Хотя специфического лечения анкилозирующего спондилита не существует, раннее лечение может облегчить боль и уменьшить анкилоз позвоночника, сдержать развитие симптомов и предотвратить деформацию. Последующее лечение направлено на исправление деформаций и лечение осложнений. На ранних стадиях пациентам следует рекомендовать не лежать все время в постели, а сидеть с максимально прямой спиной на стуле. При необходимости встаньте в вертикальное положение. Спите на жесткой кровати без подушек, чтобы избежать деформации позвоночника и шейного отдела позвоночника. При этом заболевании, как и при других воспалительных заболеваниях, необходим правильный отдых, с соответствующими занятиями и прогулками в период отдыха, и ни в коем случае не постельный режим в течение всего дня. В ночное время предлагаются седативные препараты, вызывающие сон. 1. Принципы лечения: Целью лечения анкилозирующего спондилита является облегчение боли и скованности. Исследования показали, что после 20 лет болезни более 85% пациентов с анкилозирующим спондилитом по-прежнему ежедневно испытывают боль и скованность, и более 60% пациентов нуждаются в приеме лекарств. Обучение пациентов имеет большое значение для успешного лечения. Пациенты должны понимать, что хотя боль и скованность хорошо контролируются с помощью соответствующих нестероидных противовоспалительных препаратов, регулярные занятия лечебной физкультурой являются наиболее важным методом лечения для уменьшения или предотвращения деформации и инвалидности. Пациенты должны ходить в вертикальном положении и регулярно делать растяжку спины. Спите на жесткой постели и лежите плашмя, убрав подушки, предпочтительно на спине или с вытянутой спиной, избегая лежания на боку. Посоветуйте пациенту бросить курить и регулярно выполнять упражнения на глубокое дыхание для поддержания нормального расширения грудной клетки. Плавание — лучший вид физической нагрузки для пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Ношение трубки и вентиляционной трубки позволяет пациентам со значительными деформациями сгибания шеи выполнять упражнения вольным стилем. Хотя регулярные физические упражнения и прием НПВС успешно лечат большинство пациентов с анкилозирующим спондилитом, некоторым пациентам для облегчения состояния все же требуются противоревматические препараты. Сердечные осложнения могут потребовать замены клапана или имплантации кардиостимулятора. Апикальный фиброз легких, хотя и нелегко поддается лечению, редко требует хирургической резекции. Вовлечение шейного отдела позвоночника может привести к значительному ограничению различных движений шеи, но атланто-затылочный и атланто-аксиальный суставы не полностью выпрямлены и могут допускать некоторую степень вращения головы и кивательные движения головой. Для таких пациентов полезны специальные широкопольные прицелы. Аналогичным образом, специальные полископы могут увеличить поле зрения у пациентов, которые не могут смотреть вперед из-за сильной горбатости при ходьбе. В редких случаях, когда болезнь перешла в запущенную стадию, помогает хирургическое лечение. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава может дать хорошие результаты и частично или полностью исправить инвалидность пациента из-за тяжелой патологии тазобедренного сустава. Вертебральная клиновидная остеотомия может быть использована у пациентов с выраженной горбатостью, но при относительно высоком риске развития гемиплегии. Анкилозирующий спондилит с анкилозирующим остеопорозом очень склонен к переломам даже при относительно незначительной травме, включая травму, которую пациент не может вспомнить. Линия перелома часто бывает поперечной. Шейный отдел позвоночника является наиболее уязвимым местом для переломов, часто на уровне от шейки 5 до шейки 6 или от шейки 6 до шейки 7, и его нелегко обнаружить с помощью рентгена. Магнитно-резонансная томография может быть полезна для выявления переломов. Если пациент с прогрессирующим анкилозирующим спондилоартритом жалуется на боль в шее или груди после незначительной травмы, важно исключить перелом. Переломы могут вызвать спинальный дисцит (разрушение диска позвонка) и псевдоартроз. Частота возникновения спинального дисцита у пациентов с анкилозирующим спондилитом составляет от 5% до 6%, чаще всего в грудном отделе 1 до поясничного 1. Однако спинальный дисцит может развиться спонтанно, без травмы, и у половины пациентов протекает бессимптомно. Некоторым пациентам требуется постельный режим и местное торможение, а не физические упражнения, чтобы способствовать формированию фиброза и сращению. Это может быть одним из немногих случаев, когда требуется фиксация с помощью стента. (1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): НПВП по-прежнему являются основным методом лечения анкилозирующего спондилита, как в острой стадии, так и при хроническом течении, и могут использоваться для улучшения симптомов заболевания позвоночника или периферических суставов. Все НПВС уменьшают боль (боль в спине, крестцово-подвздошных суставах, боль при периферическом артрите и иногда боль в пятках) и скованность. Основными проблемами НПВС остаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и повреждение почек, поэтому необходимо разрабатывать новые препараты с меньшим количеством побочных эффектов. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 246 пациентов с активным анкилозирующим спондилитом получали плацебо (n=76), целекоксиб (n=80) 100 мг дважды в день или кетопрофен (кетобупрофен) (n=90) 100 мг дважды в день. Через 6 недель боль и функциональное состояние в группах целекоксиба и кетопрофена были значительно ниже, чем в других группах. В группах целекоксиба и кетопрофена наблюдалось значительно лучшее улучшение боли и функционального статуса, чем в группе плацебо, а в группе целекоксиба — немного лучше, чем в группе кетопрофена. (2) Глюкокортикоиды: оральные кортикостероиды бесполезны в долгосрочном лечении анкилозирующего спондилита из-за их побочных эффектов и неспособности остановить течение анкилозирующего спондилита. Необратимые телеангиэктазии сухожилий и стойкий синовит могут хорошо реагировать на местную кортикостероидную терапию. Передний увеит, который можно лучше контролировать с помощью расширения зрачка и точечного введения в глаз гормонов. Рефрактерный ирит может потребовать системного лечения гормонами или иммуносупрессивными препаратами. Периферический артрит можно лечить с помощью внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов. Аналогичным образом, инъекции стероидов внутри крестцово-подвздошных суставов под контролем КТ технически осуществимы у пациентов с труднопреодолимой болью в крестцово-подвздошных суставах. В 6-месячном открытом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 10 пациентов с определенным воспалением крестцово-подвздошных суставов (трое из которых имели двустороннюю боль), пациенты с анкилозирующим спондилитом были разделены на две группы, одна из которых получала внутрикрестцовые инъекции 1,5 мл гормона длительного действия (эквивалент 62,5 мг преднизона), а контрольная группа — такой же объем физраствора в качестве контроля, с отдельными врачами и пациентами. Двойная слепая оценка (с использованием метода оценки V анкилозирующего спондилита 10 см). Результаты показали, что начало действия препарата наступало от 1 до 15 дней, причем у 8/13 пациентов эффект наступил в течение первых 3 дней. После первого месяца инъекций 85% пациентов в группе препарата достигли хороших результатов, а к шестому месяцу у 58% пациентов сохранялось облегчение симптомов крестцово-подвздошного сустава, при этом индекс боли снизился на 33% (p<0,05). В этом исследовании однопедальные прыжки были клиническим признаком с наиболее значительным долгосрочным улучшением. Это исследование показало, что местные инъекции стероидных гормонов в крестцово-подвздошный сустав хорошо переносятся и эффективны. Все наблюдения были значительно улучшены в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Телеангиэктазии сухожилий, похожие на боль в пятке, также можно лечить с помощью местных стероидных инъекций. В последние годы в Китае появилось несколько подобных сообщений о хороших результатах у пациентов с анкилозирующим спондилитом. (3) Паллиативные препараты: как правило, паллиативные препараты редко используются для лечения анкилозирующего спондилита. Они рассматриваются только в тех случаях, когда терапия НПВС не позволяет удовлетворительно контролировать заболевание, когда пациент плохо переносит НПВС или когда у пациента развивается серьезное состояние, например, внесуставные симптомы. ① Салазосульфапиридин (SSZ или SASP): SSZ широко используется во всем мире для лечения анкилозирующего спондилита с 1984 г. Основанием для этого является наличие воспаления подвздошной кишки у пациентов с анкилозирующим спондилитом и корреляция между анкилозирующим спондилитом и воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и язвенный колит). Мета-анализ эффективности применения SSZ в лечении анкилозирующего спондилита показал, что SSZ (1,0 г дважды в день) улучшал продолжительность и степень утренней скованности и боли в пояснице и уровень IgG в сыворотке крови у пациентов с анкилозирующим спондилитом лучше, чем плацебо, и что людям с аллергией на сульфаниламиды не следует принимать этот препарат. На сегодняшний день только SSZ показал свою эффективность в лечении анкилозирующего спондилита, и этот препарат в основном эффективен у пациентов с периферическими суставами, но не эффективен или неэффективен при телеангиэктазии позвоночника и сухожилий. Ни одно из других терапевтических средств (пеницилламин, противомалярийные препараты и препараты золота) не принесло пользы пациентам с анкилозирующим спондилитом. Метотрексат: Антагонист фолиевой кислоты, широко используемый для лечения РА, в двух недавних открытых исследованиях оценивалась эффективность метотрексата у пациентов с персистирующим анкилозирующим спондилитом. Трехлетнее исследование показало, что 17 пациентов с анкилозирующим спондилитом хорошо ответили на лечение метотрексатом, причем только периферический артрит и иридоциклит остались без изменений. Важно отметить, что визуализация не выявила тенденции к ухудшению состояния позвоночника и крестцово-подвздошных суставов у пациентов с анкилозирующим спондилитом; в другом исследовании в течение 1 года изучалась эффективность метотрексата у 34 пациентов с анкилозирующим спондилитом с поражением позвоночника, у 53% из которых улучшились клинические симптомы, уменьшились дозы НПВС, снизилась СОЭ и, в частности, значительно улучшились симптомы периферического артрита, но не изменились симптомы поражения позвоночника. Лечение было эффективным у 53% пациентов, при этом уменьшилась доза НПВС, снизился показатель ESR, значительно улучшились симптомы периферического артрита, но не изменились симптомы спинального. Для определения эффективности метотрексата при анкилозирующем спондилите необходимо провести плацебо-контролируемое исследование. Памидронат: Памидронат - это дифосфонат, который ингибирует резорбцию костной ткани и обычно используется для лечения метаболических заболеваний костей (например, болезни Пэджета, метастатической болезни костей и гиперкальциемии) и множественной миеломы. Недавние исследования показали, что он также подавляет выработку таких цитокинов, как IL-1, фактор некроза опухоли-альфа и IL-6, и может подавлять воспалительную реакцию в животных моделях артрита. В недавнем открытом исследовании, оценивающем эффективность препарата при персистирующем анкилозирующем спондилите, 16 пациентов были разделены на две дозовые группы: восемь пациентов в первой группе получали 30 мг памидроната внутривенно один раз в месяц в течение трех месяцев, затем 60 мг внутривенно один раз в месяц в течение трех месяцев; восемь пациентов во второй группе получали только 60 мг внутривенно один раз в месяц в течение трех месяцев. Окончательная оценка препарата проводилась по клиническим показателям BASDAI, BASFI и лабораторным показателям воспаления (ESR), таким как активность заболевания и функция пациента. В группе 1 наблюдалось значительное улучшение по всем этим показателям. В группе 2 только BASMI, количественная оценка подвижности бедер и позвоночника, показала некоторое улучшение. В группе 1 наблюдалось постепенное снижение скорости оседания крови, причем наиболее значительное снижение произошло к моменту оценки на 6-м месяце. Таким образом, данное исследование предполагает, что памидронат обладает противовоспалительным эффектом и может улучшить симптомы позвоночника при активном анкилозирующем спондилите, однако это было неконтролируемое исследование. Затем вышеупомянутые исследователи продолжили сравнение разницы между еще 38 пациентами с анкилозирующим спондилитом, получавшими 60 мг памидроната в месяц и 10 мг (что было эквивалентно плацебо), с помощью двойного слепого контролируемого исследования в течение 6 месяцев. Результаты показали значительное улучшение клинических и функциональных показателей в группе с дозой 60 мг, в то время как маркеры воспаления (ESR, CRP) существенно не изменились. Результаты этого исследования подтверждают предыдущие выводы о том, что памидронат может принести пользу пациентам с активным анкилозирующим спондилитом. (iv) Моноклональное антитело против фактора некроза опухоли-альфа: фактор некроза опухоли-альфа опосредует воспалительные и иммуномодулирующие эффекты в иммунном ответе. Его эффекты включают активацию лимфоцитов, высвобождение других цитокинов (например, IL-1, IL-6), простагландинов и металлопротеиназ; он также способствует ангиогенезу и регулирует действие молекул адгезии. Высокая экспрессия мРНК фактора некроза опухоли-α в биоптатах крестцово-подвздошных суставов пациентов с анкилозирующим спондилитом позволяет предположить участие фактора некроза опухоли-α в патогенезе анкилозирующего спондилита. Уровень фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови у пациентов с анкилозирующим спондилитом был выше, чем у пациентов с невоспалительной болью в пояснице. Кроме того, у пациентов с анкилозирующим спондилитом и спондилоартропатиями наблюдаются субклинические воспалительные поражения кишечника, схожие с таковыми при болезни Крона, при которых эффективна терапия против фактора некроза опухоли-α. Поэтому анти-TNF-α терапия также эффективна при анкилозирующем спондилите. Анти-TNF-α препарат, который используется для лечения анкилозирующего спондилита, представляет собой моноклональное антитело (инфликсимаб). Это химерное нейтрализующее моноклональное антитело на изотипной цепи IgG1κ человека/мыши. Два открытых пилотных исследования оценивали эффективность препарата при анкилозирующем спондилите. Первое исследование подтвердило эффективность препарата у 11 пациентов с рефрактерным анкилозирующим спондилитом с выраженной активностью заболевания. Пациенты получали инфликсимаб внутривенно в дозе 4 мг/кг на 0, 2 и 6 неделях, и результаты показали значительное улучшение активности заболевания, функциональных и болевых показателей (BASDAI, BASFI, BASMI) и качества жизни. Уровень маркеров воспаления в сыворотке крови (ESR, CRP и IL-6) значительно снизился. В исследовании также использовалась магнитно-резонансная томография (МРТ) для изучения воспаления в позвоночнике. У трех из пяти пациентов на момент зачисления пациентов наблюдалась воспалительная активность позвоночника, а динамическая МРТ позвоночника показала уменьшение или отсутствие изменений воспаления в течение шести недель после трех инъекций. 21 пациент со спондилоартропатиями участвовал в другом испытании, включая 10 случаев анкилозирующего спондилита, 9 случаев псориатического артрита и 2 случая неклассифицированных спондилоартропатий, в каждом из которых использовался тот же протокол лечения, наблюдения и лечения, что и в первом испытании. В первом испытании использовались те же протоколы лечения и наблюдения. В итоге у всех пациентов наблюдалось улучшение симптомов со стороны позвоночника и периферических суставов. Воспалительные маркеры в сыворотке крови также значительно снизились. Улучшение симптомов наблюдалось через 3 дня после первой инъекции и продолжалось в течение 3 месяцев. Лечение переносилось хорошо, без серьезных побочных эффектов (головокружение, головная боль, усталость, диарея и учащенное сердцебиение наблюдались лишь в единичных случаях). Оба испытания однозначно подтверждают эффективность противоопухолевого фактора некроза-альфа в лечении анкилозирующего спондилита. Однако в этих двух исследованиях оценивалась только краткосрочная эффективность (3 месяца) лечения анти-TNF-α без контрольной группы и без рандомизации, поэтому по-прежнему необходимы крупные двойные слепые контролируемые исследования с долгосрочным наблюдением. Талидомид: Талидомид обладает специфическим иммуномодулирующим действием. Он подавляет выработку моноцитами фактора некроза опухоли-альфа, а также синергично стимулирует человеческие Т-лимфоциты и хелперные Т-клетки, подавляет ангиогенез и активность молекул адгезии. Тесты in vitro показали, что он подавляет выработку IL-12 стимулированными липополисахаридом моноцитами, поэтому его иммуномодулирующие эффекты могут сделать его полезным не только при лечении инфекционных (проказа и ВИЧ) и злокачественных (множественная миелома) заболеваний, но и при лечении воспалительных и аутоиммунных заболеваний (воспалительные заболевания кишечника и РА). Фактор некроза опухоли-альфа играет важную роль в патогенезе инфекционных и аутоиммунных заболеваний, поэтому механизм лечения этих заболеваний в основном связан с ингибированием выработки фактора некроза опухоли-альфа. Эффективность талидомида (Response Stop) при анкилозирующем спондилите была продемонстрирована на двух пациентах с тяжелым и трудноизлечимым анкилозирующим спондилитом, у которых было заболевание как позвоночника, так и периферических суставов, со значительным улучшением клинических симптомов и снижением параметров воспаления (уровень ESR и CRP), параллельных симптомам. Доза талидомида была снижена с 300 мг/сут до 200 мг/сут в связи с развитием лейкопении. Отечественные наблюдения показали, что талидомид 200 мг/сут был эффективен у 19/24 пациентов с рефрактерным анкилозирующим спондилоартритом, действуя в основном путем регулирования экспрессии генов факторов воспаления, таких как фактор некроза опухоли-α, IL-1β, IL-6 и MIP. К основным побочным эффектам относятся сонливость, горечь во рту, повышенная перхоть и сухость во рту. Периферическая нейропатия и лейкопения не были обнаружены. Талидомид вызывает опасения из-за своих тератогенных свойств, поэтому женщинам с детородным потенциалом необходимо использовать строгие меры контрацепции. (vi) Амитриптилин: Амитриптилин является трициклическим антидепрессантом с 5-гидрокситриптаминовой и антихолинэстеразной активностью и оказывает в основном седативное, анальгезирующее и гипнотическое действие. Некоторые исследования показали, что небольшие дозы амитриптилина можно использовать для лечения фибромиалгии и усталости. Сам препарат не обладает противовоспалительным действием, но является лучшим дополнением к терапии низкими дозами НПВС. Исследования показали, что усталость является основным симптомом у большинства людей с анкилозирующим спондилитом, и что сильная усталость приводит к снижению подвижности, ощущению утренней скованности, усилению боли и значительным нарушениям сна у людей с анкилозирующим спондилитом. В недавнем исследовании изучалась эффективность низкой дозы амитриптилина (30 мг/ночь) у 100 пациентов с анкилозирующим спондилитом. Результаты показали, что все параметры оценки значительно улучшились в группе амитриптилина по сравнению с группой плацебо, где улучшились только боль, утренняя скованность и BASFI. Количество пациентов с улучшением сна было значительно выше в группе амитриптилина, чем в группе плацебо (66% и 20% соответственно, p<0,001). Результаты показывают, что низкие дозы амитриптилина хорошо переносятся и могут значительно улучшить сон. Хотя амитриптилин улучшал качество сна у пациентов с анкилозирующим спондилитом, утренняя скованность не увеличивалась, и, более того, у пациентов наблюдалось значительное улучшение скованности суставов. Таким образом, наибольшее преимущество амитриптилина для лечения анкилозирующего спондилита заключается в том, что он способствует полноценному сну и, как следствие, снижению утомляемости. 3. лучевая терапия: лучевая терапия используется реже из-за ее побочных эффектов и склонности вызывать лейкопению и радикулопатию, но применение небольших доз многократного облучения может быть эффективным для облегчения симптомов и задержки начала деформации. Лечение осложнений: ① Глазное лечение: для предотвращения развития ирита в глаукому и слепоту можно применять местно или системно атропин и глюкокортикоиды. ② Лечение сердца: Лечение недостаточности закрытия аортального клапана, застойной сердечной недостаточности, увеличения сердца и блокады сердца такое же, как и при других причинах вышеуказанных сердечных аномалий. Когда показана операция. Может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. (iii) Лечение легочных осложнений: При осложнении бактериальными или микобактериальными инфекциями могут применяться эффективные антибиотики или антимикобактериальные препараты. ④Другое: Когда шейная деформация сдавливает нерв, костная пластина может быть удалена хирургическим путем, чтобы облегчить симптомы сдавливания. Эволюция течения анкилозирующего спондилита широко варьирует и характеризуется чередованием спонтанных ремиссий и обострений, с в целом хорошим, самоограничивающимся прогнозом. У небольшого числа пациентов происходит быстрая потеря костной массы и рано развивается тяжелая инвалидность, с поражением тазобедренного сустава и полным анкилозом шейного отдела позвоночника. Выживаемость пациентов с легкими формами не отличается от выживаемости в общей популяции. Однако сопутствующие переломы позвоночника, поражение сердечно-сосудистой системы, амилоидоз почек и другие серьезные осложнения могут сократить выживаемость некоторых пациентов. Потеря функции происходит у большинства пациентов в течение первых 10 лет от начала заболевания и связана с периферическим артритом, рентгенографическими изменениями в позвоночнике и "бамбуковым позвоночником". У пациентов с длительностью заболевания более 20 лет 80% пациентов все еще испытывают боль и скованность, и более 60% нуждаются в медикаментозном лечении. Приблизительно 85% пациентов имеют хороший прогноз и способны самостоятельно ухаживать за собой с помощью хирургического лечения, даже если у них развиваются тяжелые деформации или они становятся инвалидами. Небольшое количество пациентов подвержены риску смерти от сердечной недостаточности, уремии и переломов шейки матки, осложненных параплегией.