Описание.
Синдром Барттера характеризуется гипокалиемическим алкалозом, повышением уровня ренина и альдостерона в крови при нормальном артериальном давлении, гиперплазией и гипертрофией парагломерулярного аппарата. Ранние проявления включают полиурию, жажду, запоры, анорексию и рвоту. 50% случаев заболевания приходится на детей в возрасте до 5 лет, и было высказано предположение, что это клинический синдром, обусловленный мутациями в генах ионных каналов. Выделяют шесть клинических подтипов: тип I (неонатальный/фетальный), тип II (неонатальный/фетальный), тип III (классический), тип IV (с нейросенсорной глухотой), тип V (с гипокальциемией) и синдром Гительмана.
Этиология
Первичная этиология заболевания неясна. Синдромы Бартеса I, II, III, IV типов и синдром Гительмана являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, а синдром Бартеса V типа — аутосомно-доминантным заболеванием.
Симптомы
Синдром Барттера может быть диссеминированным или семейным, клиническими проявлениями этого заболевания являются в основном симптомы гипокалиемии, комплексность и разнообразие различных типов клинических проявлений. Синдромы Барттера I и II типов клинически проявляются у плода или новорожденного: полиурия плода может привести к перегрузке околоплодными водами и преждевременным родам, полиурия новорожденного в раннем возрасте очевидна и длится 4-6 недель, может сопровождаться опасным для жизни обезвоживанием, а также задержкой роста и гипоплазией, у некоторых пациентов могут наблюдаться худоба, треугольное лицо, большой лоб, большие глаза, веерообразные уши, западающий рот. Симптомы синдрома Бартеса III типа начинаются в возрасте 2 лет, а в некоторых случаях могут проявляться в неонатальном периоде: полиурия, жажда, рвота и обезвоживание, низкий рост, запоры и тяга к соли, а также может наблюдаться появление синдрома Бартеса неонатального типа. При IV типе синдрома Бартеза помимо клинических проявлений, сходных с таковыми при I и II типах синдрома Бартеза, могут наблюдаться нейросенсорная глухота, психомоторный блок и гипотония. В дополнение к другим клиническим проявлениям синдрома Бартеса вскоре после рождения может развиться гипокальциемия, которая приводит к подергиванию рук и ног и судорогам. Другие типы синдрома Гительмана протекают несколько мягче и обычно бессимптомно в неонатальном периоде, однако у некоторых детей могут наблюдаться мышечная слабость, спастичность, подергивание рук и ног, артралгии.
Обследование
1. лабораторное обследование
В большинстве случаев отмечается значительная гипокалиемия, обычно ниже 2,5 ммоль/л, но бывает и до 1,5 ммоль/л.
2. Другие вспомогательные обследования
Обычные визуализирующие исследования, такие как рентгенография, УЗИ, электрокардиограмма и т.д., а при необходимости — ЭЭГ, КТ головного мозга и т.д.
Диагностика
Клинические проявления: низкохлоридный и низкокалиевый алкалоз, гиперальдостеронизм, нормальное артериальное давление, при патологическом исследовании почек видна гиперплазия парагломерулярного аппарата.
Дифференциальный диагноз
1. первичный альдостеронизм
Может присутствовать гипокалиемия и гиперальдостеронизм, но есть гипертензия и гипоренинемия, чувствительная к ангиотензину.
2. Псевдоальдостеронизм (синдром Лиддла)
Также проявляется гипокалиемическим метаболическим алкалозом, но с гипертензией, гиперренинемией и гипоальдостеронизмом.
3. Синдром псевдо-Барттера
Вызывается злоупотреблением диуретиками, слабительными средствами или длительной диареей, потерей калия и хлоридов, гипокалиемией, гиперренинемией и гиперальдостеронизмом, но симптомы улучшаются при прекращении приема указанных препаратов.
Осложнения
В качестве осложнений могут наблюдаться гипокалиемия, вертикальная гипотензия, умственная отсталость, судороги, подагра, рахит, кальцификация почек и прогрессирующая почечная недостаточность.
Лечение
1. Коррекция пониженного содержания калия в крови
(1) Добавка калия Длительный прием хлорида калия в высоких дозах для коррекции гипокалиемии, но высокие дозы могут привести к желудочному расстройству и абдоминальной диарее.
(2) Калийсберегающие диуретики Спиронолактон или аминоптерин.
2. Ингибиторы простагландин-синтазы
Индометацин Ибупрофен и аспирин могут улучшать клинические симптомы и корректировать гиперренинемию и гиперальдостеронизм. Наиболее эффективным является индометацин, который следует начинать принимать с малых доз. В случаях, резистентных к индометацину, вместо него может применяться ибупрофен.
3. Ингибирование ренин-ангиотензиновой системы
(1) Определенной эффективностью обладает ингибитор ангиотензинтрансферазы — каптоприл.
(2) Пропранолол, β-адренергический блокатор, может снижать активность ренина, но его эффективность не установлена.
4. Коррекция гипомагниемии
Для коррекции гипомагниемии используется хлорид магния.
В настоящее время считается, что комбинация вышеперечисленных препаратов, таких как калийсберегающие диуретики и небольшие дозы индометацина, более эффективна, чем применение только одного препарата.
Прогноз
В младенческом возрасте появляются симптомы заболевания, некоторые дети отстают в умственном развитии, могут погибнуть из-за обезвоживания, электролитных нарушений и инфекций, после 5 лет практически у всех начинается задержка роста, у некоторых пациентов прогрессирует почечная недостаточность или даже развивается хроническая почечная недостаточность.
Профилактика
Поскольку причина заболевания до сих пор точно не установлена, то однозначных профилактических мер не существует. После установления диагноза заболевания необходимо проводить активное симптоматическое лечение для предотвращения осложнений.