эритема исчезает после поднятия пораженной конечности выше плоскости сердца, то эритема носит подчиненный характер и обычно не связана с воспалением, а кожа может казаться морщинистой. Если эритема сохраняется и вокруг раны имеется целлюлит, необходимо лечение антибиотиками с хирургическим удалением или без него. Подчиненная эритема может возникнуть и после первоначальной операции, и ее следует дифференцировать от послеоперационного целлюлита.
Местный кровоток оценивается путем пальпации артериальных пульсов и с помощью портативной артериальной допплерографии. Если можно прощупать переднюю и заднюю большеберцовые артерии, это указывает на адекватный кровоток. Если не удается пальпировать одно артериальное колебание, следует провести оценку с помощью артериальной допплерографии, при этом трифазный допплеровский сигнал свидетельствует о нормальном потоке, дифазный допплеровский сигнал — о недостаточном потоке, а единичный требует дальнейшего исследования. Если есть подозрение на плохой поток, необходимо провести допплерографию. Если поток недостаточен, следует обратиться за консультацией к ангиологу (специализирующемуся на операциях ангиопластики).
Необходимо оценить чувствительность пациента; если пациент не чувствует давления 10 г (5,07 Semmes-Weinstein-monofilament), это говорит об отсутствии защитной чувствительности. Травма может быть вызвана слишком высоким местным давлением (длительное пребывание в лежачем положении, ношение тесной обуви, одежды или юбок; аномальная биомеханика или инородные тела, застрявшие в обуви). Аномальная биомеханика может быть вызвана аномальной двигательной функцией, аномальной костной структурой или локальным повышенным давлением на нижнюю часть стопы во время ходьбы из-за натяжения ахиллова сухожилия.
Если у пациента имеется сенсорный дефицит, язва может возникнуть в этих местах концентрации напряжения из-за повторяющихся аномальных нагрузок во время обычной повседневной деятельности (примерно 1000 шагов на человека в день). Профиль когтистого пальца стопы, вызванный внутренними поражениями мышц стопы, может отражать заболевание двигательного нерва. Костные аномалии стопы, включая протрузию головки плюсневой кости и разрушение сустава Шарко, можно оценить с помощью рентгеновских снимков стопы с отягощением. Поскольку диабет влияет на эластичность ахиллова сухожилия, это можно тщательно оценить с помощью теста на дорсифлексию и теста на заднюю ротацию стопы.
Если дорсифлексия стопы превышает 15 градусов как при разгибании, так и при сгибании колена, ахиллово сухожилие эластично. Если дорсифлексия возможна только при сгибании колена, значит, гастрокнемиусная часть ахиллова сухожилия слишком натянута. Если дорсифлексия стопы невозможна ни при сгибании, ни при разгибании колена, оба компонента ахиллова сухожилия перетянуты.
Дифференциальный диагноз.
Ишемия
целлюлит с подчиненной эритемой
Остеомиелит
Биомеханические аномалии
Дополнительные тесты.
Сначала проводятся лабораторные анализы для определения непосредственного уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови пациента. О плохом гликемическом контроле говорят, если гликированный гемоглобин превышает 6% (6% = уровень глюкозы в крови 135 мг/л, 7% = 170 мг/л, 8% = 205 мг/л, 9% = 240 мг/л, 10% = 275 мг/дл, 11% = 310 мг/дл, 12% = 345 мг/дл). Высокий уровень глюкозы в крови и низкий уровень гликозилированного гемоглобина указывает на острую инфекцию.
Количество лейкоцитов и их классификация полезны для мониторинга системных инфекций. У пациентов с диабетической почечной недостаточностью количество клеток может казаться ложно нормальным. Регулярное знание скорости оседания эритроцитов может быть полезным для контроля лечения инфекций. Рентгеновские снимки полезны для оценки структуры кости, но они бесполезны для мониторинга острого остеомиелита, который проявляется на рентгенограммах примерно через 3 недели после начала заболевания.
МРТ и ядерное сканирование часто не требуются, если хирург намерен оценить пораженную кость во время некрэктомии. Однако эти тесты могут быть полезны, когда степень инфицирования кости неясна или когда в процесс вовлечены другие кости. Неинвазивное исследование сосудов может помочь понять, как происходит кровоснабжение стопы. У пациентов с диабетом лодыжечно-брахиальный индекс часто менее точен из-за кальцификации артерий.
Поскольку артерии пальцев обычно не кальцифицированы, давление в артериях пальцев ног более 50 мм рт. ст. часто свидетельствует об адекватном кровоснабжении. При достоверном лабораторном исследовании парциальное давление кислорода в тканях также может быть хорошим ответом на кровоток. Ниже 20 мм рт. ст. говорит о плохом заживлении. 20-40 мм рт. ст. говорит о возможном заживлении. Выше 40 мм рт. ст. говорит о хорошем заживлении.
Лечение.
Принципы лечения
Целью лечения является преобразование хронической раны в острую рану неоэпителизации со здоровой грануляционной тканью без отечных границ. Реконструкция простых лоскутов имеет 90-процентный процент успеха, а реконструкция сложных лоскутов — 10-процентный. Достижение хорошего заживления требует правильной диагностики, обеспечения хорошего местного кровоснабжения, тщательной дебридментации, коррекции аномальных напряжений и питания раны до появления признаков заживления. Важно сохранить как можно больше здоровых тканей, чтобы увеличить шансы на восстановление.
Если хроническая диабетическая рана затрагивает более сложные ткани, это потребует лечения всей командой. Диабетолог регулирует уровень сахара в крови, инфекционист оптимизирует противовоспалительное лечение, специалист по стопе и голеностопному суставу корректирует аномальную биомеханику, сосудистый специалист улучшает местное кровоснабжение, травматолог превращает хроническую рану в здоровую заживающую рану, а ортопед использует реконструктивные лоскуты для закрытия раны. Обычно в каждой специальности существует два или более способов лечения диабетических язв.
Если кровоснабжение пациента неуверенное или недостаточное, операцию по удалению осколков необходимо отложить до улучшения кровоснабжения пораженной области. Однако если в некротической ране имеется газовая гангрена, признаки распространения целлюлита или некротизирующего фасциита, местный кровоток не принимается во внимание и оперативно проводится хирургическая дебридмент. Перед реваскуляризацией повязку на ране можно менять для поддержания ее чистоты, а при прогрессирующей гангрене можно проводить местную дебридмент с личинками каждые два дня, чтобы минимизировать удаление жизнеспособных тканей. После успешной операции в течение 4-10 дней используется кислородная терапия для повышения местного содержания кислорода в тканях. Затем следует окончательная дебридментация и интенсивный уход за раной, в зависимости от условий.
Для уменьшения плантарного давления на передний отдел стопы во время ходьбы при косолапости может быть проведено открытое или чрескожное высвобождение ахиллова сухожилия, что способствует быстрому заживлению плантарной раны переднего отдела стопы. Хирургическая коррекция аномальной биомеханики стопы является частью лечения, и без этой процедуры дебридмент и лечение раны были бы бессмысленными.
Дебридмент
Дебридмент раны важен, поскольку некроз тканей, инородные тела и бактериальная инфекция влияют на заживление раны, вырабатывая или стимулируя высвобождение протеаз, коллагеназ и эластаз. Эти вещества нарушают нормальные строительные блоки заживления тканей (например, хемотаксис, факторы роста, рецепторы факторов роста и митогены), вызывают бактериальную колонизацию раны и вырабатывают ферменты (которые потребляют большое количество дефицитных ресурсов, таких как кислород, питательные вещества и строительные блоки), что влияет на заживление раны. В обзоре роли тромбоцитарных факторов роста в заживлении хронических диабетических ран было обнаружено, что при еженедельной дебридментации начальной раны вероятность заживления выше, чем при немедленной дебридментации. Устранение неблагоприятных факторов, влияющих на заживление раны, позволит ране выйти из воспалительной фазы и перейти в пролиферативную фазу.
Адекватная дебридмент раны включает удаление инактивированных тканей вплоть до здоровых. Организм сам может удалить любую некротическую ткань, но этот процесс медленный и непредсказуемый, особенно при хронических ранах. Хирургическая дебридментация ран с помощью личинок или агентов обычно безопасна и эффективна. После установления диагноза следует провести дебридинг язвы и улучшить местную среду.
Культуры глубоких тканей сначала берутся во время операции, чтобы обеспечить соответствующую послеоперационную антибиотикотерапию, и может потребоваться несколько культур, чтобы определить, какие ткани вовлечены в процесс. Во избежание бактериального загрязнения кожи проводится агрессивный уход за послеоперационной раной. После определения уровня поражения тканей назначается большое количество целевых антибиотиков. При каждом дебридменте проводится глубокое культивирование тканей для определения эффективности антибиотикотерапии.
Рисунок 1 Пациент-диабетик мужского пола с влажной гангреной переднебоковой поверхности стопы. b Лучший метод дебридмента — последовательное тонкое иссечение до появления нормальной ткани. c Более тонкий срез ближе к нормальной ткани, чтобы минимизировать повреждение здоровых тканей. d Адекватный дебридмент с иссечением всех некротических тканей и теми же принципами ведения кости. e Покажите на повязке иссечение близко к нормальной ткани.
Рис. 2 A Полное обеззараживание с использованием личинок, сохраняя как можно больше нормальной ткани. b Меняйте личинки каждые два дня, пока некротическая ткань не исчезнет.
Рис. 3 Венозная агглютинация является хорошим признаком того, что рана нуждается в повторном дебридинге
Рис. 4 Устройство VAC, используемое в качестве повязки поверх нормальной ткани. A Дегисценция кожной раны после ампутации ниже колена, при которой дебридмент не позволяет закрыть рану. b Наложение VAC-повязки c Фиксация d Подключение к портативному VAC-устройству, которое пациент может взять с собой домой.
При необходимости рану следует несколько раз дебридировать, пока она не будет признана чистой и пригодной для хирургической реконструкции. Идеальной хирургической техникой является ламинарное иссечение некротического материала до кровоточащей ткани (Рисунок 1). За раной следует внимательно следить и удалять ее, как только появится неактивная ткань. Дебридментные средства могут использоваться, когда хирургическая дебридментация не переносится или когда требуется удаление лишь небольшого количества ткани. Однако эти средства могут вызывать боль. Дебридмент магготом является очень эффективным методом, если пациент не переносит хирургическое вмешательство или дебридментные препараты (рис. 2).
Проблема, с которой я столкнулся, заключалась в обучении других медицинских работников тому, как использовать этот метод. Однако после того, как больница примет и подпишет протокол, этот метод можно использовать регулярно. При возникновении септической реакции на личинки их следует незамедлительно удалить. Это, конечно, редкое явление.
Правильное использование антибиотиков может уменьшить колонизацию бактерий между процедурами, а повязки, пропитанные ионами серебра или сульфадиазином серебра, хорошо подходят для большинства ран. Для пенициллинорезистентного золотистого стафилококка очень полезен мупироцин. Конечно, он также может быстро переноситься бактериями. При инфекциях, вызванных Pseudomonas spp., эффективны уксусная кислота 1/4 силы, повязки из серебряного иономера и гентамицин. Для менее инфицированных язв достаточно бацитрацина.
Варианты перевязок включают размещение на ране шариков метил изобутирата, пропитанных 1 г ванкомицина и 2,8 г тобрамицина, вместе с закрытой повязкой или вакуумным устройством (устройство VAQ (KCI, San Antonio, TX). Для метициллин-резистентного золотистого стафилококка и ванкомицин-резистентных энтерококков личинки являются единственными эффективными биологическими агентами. Кроме того, использование вакуумного устройства после дебридмента может способствовать ангиогенезу раны и уменьшить колонизацию бактерий. Использование отрицательного давления может быстро снизить бактериальную инокуляцию до уровня ниже 105 в течение 4 дней.
Если у пациента есть аллергия на антибиотики, их следует немедленно отменить. Вокруг язвы могут возникать аллергические кожные реакции, которые можно лечить разумными стероидами.
ЧТО ДЕЛАТЬ
Ключом к дебридменту является полное удаление инактивированных тканей вплоть до здоровых тканей, и если в подкожных венах имеются тромбы, это говорит о том, что может потребоваться дальнейший дебридмент (Рисунок 3). По краям кожи должно быть кровотечение, а подкожный жир должен быть ярко-желтого цвета. Лучший подход — послойное иссечение инактивированной ткани до появления нормальной здоровой ткани (рис. 1). По мере приближения к нормальной ткани толщина слоя постепенно уменьшается, чтобы избежать повреждения здоровых тканей.
Все липкие, размягченные сухожилия или фасции должны быть удалены до более твердой соединительной ткани. При работе с большими сухожилиями поверхность сухожилия можно поцарапать, пока не появятся белые волокна сухожилия и не будет прощупываться текстура нормального сухожилия. Кожа дистальнее и проксимальнее язвы надрезается для обнажения поверхностных мягких тканей сухожилия, при этом все некротические сухожильные ткани должны быть удалены.
Обнаженная хрящевая ткань у основания язвы иссекается. Однако нормальный хрящ, выявленный в ходе дебридмента, удалять не нужно, и рану просто закрывают.
Кость рассекается или удаляется инактивированная кость до появления здоровой кровоточащей костной ткани. При работе с большими костями кость рассекается трансептором до тех пор, пока не вытечет кровь. Для небольших длинных костей можно использовать маятниковую пилу для многократного разрезания в сагиттальном положении, пока не появится нормально выглядящая отменная кость и кортикальная кость с кровотоком. Поскольку некротические костные массы могут рассматриваться организмом как инородные тела, они также должны быть удалены.
Все инородные тела, расположенные в основании раны, должны быть по возможности удалены, включая фиксаторы, протезы суставов, швы, сетки и искусственные сосуды. Иногда это не всегда так, когда речь идет об искусственных кровеносных сосудах и хирургических внутренних фиксаторах. В некоторых случаях хирург часто работает совместно с другими хирургами (например, сосудистым хирургом, пластическим хирургом).
Устройства для создания отрицательного вакуумного давления
Как только рана очищена и готова к реваскуляризации, на рану может быть наложено устройство отрицательного вакуума, которое воздействует на рану с помощью закрытого всасывающего механизма, что ускоряет рост грануляционной ткани, убивает раневые бактерии и уменьшает отек тканей. Точный механизм действия пока не ясен. Однако фактор заживления раны (за вычетом негативных факторов), уменьшение отека, увеличение кровотока и изменение клеточного каркаса играют роль в стерилизации раны и способствуют регенерации тканей.
Вакуумное устройство отрицательного давления состоит из губки из пенополиуретанового эфира с маленькими отверстиями диаметром 400-600 мм. Его можно поместить непосредственно на поверхность язвы (рис. 4). Неразрывная вентиляционная трубка, окруженная на дистальном конце адгезивной повязкой, помещается на внешнюю поверхность морской поверхности с концом, открытым для поролоновой губки, а губка и адгезивная повязка обрезаются в соответствии с размером раны. Ножницы Mayo идеально подходят для обрезки формы губки.
После того как губка и вентиляционное отверстие установлены на место, они фиксируются водонепроницаемой клейкой пленкой на 3-5 см за краем кожи. к проксимальному концу вентиляционного отверстия прикрепляется фильтр для регулирования работы вакуумного насоса. Воздушный насос всасывает воздух так, чтобы давление на раневую поверхность было ниже атмосферного. Поливолоконная пена обеспечивает равномерное давление по всей поверхности. Фильтрующее устройство собирает поверхностную жидкость. Давление может применяться постоянно или периодически при давлении на 125 мм рт. ст. ниже атмосферного. Было установлено, что по сравнению с постоянным отрицательным давлением, прерывистое давление стимулирует более быстрое образование грануляционной ткани на ране и постоянно увеличивает местный кровоток.
Если вакуумное устройство размещается над сосудисто-нервным пучком или сухожилием, между вакуумной губкой и раной следует поместить марлевую или силиконовую повязку, пропитанную маслом, чтобы уменьшить возможное повреждение тканей. При длительном использовании вакуумного устройства в ране может появиться неприятный запах. Это можно решить двумя способами:1 поместить твердую таблетку, смешанную с ионами серебра, или повязку с абсорбирующим эффектом между губкой и раной, или прекратить использование вакуумного устройства на 1-2 дня и наложить 0,25% уксусную кислоту или марлевую повязку между ними. Использование аппарата VAC запрещено, если в ране сохраняется ишемия или некротическая ткань, в первом случае это может привести к дальнейшей ишемии, а во втором — к дальнейшему развитию инфекции.
Устройство VAC меняет существующий способ лечения хронических ран, помогая преобразовать дебридмент в острый, и может использоваться практически на всех типах ран, если они чистые и хорошо ангиогенные. Это позволяет хирургу выбрать план реконструкции, а не спешить с лечением из-за нехватки времени. Хирурги могут использовать устройство для содействия заживлению ран, а не для реконструктивной хирургии.
Устройство VAC показало свою эффективность в зонах переломов и воздействия на суставы, кроме того, автор обнаружил, что оно более эффективно в сочетании с местными или отводящими лоскутами для закрытия открытых суставов или костей, а также для покоящихся ран, когда выполняется пересадка кожи. Устройство VAC можно использовать в качестве мягкой повязки в области имплантата, а также в донорской зоне лоскута. Особенно на неровных ранах использование устройства гарантирует 95% выживаемость.
Решение о том, когда закрывать рану
Когда все аномальные параметры вокруг раны исправлены и все признаки воспаления исчезли, вторичные цели позволяют заживить рану или закрыть рану с отсроченной фазой I для пересадки кожи или лоскута.
Вокруг самой раны не должно быть эритемы. Целлюлит не следует путать с вызванной ишемией подчиненной эритемой или покраснением от недавней местной операции. Если окружающее покраснение проходит при поднятии пораженной конечности, то это подчиненная эритема; если оно сохраняется, то это свидетельствует о воспалении. Если заживающая язва первоначально была вызвана обширным целлюлитом, то в области первоначального целлюлита обычно остается поверхностная депрессия кожи, а боль пациента постепенно уменьшается по мере стихания воспаления. Однако обезболивание не более надежно, чем разрешение эритемы или склероза.
Если присутствуют узелки, края раны должны быть небольшими. Когда по краям раны появляются морщины, это свидетельствует о том, что воспаление в основном начинает рассасываться. Склероз также может наблюдаться у пациентов с иммунодефицитом (например, при почечной недостаточности, у стероидозависимых пациентов и т.д.). Наличие грануляционной ткани в ране свидетельствует об адекватном местном кровотоке, лучшей околораневой среде и пролиферативной фазе заживления раны.
Если имеется возможность количественного определения бактерий, то количество бактерий менее 105 на грамм ткани указывает на успешное заживление раны после пересадки кожи. Кроме того, если трансплантат на ране плотно прилегает к ране и имеет розовый цвет, рана чистая. Если вокруг раны появляется новая эпителиальная ткань, значит, рана здорова и склонна к заживлению.
Техника наложения швов
Методы наложения швов включают заживление ран путем вторичного заживления или закрытие ран с замедленной фазой заживления I, пересадку кожи, топические лоскуты, опрокинутые кожные лоскуты и свободные кожные лоскуты. По возможности живые ткани защищают при обдирании или применении лекарств до заживления раны, так как это облегчает окончательную реконструктивную операцию.
Площадь нормальной гранулированной раны уменьшается на 10-15% в неделю. Влажные повязки способствуют более быстрому образованию эпителиальных клеток. Необходимо устранить аномальную биомеханику, вызывающую образование язв. Если язва расположена на подошвенной стороне передней части стопы, требуется коррекция контрактуры ахиллова сухожилия и гиперэкстензии пальцев стопы, пока передняя часть стопы свободна от нагрузки. Если язва находится близко к суставной поверхности (голеностопный сустав), следует применить торможение сустава. Когда смена повязок не помогает, для вторичного заживления раны можно использовать различные методы.
Тромбоцитарные факторы роста могут эффективно способствовать заживлению ран, если пациент перенес ангиопластику и регулярную дебридментацию раны. Белковые агглютинаты должны быть удалены с раневой поверхности до применения факторов роста, поскольку протеазы, присутствующие в белках, могут разрушить их до того, как факторы роста начнут действовать. Перед каждым нанесением фактора роста рану следует очищать коричневой щеткой или щеткой с мягкой щетиной. В качестве альтернативы, если рана слишком болезненна для лечения, между нанесением факторов роста можно применять местный дебридерм, содержащий коллагеназу.
Аллотрансплантаты (свиная кожа) и гомотрансплантаты (трупная кожа) могут быть использованы в качестве отличной, недорогой, временной влажной повязки для здоровых ран. Эта повязка обеспечивает коллагеновый каркас для роста новой ткани. Этот трансплантат может поддерживать жизнеспособность многослойного толстого кожного трансплантата, если рана стерильна и образуется большое количество капилляров до того, как в организме произойдет отторжение. У здоровых пациентов отторжение происходит примерно на 9-й день, а у пациентов с иммунодефицитом это может занять до месяца.
Хотя культивированные заменители кожи сами по себе не являются кожными трансплантатами, они могут обеспечить влажное органическое покрытие для раны, которое производит большое количество факторов роста под раной. Эти кожные лоскуты модифицируются, позволяя живым клеткам имплантироваться и производить коллагеновый каркас. Поверхность коллагенового каркаса покрыта отдельным слоем эпидермиса. Эти продукты коммерчески доступны в виде двух продуктов: комбинированных эпидермально-дермальных трансплантатов и чисто дермальных трансплантатов, и доказали свою эффективность при язвах венозного стаза и диабетических язвах.
Для того чтобы культивированный заменитель кожи был эффективен, рана должна быть чистой и хорошо васкуляризированной, а с заменителем кожи следует обращаться так же, как и с трансплантатом, хорошо приклеивая его к ране и сохраняя неподвижность. Устройство VAC можно использовать в качестве повязки для уменьшения местного отека и количества бактерий, одновременно устраняя раневой экссудат. Производите замену примерно каждые 4-6 недель или дважды при необходимости. Следует подчеркнуть, что эта альтернатива не особенно эффективна, если не исправлена аномальная биомеханика, которая привела к развитию язвы.
Гипербарическая кислородная терапия позволяет интенсивно насыщать организм кислородом в течение 90 минут при давлении в 2-3 раза выше атмосферного, что позволяет растворить больше кислорода в плазме крови и доставить его к краю язвы (куда гемоглобин может не добраться), увеличивая концентрацию кислорода вокруг язвы и градиент кислорода между периферией и центром. Чем выше градиент кислорода, тем выше вероятность заживления язвы. Гипербарический кислород также способствует ускорению ангиогенеза, выработке коллагена и неоэпителизации. кроме того, гипербарический кислород повышает бактерицидную способность лейкоцитов.
Гипербарический кислород эффективен только при наличии адекватного притока крови к кровеносным сосудам, поэтому перед получением гипербарической кислородной терапии пациенты должны пройти тест на стимуляцию кислородом, чтобы показать увеличение парциального давления кислорода в местных тканях после увеличения содержания кислорода в легких пациента. Парциальное давление кислорода в коже должно увеличиться по крайней мере на 10 мм рт. ст. после вдыхания 100% чистого кислорода, а уровень парциального давления кислорода в тканях должен быть больше 300 мм рт. ст. после острого входа в камеру с давлением 2 атмосферы. в противном случае лечение может быть неэффективным.
Хирурги должны внимательно следить за изменениями в ране, чтобы убедиться в эффективности лечения. Гипербарический кислород и тромбоцитарные факторы роста будут более эффективными, если они будут работать в тандеме. Поэтому, если рана чистая и хорошо васкуляризирована, для стимуляции заживления можно использовать гипербарический кислород, а тромбоцитарные факторы роста могут ускорить заживление.
Отложенное закрытие первой фазы
После тщательной дебридации краев раны следует наложить швы без натяжения и поддерживать края раны в равновесии. Если края кожной раны находятся слишком далеко друг от друга, чтобы их можно было сшить (как это часто бывает после фасциотомии), использование подпружиненного устройства или резинового кольца может позволить выровнять края раны друг с другом. После тщательного выравнивания кожа становится вялой, и рана может быть закрыта в один этап. Поскольку нижняя конечность состоит из кости и периферических окружающих мягких тканей, существует тенденция к значительному кольцевому давлению, если рана зашита слишком туго. При подозрении на то, что избыточное давление влияет на кровоток в конечных тканях, следует измерить кровоток в конечных тканях с помощью допплерографии.
Пересадка кожи
Это самый простой из всех методов закрытия ран, и если в основании раны имеется здоровая грануляционная ткань, достаточно кожного лоскута толщиной 0,015. Успех пересадки кожи может быть улучшен, если перед пересадкой рана будет тщательно очищена. Дальнейшего выживания можно добиться, если на кожный трансплантат наложить силиконовую повязку или вазелиновую марлю и использовать устройство VAC в течение 3 дней после операции. Во время операции убедитесь, что фрагмент кожи находится в тесном контакте с основанием раны, и удалите скопившуюся между ними жидкость (рис. 6).
При терминальных язвах нижней конечности повязка Unna boot обеспечивает немедленную послеоперационную подвижность. Если язва расположена вблизи сустава или на мышечном сухожилии, то для обеспечения жизнеспособности трансплантата можно использовать шину или каркас внешней фиксации в течение более 2 недель. Если трансплантат расположен на подошвенной стороне стопы, пациент должен находиться в положении без веса, пока фрагмент кожи не станет жизнеспособным, что может занять до 6 недель.
Для подошвенных ран идеальным фрагментом кожи является трансплантат со свода стопы толщиной 0,030, чтобы можно было сформировать нормальную подошвенную кожу. В отличие от этого, донорская область может быть заживлена в 2 этапа или с использованием более тонкого аутологичного лоскута. Подошвенный трансплантат заживает дольше, что требует освобождения пораженной конечности от веса, пока лоскут не станет полностью жизнеспособным.
Рисунок 5 Подготовка пораженной конечности к трансметатарзальной остеотомии A тщательная дебридмент B удаление головки плюсневой кости для формирования новой плюсневой дуги C пятый палец ноги филетируется, рана промывается физраствором пульсирующим способом, используя все доступные ткани для закрытия раны
Рис. 6 У этого пациента гангрена пальца стопы и головки плюсневой костиА Когда рана чистая, плюсневую кость можно укоротить сзади на 1 см, используя параболическую форму мягкой тканевой оболочки.B Края кожи сближаются, и трансплантат помещается поверх открытой раны, обеспечивая его фиксацию на 3-5 дней, а использование устройства VAC обеспечивает максимальное отсасывание.C Полное заживление раны занимает около 6 недель.
Местный лоскут мягких тканей
Локальные тканевые лоскуты — это ткани, кровоснабжение которых невозможно определить вблизи места дефекта. Может использоваться любая форма (квадратная, прямоугольная, ромбовидная, полукруглая, дольчатая), обычно содержащая кожу, жир или кожу, жир, фасцию. Соотношение сторон имеет решающее значение для выживания концов лоскута. Это происходит потому, что сосуды кожи не так хорошо организованы, как мышцы. Соотношение сторон не должно превышать 1:1 или 1:1,5, что повысит жизнеспособность заслонки. Если возможно, сигналы артериального кровотока могут быть измерены на кончике лоскута с помощью допплерографии.
Локальные лоскуты очень полезны при лечении небольших дефектов. Обычно донорскую область можно ушить или пересадить кожу в один этап. Для увеличения размера лоскута требуется отсроченное иссечение лоскута на 4-10 дней. Самый простой метод — это разрез и рассечение вдоль обеих сторон лоскута. Разрез зашивается, и кровь проталкивается от проксимального конца к дистальному и наоборот. Когда лоскут достаточно отсрочен, верхняя часть лоскута срезается, поднимается и поворачивается к дефекту кожи.
В голеностопном суставе для покрытия обнаженной кости или сустава можно использовать местный трансферный лоскут, и этот метод очень полезен. Оставшийся дефект может быть обработан с помощью кожного трансплантата. Обычно безопасно использовать допплерографию для проверки кровотока в кончике лоскута для пересадки.
Заслонки для наконечников
Перед операцией важно установить, что через кончик лоскута проходит артерия. Эти лоскуты могут быть кожными, фасциальными, мышечными, миокутанными, остеокутанными и остеомиокутанными. Если изначально эти лоскуты не травмированы, не инфицированы и не облучены, они хорошо выживают. В противном случае могут возникнуть скованность, анатомические трудности и трудности с кручением. Кроме того, сосудистая толерантность кончика лоскута находится в наихудшем состоянии, когда он перекручивается, чтобы закрыть дефектную область. Частота осложнений достигает 40%.
Микрохирургические свободные лоскуты
Микрохирургический свободный лоскут является самой сложной из реконструктивных процедур, но имеет самый высокий процент успеха (95%). В реципиентной зоне должны быть артерии и вены, соответствующие микрохирургическому свободному лоскуту. Мышечные лоскуты с кожей или без нее могут быть использованы для покрытия остеомиелита или дефектов стопы. Хорошие донорские зоны для мышечных лоскутов включают тонкую мышцу бедра, серратус и latissimus dorsi. Фасциальные лоскуты и кожные лоскуты хорошо приживаются в зонах, не несущих веса (дорсальный аспект лодыжки и стопы). Фасциальные лоскуты обычно берут начало от лучевой стороны предплечья, латеральной стороны руки, латеральной стороны бедра и вокруг лопатки.
Варианты лечения
План лечения диабетической стопы должен соответствовать описанному выше, с тщательной оценкой кровоснабжения раны, наличия аномальной биомеханики, размера и глубины раны и наличия инфекции, а также с оценкой медикаментозного лечения пациента. Если присутствует влажная гангрена, с согласия пациента следует немедленно провести дебридмент. Если рана стабильна, следует начать все варианты ведения раны, оптимизировать медикаментозный и сосудистый статус и повторить дебридмент. Если скелетная структура нестабильна, при необходимости может быть применена внешняя фиксация.
Доступны устройства VAC, гипербарическая кислородная терапия, факторы роста и васкуляризированные трансплантаты лоскутов. После дебридмента и применения устройств VAC большинство ран улучшается.
Когда рана становится здоровой, для закрытия дефекта ткани может быть использована реконструктивная хирургия. Следует использовать самый простой метод реконструкции, наряду с улучшением биомеханики стопы. 90% ран заживают при использовании двухэтапного заживления, отсроченного одноэтапного заживления, пересадки кожи и местных лоскутов. Важно знать и устранять аномальные биологические стрессы, которые повторяются, например, чрезмерное натяжение ахиллова сухожилия, которое часто наблюдается клинически и может привести к образованию язвы или рецидиву язвы. Используемые повязки должны быть тщательно подобраны после операции, чтобы избежать бактериальной инвазии в область открытой раны. В качестве правила лечения было включено использование пораженной конечности без веса. Пациент должен не нагружать конечность в течение нескольких недель, пока рана не заживет. В качестве альтернативы можно использовать подходящий бандаж или обувь, и в это время пациенту можно разрешить передвигаться.
Лечение осложнений
Осложнения при реконструкции стопы и голеностопного сустава возникают у 30-40% пациентов с диабетом и включают дегисценцию раны, инфекцию и потерю кожных трансплантатов. Основным осложнением является дегисценция раны (20%). Это в основном вызвано плохой фиксацией или плохим кровотоком и не наблюдается у пациентов, не имеющих лишнего веса. У пациентов с частым использованием съемных амбулаторных опор частота осложнений составляет 28%, а использование послеоперационных повязок и методы снижения веса являются ключевыми для снижения осложнений. Реконструктивная хирургия в неоваскулярных областях также может привести к дегисценции разреза из-за плохого местного кровотока, часто у пациентов с диабетом и почечной недостаточностью. Сосудистый хирург должен повторно обследовать пациента для следующего шага реваскуляризации. При плохом состоянии можно рассмотреть вопрос о проксимальной ампутации. Если из краев раны не вытекает кровь, может потребоваться ампутация всей нижней конечности.
После диабетической реконструктивной хирургии инфекция является вторым по частоте осложнением. Поэтому первоначальное удаление и реконструктивную операцию нельзя проводить до тех пор, пока рана не станет чистой и в ней не будет присутствовать инфекция. Вместо этого реконструктивную операцию следует проводить на 2-й или другой стадии, когда в ране нет воспалительной реакции и наблюдаются признаки заживления. Для достижения этой стадии могут потребоваться такие меры по заживлению ран, как устройства VAC, факторы роста, гипербарическая кислородная терапия и культивированные заменители кожи. Пациенты с сахарным диабетом с почечной недостаточностью склонны к краевому некрозу тканей на ранних стадиях развития раны из-за наличия остаточной основной инфекции. Лечение заключается в дебридменте и отсроченном одномоментном закрытии.
Несостоятельность кожного трансплантата также является осложнением и возникает при остаточной инфекции, плохом кровоснабжении основания раны, наличии напряжения сдвига на месте трансплантата, плохой интеграции с раной или наличии гематомы. Уровень инфицирования можно снизить с помощью дебридинга для создания достаточно здоровой гранулированной раны и использования повязок из иономерного серебра, сульфадиазина серебра, устройств VAC и временных аллотрансплантатов.
Частота возникновения гематомы или серомы может быть снижена с помощью сетчатых кожных трансплантатов. Использование устройства VAC на кожном трансплантате в течение 3-5 дней после операции позволяет трансплантату хорошо прилегать к ране и снижает риск местного напряжения сдвига. Кроме того, устройство VAC удаляет экссудат из раны и поддерживает бактериальную инокуляцию на субклиническом уровне. Использование вазелина и диметиконовой марли между кожным трансплантатом и губкой позволяет легко удалить устройство. Защита ног и торможение применяются до тех пор, пока трансплантат не станет жизнеспособным (3-6 недель).