I. Обзор Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ), также известная как болезнь Ослера-Вебера-Ренду, является генетическим нарушением несовершенного ангиогенеза, которое поражает кожу, слизистые оболочки, легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, мозг и другие органы по всему телу. Впервые она была названа болезнью Саттона в 1864 году, затем о ней сообщили Ренду, Ослер и Вебер, а в 1909 году Ханес определил ее как заболевание с тремя характеристиками — наследственной, геморрагической и расширенными капиллярами, которые используются и сегодня. эндоглин, расположенный на длинном плече хромосомы 9, 9q33-34), и ВГТ типа 2 с причинным геном ALK-1 (активиновая рецептор-подобная киназа 1, расположенная на длинном плече хромосомы 12, 12q13). ВГТ — это нарушение формирования кровеносных сосудов, которое характеризуется расширением капилляров, образованием артериовенозных фистул и аневризм. Поражения располагаются в стенке сосуда и характеризуются отсутствием эластичных волокон и гладкой мускулатуры в стенках капилляров и мелких артерий или даже единственным слоем эндотелиальных клеток, дегенерацией эндотелия, потерей эндотелиальных клеточных соединений и потерей реакции на симпатические нервы и вазоактивные вещества. Разрыв кровеносных сосудов может быть спровоцирован незначительной внешней силой или давлением кровотока в сосудах, и чаще всего происходит на коже и слизистых оболочках, особенно на тыльной стороне кистей и лице. Наследственное геморрагическое расширение капилляров вовлекает печень в 8-31% случаев, и ранние симптомы встречаются реже. По мере совершенствования методов диагностики и углубления понимания HHT, HHT с вовлечением печени постепенно привлекает все большее внимание. Основной патологической основой ВГТ в печени также является расширение капилляров, артериовенозные фистулы и аневризмы. Трехмерная визуализация кровеносных сосудов продемонстрировала наличие печеночных аневризм, аномального расширения печеночных синусоидов и трех типов фистул у пациентов с ВГТ печени: фистула печеночной артерии-печеночной вены, фистула печеночной артерии-портальной вены и фистула печеночной вены-портальной вены. Артериовенозные фистулы приводят к аномальным артериовенозным шунтам, вызывая портальную гипертензию, печеночную недостаточность и печеночную энцефалопатию. Шунты артериовенозных фистул также увеличивают преднагрузку на сердце, повышают сердечный выброс, создают гипердинамическое состояние кровообращения и могут привести к застойной сердечной недостаточности. При наследственном геморрагическом расширении капилляров с поражением печени большее значение имеет патология желчевыводящих путей. Кровоснабжение желчевыводящих путей осуществляется за счет перибилиарного сосудистого сплетения, которое берет начало от печеночной артерии. Артериовенозные фистулы могут вызвать гипоперфузию этого сосудистого сплетения, ишемический некроз желчных путей как внутри, так и снаружи печени, что в свою очередь приводит к сужению и поэтапной дилатации желчных путей и может привести к ишемическому некрозу желчных путей. Узловое перерождение гепатоцитов, фиброз печени и даже цирроз. Эти изменения похожи на патологические изменения, которые обычно наблюдаются в печени при перфузионной химиотерапии и трансплантации печени. В случаях, напоминающих болезнь Кароли, некоторые ученые предположили, что аномалии в развитии ранних билиарных пегилированных сосудов могут препятствовать нормальному развитию билиарного тракта, на эту возможность указывает сосуществование наследственного признака геморрагической дилатации капилляров в печени и поликистоза почек. Клинические проявления ВГТ могут возникать во всех органах тела, наиболее восприимчивыми органами являются нос, кожа, легкие, желудочно-кишечный тракт и мозг. В детстве у пациентов может развиться эпистаксис, который характеризуется повторяющимися разрывами и кровотечениями из вовлеченных сосудов. Пациенты с ВГТ также могут страдать от гипоксемии и вторичного эритроцитоза из-за легочных артериовенозных фистул, что приводит к усталости, цианозу и другим симптомам гипоксии. Поражение головного мозга может проявляться в виде мигрени, транзиторной ишемической атаки, инсульта, эпилепсии, кровоизлияния в мозг и субарахноидального кровоизлияния. У пациентов с поражением желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться такие симптомы, как рвота кровью и кровь в стуле из-за желудочно-кишечного кровотечения. Кроме того, хроническая кровопотеря или частые и обильные кровотечения могут привести к железодефицитной анемии. У пациентов с наследственным геморрагическим капиллярным расширением печени на ранних стадиях клинических симптомов мало, и у них может быть сочетание этих клинических проявлений. По мере прогрессирования заболевания более чем у половины пациентов появляются клинические признаки, связанные с печенью. Основными клиническими проявлениями являются застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия и заболевания желчевыводящих путей. Застойная сердечная недостаточность является наиболее распространенным симптомом у пациентов с ВГТ с поражением печени. Шунт артериовенозной фистулы позволяет крови течь непосредственно из печеночной артерии в печеночные вены без прохождения через печеночные синусоиды и попадания в кровоток, увеличивая преднагрузку на сердце, вызывая высокий сердечный выброс и создавая гипердинамическое состояние кровообращения, что может привести к застойной сердечной недостаточности с различной степенью одышки и отеков. В результате усиления кровотока через печеночную артериовенозную фистулу может возникнуть гепатомегалия с болью и болезненностью в области печени, а у некоторых пациентов может пальпироваться пульсирующая масса, дрожащая при прикосновении, и выслушиваться постоянный сосудистый шум. Шунты печеночной артериовенозной фистулы могут привести к портальной гипертензии, и у пациентов могут развиться такие осложнения, как асцит и варикозное расширение вен пищевода и желудка. Образование печеночной артериовенозной фистулы вызывает ишемию желчевыводящих путей, и пациенты могут испытывать боли в правой верхней части живота, холестаз, холангит и, по мере прогрессирования заболевания, некроз желчных путей или даже некроз печени. У небольшого числа пациентов могут также развиться абдоминальные спазмы, узелковая гиперплазия печени, цирроз и даже печеночная энцефалопатия. III. Диагностика Пациенты с печеночной ВГТ в большинстве случаев выявляются на ранних стадиях при физикальном обследовании. Пациенты могут иметь повторяющиеся эпизоды спонтанного эпистаксиса, расширенные капилляры и кровотечения на коже и слизистых оболочках губ, языка, пальцев, лица, конъюнктивы, туловища и рук, а также вовлечение других внутренних органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга и т.д.) и могут иметь семейный анамнез ВГТ, т.е. наличие человека с ВГТ в ближайшем окружении. Диагноз печеночной ГГТ основывается на клинических проявлениях, а также на визуализации. Диагноз легче поставить у пациентов с симптомами застойной сердечной недостаточности, портальной гипертензии и заболевания желчевыводящей системы. Пациентам с атипичными клиническими проявлениями полагаются на исследования визуализации, такие как УЗИ, КТ, многослойная спиральная КТ-ангиография (CTA), МРТ и ангиография. Ультразвуковое исследование просто и удобно и считается эффективным средством скрининга и диагностики, в основном показывая извилистую дилатацию печеночных артерий в ступенчатом, червеобразном или кистозном рисунке, а у некоторых пациентов — гемангиомы с ситовидной структурой. Также наблюдаются цирроз и увеличение размеров печени, образование кист желчных путей, расширение и стеноз желчных протоков. Из-за наличия печеночных артериовенозных фистул интенсивная КТ показывает выраженное усиление области поражения в фазе печеночной артерии. Сочетание объемной реконструкции и проекции максимальной плотности позволяет визуализировать извилистость, дилатацию и деформированные сосудистые образования в печени, а многофазное сканирование позволяет визуализировать артериовенозные мальформации и получить многоугольное представление о взаимоотношениях между сосудами. Сочетание с КТ позволяет еще больше уточнить паренхиму печени и желчевыводящие пути, а также является неинвазивной операцией, позволяющей избежать таких осложнений, как пункционные инфекции. Поэтому КТА превосходит ДСА для этой части сложного поражения печени при ВГТ. диагностическая ценность МРТ примерно такая же, как КТ. С развитием экспериментальных методов в молекулярной биологии и молекулярной генетике генетическая диагностика стала жизнеспособным диагностическим инструментом для ВГТ как аутосомно-доминантного расстройства. Более того, после сравнения Cohen JH и др. пришли к выводу, что генетическая диагностика не намного дороже традиционной клинической диагностики и больше подходит для семейного скрининга. Лечение Лечение печеночной ГГТ до сих пор остается спорным и включает в себя как медицинскую поддержку, так и хирургическое вмешательство, причем индивидуальный подход, возможно, является лучшим вариантом. Лечение в основном направлено на застойную сердечную недостаточность, осложнения портальной гипертензии и поражения желчевыводящих путей. Хирургическое лечение печеночной ВГТ в основном включает лигирование печеночной артериовенозной фистулы, интервенционную эмболизацию печеночной артерии и трансплантацию печени. В бессимптомных и легких случаях пациенты могут находиться под наблюдением или лечиться симптоматически с помощью лекарств. Хирургическое лечение гиперперфузии печеночной артерии и артериовенозной фистулы может предотвратить осложнения. Напротив, пациентов с более тяжелой и сложной печеночной ВГТ следует лечить агрессивными хирургическими вмешательствами, в основном включающими перевязку печеночной артерии, перевязывание, интервенционную эмболизацию печеночной артерии и трансплантацию печени. Трансплантация печени является лечебной процедурой и хорошо зарекомендовала себя в Европе и США, при этом прогноз в целом хороший. Однако нехватка донорских печеней, жесткие требования к условиям и технике проведения операции, а также высокая стоимость трансплантации печени ограничивают доступность трансплантации печени. Перевязка и связывание печеночной артерии может достичь тех же результатов, что и трансплантация печени у некоторых пациентов за счет уменьшения снабжения печеночной артерии, облегчения снабжения печеночной венозной фистулы, уменьшения аномальных шунтов, снижения осложнений и улучшения состояния организма. Перевязка печеночной артерии может эффективно закрыть артериовенозную фистулу и уменьшить печеночную кражу и нагрузку на сердце. Интраоперационное сохранение перипеченочной связки, неразрезание общего желчного протока, сохранение перипеченочной связки и артериального коллатерального кровообращения могут в некоторой степени предотвратить ишемию внутри- и внепеченочных желчных протоков, вызванную перевязкой печеночной артерии. У пациентов с ВГТ, которые уже имеют тяжелую застойную сердечную недостаточность, легочную гипертензию, осложнения портальной гипертензии и билиарные осложнения, может быть трудно изменить патофизиологию пациента даже при трансплантации печени, а симптоматическое лечение с помощью лекарств может улучшить качество жизни и продлить выживание. V. Прогноз Ранняя диагностика и лечение печеночной ГГТ очень важны. Скрининг и своевременная диагностика и лечение членов семьи ГГТ, пациентов с подозрением на ГГТ и пациентов с ювенильным полипозом могут эффективно предотвратить развитие бессимптомной печеночной ГГТ и предотвратить сердечную недостаточность, портальную гипертензию и билиарные осложнения. С развитием неинвазивных методов исследования, таких как УЗИ и КТ, диагностическая точность визуализации при ВГТ значительно повысилась, и диагноз пациентов с болью в области печени, локализованными пульсирующими образованиями, тремором и непрерывным шумом сосудов в основном ясен и может служить прочной основой и поддержкой для лечения. генетическая диагностика ВГТ развивается и может использоваться в качестве диагностического инструмента для печеночной ВГТ. Долгосрочное выживание может быть достигнуто у бессимптомных пациентов с легкими поражениями, даже у сложных пациентов с перевязкой печеночной артерии (tethering) и трансплантацией печени.