В последнее время я встречаю много пожилых пациентов с болезнью Паркинсона (БП) с некоторым интеллектуальным снижением и отклонениями в психическом поведении на средней и поздней стадиях заболевания. Большинство из них обусловлены деменцией при болезни Паркинсона (БП), но некоторые — неправильным применением лекарственных препаратов. Сегодня я хотел бы поговорить с вами о том, как в клинической практике выявить деменцию при болезни Паркинсона на ранних стадиях. Прежде всего, давайте разберемся с определением деменции при болезни Паркинсона, которая представляет собой слабоумие, возникающее в ходе клинически подтвержденного диагноза болезни Паркинсона. Другими словами, сначала появляются двигательные симптомы болезни Паркинсона (например, брадикинезия, тремор и т.д.), и только через несколько лет наступает снижение интеллекта. Существует еще одно клиническое состояние, называемое деменцией с тельцами Леви, при котором происходят те же патологические изменения, что и при БП, и, соответственно, имеется много общего в клинической картине. В настоящее время разграничение проводится по срокам, т.е. если когнитивная дисфункция возникает через 1 год после появления двигательных симптомов при БП, то ставится диагноз БПД, а если когнитивная дисфункция и двигательные симптомы появляются последовательно или одновременно в течение 1 года, то ставится диагноз деменции с тельцами Леви. Во-вторых, деменция при болезни Паркинсона характеризуется преимущественно подкорковой деменцией, которая проявляется снижением исполнительной функции, внимания и зрительно-пространственных способностей, в то время как языковая функция и ориентация относительно сохранны (пациенты часто могут узнать дверь своего дома и нормально разговаривать с врачом). Важной особенностью является флуктуация перечисленных симптомов, причем у пациентов наблюдаются колебания, связанные прежде всего с нарушением внимания и состоянием возбуждения, причем симптомы более выражены в периоды стресса и тревоги или изменения обстановки. Наконец, существуют психиатрические симптомы, особенно рецидивирующие галлюцинации — наиболее яркий психиатрический симптом деменции при болезни Паркинсона, который может проявляться на ранних стадиях заболевания. И постепенно усугубляется по мере прогрессирования заболевания. Галлюцинации пациента характеризуются очень специфическими, яркими видениями людей или животных (видение жуков в кровати, мышей на полу), которые повторяются и могут длиться по несколько минут. Кроме того, распространенными аффективными расстройствами у пациентов являются депрессия и апатия, которые члены семьи иногда легко принимают за депрессию. Могут проявляться и другие психиатрические симптомы, в том числе тревожность, раздражительность, беспокойство. Поведенческие нарушения в период сна с быстрым движением глаз (крики, удары руками и ногами в течение ночи) возникают в ночное время, а галлюцинаторные симптомы у пациентов возникают редко. На основании вышеперечисленных клинических проявлений при подозрении на деменцию при болезни Паркинсона можно дополнительно уточнить результаты МРТ черепа, MMSE, шкалы Мункара и других обследований. Однако с клинической точки зрения следует отметить, что часть пациентов с болезнью Паркинсона с дементоподобными проявлениями обусловлена неправильным применением лекарственных препаратов. Практически все противопаркинсонические препараты могут вызывать психические симптомы, наиболее распространенным является антихолинергический препарат — Антан (Бензгексола гидрохлорид), для пожилых людей старше 65 лет должен применяться под руководством врача, не следует самостоятельно добавлять или увеличивать дозу. Кроме того, амантадин, агонисты дофамина (Сенфорол, Тазодар), Котан, Силденафил и даже препараты типа леводопы могут вызывать появление психиатрических симптомов. Поэтому перед выбором лекарственного средства рекомендуется проконсультироваться с врачом, специализирующимся на двигательных расстройствах, особенно у пожилых пациентов. Как только родственники заметили, что у пациента уже есть когнитивные нарушения, необходимо обратиться за медицинской помощью и по возможности уменьшить или прекратить прием препарата. Если при прекращении приема препарата симптомы значительно облегчаются или исчезают, это означает, что симптомы психоповеденческих и когнитивных нарушений вызваны препаратом, в противном случае, скорее всего, причиной является само заболевание. Ниже приведены некоторые дополнительные сведения для всех пациентов с болезнью Паркинсона, о том, какие пациенты склонны к деменции Паркинсона и какие пациенты относительно менее склонны к деменции. (1) Преклонный возраст, для молодых пациентов с болезнью Паркинсона (начало заболевания до 40 лет) вероятность развития деменции ниже; (2) Чем длительнее течение заболевания, тем выше вероятность развития деменции; (3) У пациентов с более низким интеллектом вероятность развития деменции выше; (4) Раннее начало галлюцинаций (для исключения лекарственно-индуцированных); (5) Пациенты с нарушениями поведения во сне (например, непроизвольные крики во сне, движения тела и т.д.) и в дневное время (6) атипичные двигательные симптомы БП (особенно постуральные нарушения походки (ПИГД/нетреморный БП). Лечение, паркинсоническая деменция — это прежде всего противопаркинсоническое лечение, выбор препарата на основе леводопы в качестве средства первого выбора, например, при использовании других противопаркинсонических препаратов, следует строго следовать указаниям врача, обращать внимание на дозу препарата и применение методов. С клинической точки зрения, при появлении психиатрических симптомов или снижении интеллекта в первую очередь следует также рассмотреть вопрос о снижении или прекращении применения препаратов для лечения болезни Паркинсона, в порядке очередности: антихолинергические препараты, амантадин, агонисты дофамина, котанил, ингибиторы МАО-В. При необходимости рассмотрите возможность соответствующего снижения дозы препаратов на основе леводопы. Если при выраженных галлюцинациях и психозах коррекция дозы неэффективна, можно добавить антипсихотические препараты (например, клозапин, оланзапин, но с повышенным риском замедленного действия). Пациенты с ПДД могут выбрать ингибиторы холинэстеразы, такие как карбадокс, донепезил и т.д., или антагонисты рецепторов возбуждающих аминокислот (мемантин), но все перечисленные препараты требуют постепенного увеличения дозы, и пациенту рекомендуется следовать указаниям врача.