Какова наилучшая процедура для устранения запаха лисы? Какой из них безопаснее и эффективнее? Процедура, которую наша команда выполняет в большом количестве и считает наиболее целесообразной в настоящее время, — это иссечение пристеночной потовой железы с небольшим разрезом. Мы используем эту процедуру в течение двенадцати лет для лечения подмышечного запаха, особенно рецидивирующего подмышечного запаха, и мы хотели бы поговорить о плюсах и минусах этой процедуры. Основной принцип иссечения париетальных потовых желез с малым разрезом (далее — операция с малым разрезом) заключается в удалении широкого спектра париетальных потовых желез из подмышечной впадины с целью устранения патологической основы для производства продуктов метаболизма потовыми железами. В тяжелых случаях подмышечные волосы распространяются на длинной и широкой площади, с продольным размахом до 20 см, поэтому необходимо широкое иссечение. Хотя целью хирургического вмешательства являются секреторные и протоковые части апокриновых потовых желез, поверхностный фасциальный слой также содержит подкожный жир, придатки кожи, волосяные фолликулы, небольшие потовые железы, некоторые сальные железы и подкожную сосудистую сеть. Эти два дополнительных преимущества процедуры проявляются в том, что ее можно использовать для прекращения потоотделения в подмышечных впадинах в случаях простого гипергидроза и для удаления волос в подмышечных впадинах у женщин, которым необходимо удалить волосы. Пациенты, страдающие гипергидрозом и пышными волосами в подмышечных впадинах, также могут извлечь пользу из этой процедуры. За более чем десятилетний период специалисты нашего отделения, занимающиеся лечением запаха из подмышечных впадин, придумали слишком много усовершенствований и изобретательно внедрили не менее 20 новых методов лечения. Субъективный опыт пациента прошел путь от боли и страданий, похожих на родовые, до того, что теперь часто пациенты засыпают в оцепенении во время процедуры. Коллективная мудрость врачей привела к тому, что сегодня лечение стало более гуманным и отражает подход, ориентированный на пациента. Несмотря на то, что врачи хотят добиться максимально возможного первоклассного исцеления каждого пациента, которого они лечат, с суровой реальностью все же приходится сталкиваться. С хирургическим вмешательством связаны риски, связанные с некрозом лоскута, гематомой, замедленным заживлением раны, остаточным запахом и некрасивыми ранами. Максимально возможное избежание этих рисков и безопасное проведение операции зависит от достаточного хирургического опыта и клинической компетентности хирурга, его интраоперационной адаптации и понимания процедуры. Для обеспечения идеального результата хирургического вмешательства необходимы тонкая хирургическая техника, рациональные операционные процедуры и стандартизированные процессы. Самое главное в борьбе с некрозом лоскута — это то, что во время хирургической операции необходимо соблюдать осторожность движений и низкую интенсивность и напряжение. Категорически запрещается энергичное натягивание кожи. Энергичное вытягивающее действие приводит к окклюзии и эмболии артериальных сосудов из-за повреждения эластичного мышечного слоя микроартерии под кожей, что впоследствии приводит к некрозу и растворению кожи. Существует поговорка, что рука хирурга подобна женской руке, что говорит о строгом контроле силы, и что вся операция выполняется без насилия или даже применения больших тянущих усилий, с хорошим прогнозом на минимальное повреждение тканей. По этой причине мы разработали стандартизированную интраоперационную процедуру, чтобы избежать чрезмерного силового повреждения лоскута. Процедура может показаться простой, но чем она проще, тем лучше хирург. Наиболее распространенной причиной гематомы раны является неправильное послеоперационное движение верхней конечности, которое тянет за свежую рану и вызывает разрыв новой грануляционной ткани и кровотечение. Вот почему так важно держать плечевые суставы в фиксированном положении, как предписано врачом! Проблема заключалась в том, что в течение двух дней, пока с раны не будет снята давящая марля, вам требовалась помощь, чтобы поесть и сходить в туалет. Естественным преимуществом маленького разреза является остановка кровотечения под прямым зрением, что пока невозможно при минимально инвазивном мини-разрезе. Вероятность повторного кровотечения и гематомы послеоперационной раны значительно ниже в случаях с прямым визуальным гемостазом, чем при операции под слепым зрением. После сравнения большого количества случаев мы выбрали миниразрез 1,5 см. Отдельные случаи с отличной текстурой кожи и особенно хорошей эластичностью были успешно прооперированы с разрезами длиной всего 1 см. Совокупность этих преимуществ обеспечивает лучшую основу для беспрепятственного заживления ран. Замедленное заживление ран относится к случаям, когда перевязки приходится продолжать более 2 недель после операции. Поскольку при иссечении нарушается часть субдермальных кровеносных сосудов, сохранившиеся эпидермис и дерма подвергаются ишемическим изменениям, и в качестве естественного процесса можно увидеть узкие островки мелких фрагментов некроза и отслоение эпидермальной поверхности. Вероятность большого некроза кожи после операции обсуждалась и изменялась более десяти лет и была снижена всего до 0,3%. Для случаев, когда после операции требуется смена лекарств на некоторое время, разработано несколько схем приема лекарств, облегчающих возвращение пациентов из-за рубежа для продолжения лечения на месте. Остаточный запах — это последняя послеоперационная проблема, которую хочет видеть хирург, и мы провели наибольшее количество исследований в этой области. Во-первых, важно понимать, что ткани потовых желез, как и клетки нейронов, не возобновляются. Основываясь на патологии образца кожи, мы обнаружили, что подмышечные потовые железы не только распределены на уровне подмышечного волосяного фолликула, но что секреторная часть подмышечной потовой железы все еще присутствует в ее более глубокой части. Каково мнение пациента, у которого после операции возник рецидив, может ли быть такое, что первое иссечение было неполным и остаточные потовые железы снова начинают действовать? Или дело в том, что потовые железы вернулись после иссечения? Теперь мы знаем, что причиной является недостаточное иссечение. Основной причиной является страх как пациента, так и хирурга перед катастрофическим исходом из-за плохого восстановления. Возможно также, что пациент не был готов к тому, что операция займет ограниченное время. Или, возможно, хирург не воспринимает проблему пациента достаточно серьезно и не хочет тратить достаточно времени и усилий. Рано или поздно в остаточной дакриоцистовой железе появится запах, который еще можно вылечить повторной операцией, но это будет сложнее. Чрезмерное иссечение также вредит заживлению. Если удалить слишком много, подкожная сосудистая сеть будет повреждена слишком сильно и кровоснабжение кожи будет нарушено, что увеличит вероятность некроза кожи, но эффективность процедуры будет более определенной, так как кожа будет отпадать большими кусками. Баланс между ними зависит от хирурга и может быть освоен только с большим опытом и обобщением случаев. Пациенты сильно различаются по росту и весу, у них разные типы телосложения, разный опыт приема лекарств и даже разный опыт хирургического, лазерного и крио лечения. Это испытание для хирурга — лечить их всех по-разному. На хирурге лежит большая ответственность за удаление как можно большей части лоскута, за то, чтобы большая часть лоскута выжила, и за импровизацию. Пациенты также должны быть более понятливыми и не создавать дополнительных проблем для хирурга, например, утверждать, что их первоначальная кожа «безупречна», если рана плохо заживает. Пациенты, соблюдающие режим, имеют больше шансов на выздоровление, и поскольку они доверяют своему врачу и знают о болезни, им следует остановиться и оставить остальное своему врачу. Вот сравнение между хирургией с малыми разрезами и операцией по удалению царапин с миниразрезами: операция по удалению царапин, как правило, также находится в невыгодном положении из-за плохого анатомического расположения малоинвазивного или миниразрезного удаления царапин. Часто он показан только пациентам с легким запахом из подмышек и симптомами, которые не влияют на повседневную жизнь. Потовые железы в месте хирургического вмешательства не видны невооруженным глазом, так почему же процедура с небольшим разрезом дает преимущества, которые не может дать хирургия царапин? Причиной этого является высокая степень точности хирургического уровня процедуры под прямым зрением. Мы знаем, что подмышечная впадина — это особая анатомическая часть тела, впадина, где проходят артерии, вены, лимфатические сосуды и двигательные и чувствительные нервы верхней конечности. Ввиду важности анатомии подмышечной впадины для верхней конечности, анатомическое разделение подмышечной впадины выполняется по возможности от глубокой к поверхностной. Следует избегать любых разрезов и рассечений важных структур, например, крупных кровеносных сосудов, направленных вглубь. На этом принципе основано рассечение абсцесса для дренирования, и только делая разрез в аваскулярной области, можно избежать таких травмирующих операций, как эта. Однако трудно достичь глубокого поверхностного фасциального уровня или, если он достигнут, не всегда возможно сохранить анатомию на этом уровне из-за изогнутой формы подмышечной впадины, что делает очень легким для любой операции непрямого видения выход за пределы разумного уровня. Результат предсказуем: неэффективное иссечение, т.е. далеко не такое эффективное, как при прямом зрительном иссечении. Прямое визуальное иссечение жертвует длиной разреза кожи, делая полный подкожный разрез через разрез длиной 1,5 см до глубокой поверхности поверхностной фасции. Этот уровень не только можно найти с помощью невооруженного глаза, но при определенном опыте расширение от открытого уровня в стороны также становится ясным и интуитивно понятным. Конечный результат процедуры напрямую связан со скоростью удаления. Мы считаем, что врач-специалист, прошедший специальную подготовку, может достичь показателя клиренса 95% или даже 98%. Однако, в принципе, невозможно добиться полного клиренса в 100%, в связи с характером распределения потовых желез. Только после удаления достаточного количества потовых желез из волосяного слоя подмышечной области и введения протоков секреторной части подмышечных потовых желез в волосяные фолликулы можно достичь удовлетворительного уровня лечения запаха в подмышечной области. У подавляющего большинства пациентов, наблюдаемых в амбулаторной клинике, рецидив после минимально инвазивного мини-скальпеля в основном связан с удалением секреторных протоков, но секреторные потовые железы, которые скрыты в 1 см от поверхности кожи и даже за глубиной волосяного фолликула, вообще не были достигнуты. Разрушение протоков в поверхностном слое подмышечной фасции часто оказывается удивительно эффективным в краткосрочной перспективе, и некоторые пациенты, перенесшие выскабливание, полностью избавляются от запаха на короткий период времени, обычно около шести месяцев, но как только регенерирующие потовые протоки восстанавливаются, а секреторные потовые железы становятся активными и производят продукты обмена веществ, запах начинает появляться снова. Опять же, на самом деле это не рецидив, а неполное удаление. Причина, по которой мы не проводим тщательное выскабливание более глубоких тканей, остается вопросом иерархии. Непредсказуемые риски, связанные с выскабливанием глубже в тело, многократно увеличиваются, и если операция вызывает сопутствующие повреждения, последствиями являются повреждения сосудов и нервов, возможные сенсорные аномалии, онемение, двигательные нарушения и, говоря более серьезно, неконтролируемое кровотечение из аорты, смерть — вопрос нескольких минут. Компромиссом часто является то, что те, кто проводит операцию выскабливания и аспирации, могут удалить только часть большой железы Ханна, при этом частота клиренса ниже, чем при операции с малыми разрезами, а средне- и долгосрочные результаты менее удовлетворительны. Наконец, существует вопрос внешнего вида. Как инвазивный метод лечения, хирургия с небольшими разрезами предлагает способ устранения запаха лисы. Для достижения более эстетичного результата мы применяем косметические методы наложения швов, специальные швы для косметической хирургии и методы пересадки кожи на всю толщину кожи in situ во время операции. Хотя большинство пациентов хорошо восстанавливаются, и большинство раневых рубцов не видны через год, рана иногда выглядит не очень эстетично, частота таких случаев составляет около 5%. Это недостаток процедуры, который в настоящее время невозможно преодолеть. Если вам нужен совершенно незаметный послеоперационный рубец, то данная процедура не сможет оправдать ваши ожидания на данный момент. Для достижения высокой скорости клиренса и идеального гемостаза разрез кожи был предварительно установлен на уровне 1,5 см! Однако, пожалуйста, поймите, что мы не можем гарантировать, что шрам будет незаметен до операции. Дело не в том, что хирург не хочет решать эту проблему, просто вы не можете иметь и рыбу, и медвежью лапу. Мы с нетерпением ждем скорейшего выпуска нового продукта, который мы тестируем и который обеспечит постоянную скорость клиренса, одновременно решая проблему кровотечения и скрывая разрез. Мы найдем лучшее средство от запаха лисы скорее раньше, чем позже!