Принципы лечения
1. комбинированная терапия.
Медикаментозная терапия является наиболее важным методом лечения болезни Паркинсона. Препараты леводопы по-прежнему являются наиболее эффективными лекарствами. Хирургическое лечение является эффективным дополнением к медикаментозной терапии. Реабилитационная терапия, психотерапия и хороший уход также могут в некоторой степени улучшить симптомы. Применяемые в настоящее время методы лечения в основном улучшают симптомы, но пока не останавливают прогрессирование заболевания.
2. Принципы медикаментозного лечения.
Рекомендуется начинать с небольших доз и постепенно их увеличивать. Для достижения более удовлетворительного эффекта следует использовать меньшие дозы, не стремясь к полной эффективности. В дополнение к общим принципам медикаментозного лечения следует также обратить внимание на индивидуализацию. Оптимальный план лечения должен основываться на состоянии пациента, его возрасте, роде занятий и экономических условиях. Лекарства должны использоваться не только для контроля симптомов, но и для того, чтобы избежать побочных эффектов и добиться долгосрочного контроля клинических симптомов пациента.
Фармакологическое лечение
1. защитная терапия.
В принципе, болезнь Паркинсона следует лечить с помощью защитной терапии, как только она диагностирована. Основными препаратами, используемыми в клинической практике в качестве защитной терапии, являются ингибиторы моноаминоксидазы типа В (МАО-В). Недавние исследования показали, что ингибиторы МАО-В способны замедлить прогрессирование заболевания, но жюри еще не определилось с этим.
2. Симптоматическое лечение.
Раннее лечение (Hoehn-Yahr l — II)
(1) Когда начинать прием лекарств: От приема лекарств можно воздержаться на ранних стадиях заболевания, когда оно протекает в легкой форме и еще не оказывает существенного влияния на повседневную жизнь или работу. Симптоматическое лечение следует начинать, если заболевание влияет на повседневную жизнь пациента или его трудоспособность, или если пациенту требуется скорейший контроль симптомов.
(2) Предпочтительные препараты: Пациенты в возрасте <65 лет, не страдающие умственной отсталостью, могут выбрать. (i) агонисты дофаминовых рецепторов (ДР), не содержащие спорыньи; (ii) ингибиторы мао-б; (iii) Амантадин или антихолинергический препарат, если тремор выражен и другие препараты против ПД неэффективны; ④Состав леводопы + ингибиторы катехол-оксо-метилтрансферазы (comt); ⑤ комбинированная леводопа; ④ и ⑤ обычно добавляются, когда ①, ② и ③ не эффективны. Однако при состояниях, связанных с работой, когда требуется значительное улучшение двигательных симптомов или снижение когнитивных функций, предпочтение можно отдать схемам ④ или ⑤, либо схемам ①, ② или ③, которые можно использовать в небольших дозах в сочетании с ⑤. Пациенты в возрасте ≥65 лет или со сниженным интеллектом: предпочтительнее использовать комбинированную леводопу, при необходимости добавляя агонисты dr, ингибиторы mao-b или comt. Бензедрин имеет большое количество побочных эффектов, поэтому его не следует применять, если это возможно, особенно у пожилых пациентов мужского пола, за исключением случаев сильного тремора и когда другие препараты не эффективны. Промежуточное лечение (класс III по Hoehn-Yahr) Пациенты, получающие лечение агонистами DR, ингибиторами МАО-B или амантадином/антихолинергическими препаратами на ранних стадиях лечения, должны получать лечение с добавлением леводопы на промежуточных стадиях, когда первоначальные препараты плохо контролируют симптомы; пациенты, получающие лечение низкими дозами леводопы на ранних стадиях, должны получать лечение более высокой дозой или с добавлением агонистов DR, ингибиторов МАО-B, амантадина или леводопы на промежуточных стадиях, когда симптомы плохо контролируются. -B-ингибиторы, амантадин или ингибиторы КОМТ. Лечение на поздней стадии (Hoehn-Yahr IV-V) Лечение пациентов с прогрессирующим заболеванием является относительно сложным и трудным из-за прогрессирования самого заболевания и развития двигательных осложнений. Поэтому важно с самого начала разработать план лечения, учитывающий фактическое состояние пациента, чтобы отсрочить наступление двигательных осложнений и продлить период эффективного лечения. Часто используемые терапевтические препараты 1. антихолинергические препараты. В основном за счет подавления активности ацетилхолина в мозге, соответственно усиливая эффект дофамина. Наиболее часто в клинической практике используется бензгексола гидрохлорид. Кроме того, существуют кайромакин, бензтропин и скополамин. В основном он показан пациентам с выраженным тремором и в более молодом возрасте. С осторожностью применяется у пожилых пациентов и противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой и гипертрофией предстательной железы. 2. Амантадин. Способствует синтезу и высвобождению дофамина в нервных окончаниях и предотвращает его реабсорбцию. Умеренно улучшает гипокинез, ригидность и тремор и может быть эффективен при ксеростомии. С осторожностью применять у пациентов с почечной недостаточностью, эпилепсией, тяжелой язвой желудка и заболеваниями печени. 3. ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В). Лечение достигается путем необратимого ингибирования МАО-В в мозге, блокирования деградации дофамина и относительного повышения уровня дофамина. Ингибиторы МАО-В могут использоваться в качестве монотерапии при лечении новых, молодых пациентов с болезнью Паркинсона или в качестве дополнения к комбинированной леводопе при лечении пациентов с промежуточной и прогрессирующей стадией заболевания. К ингибиторам МАО-В относятся селагилин и ресагилин. Применение на ночь может вызвать бессонницу, поэтому рекомендуется принимать препарат рано утром и в середине дня. С осторожностью применять при язве желудка и в сочетании с ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI) запрещено. 4. агонисты ДР. Он может непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы и действовать. В настоящее время в клинической практике широко используются неэрготические агонисты ДР. Он показан пациентам с ранней стадией болезни Паркинсона, а также может использоваться в комбинации с комбинированной леводопой для лечения пациентов со средней и поздней стадией заболевания. Ингибиторы МАО-В или агонисты ДР предпочтительны у молодых пациентов в начале течения заболевания. Все агонисты следует начинать принимать с небольших доз и постепенно их увеличивать. При использовании агонистов отмечается низкая частота колебаний симптомов и аллодинии, но высокая частота постуральной гипотензии и психиатрических симптомов. К распространенным побочным эффектам относятся желудочно-кишечные симптомы, сонливость и галлюцинации. К агонистам ДР, не относящимся к спорынье, относятся прамипексол, ропинирол, пирибедил, ротиготин и апоморфин. 5. комбинированная леводопа (включая леводопу/бенсеразид и леводопу/карбидопу). Леводопа является предшественником дофамина. Периферически добавленная леводопа пересекает гематоэнцефалический барьер и преобразуется в дофамин в головном мозге путем декарбоксилирования дофа-декарбоксилазой, тем самым оказывая эффект заместительной терапии. Бенсеразид и карбидопа являются периферическими ингибиторами декарбоксилазы, которые снижают декарбоксилирование леводопы на периферии и увеличивают количество леводопы, поступающей в мозг, а также снижают ее периферические побочные эффекты. Их следует начинать принимать с малых доз и постепенно увеличивать до достижения удовлетворительных результатов, не стремясь к полной эффективности. Не следует увеличивать дозу слишком быстро, и доза не должна быть слишком большой. Его следует принимать за час до или через полтора часа после еды. У пожилых пациентов его следует применять как можно раньше. Ингибиторы моноаминоксидазы В или агонисты дофамина должны быть предпочтительнее, особенно у молодых пациентов с болезнью Паркинсона, и добавление леводопы следует рассматривать, когда симптомы плохо контролируются этими препаратами. Его следует с осторожностью применять у пациентов с активными пептическими язвами, он противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой и психозами. 6. ингибиторы катехол-оксо-метилтрансферазы (КОМТ). Снижает метаболизм леводопы на периферии путем ингибирования фермента КОМТ, тем самым увеличивая количество леводопы в мозге. Ингибиторы КОМТ включают энтакапон и толкапон. Ингибиторы КОМТ могут быть добавлены пациентам с болезнью Паркинсона, у которых наблюдаются колебания симптомов, чтобы уменьшить "периоды отключения". Для достижения эффективности энтакапон необходимо принимать одновременно с леводопой. Побочные эффекты ингибиторов КОМТ включают диарею, головную боль, повышенную потливость, сухость во рту, повышение уровня аминотрансфераз, боли в животе и пожелтение мочи. Толкапон может вызвать повреждение печени, поэтому необходимо тщательно контролировать функцию печени, особенно в течение первых 3 месяцев приема препарата. Лечение осложнений 1. диагностика и лечение двигательных осложнений. У пациентов со средней и поздней стадией болезни Паркинсона могут развиваться двигательные осложнения, включая флуктуации симптомов и изокинетические нарушения. Колебания двигателя включают в себя как явление износа, так и явление включения. Под "изнашиванием" понимается сокращение эффективной продолжительности действия каждой дозы. Типичная жалоба пациента в это время: "Лекарство действует не так хорошо, как раньше, раньше доза действовала 4 часа, а теперь она выветривается за 2 часа". Этого можно достичь путем увеличения количества ежедневных доз, увеличения дозы на прием, перехода на дозу с пролонгированным высвобождением или добавления других дополнительных препаратов. Феномен "включения-выключения" характеризуется внезапной невозможностью двигаться и внезапной свободой движений, чередующихся в течение нескольких минут. Обычно он наблюдается в тяжелых случаях, и механизм его возникновения неизвестен. Типичная жалоба пациента в это время: "Раньше я мог определить, когда действие лекарства закончится после каждого приема, а теперь не могу. Действие лекарства просто исчезает, очень внезапно. Даже когда я думаю, что он должен еще работать, он внезапно исчезает". Как только возникает явление "включения/выключения", им трудно управлять. Непрерывная инфузия метил-, этил- или DR-агониста леводопы может вводиться с помощью микронасоса. Дискинезия, также известная как дискинезия, характеризуется непроизвольными хореиформными или дистоническими движениями головы, лица, конечностей или туловища. Она возникает на пике уровня леводопы в крови и называется дискинезией пиковой дозы, когда типичная жалоба пациента звучит так: "Каждый раз, когда начинается прием препарата, тело не такое скованное, движения быстрее, а тряска легче, но тело трясется непроизвольно и не поддается контролю". Это называется двухфазной дискинезией, когда она возникает как на пике, так и в конце приема препарата. Типичная жалоба пациента в этом случае - "непроизвольные движения тела каждый раз, когда препарат начинает действовать и когда он вот-вот закончится". Болезненные мышечные спазмы в стопах или голенях, называемые дистонией, возникают рано утром до приема лекарства и также являются одной из форм охроноза. Типичная жалоба пациентов в это время: "Часто, когда я встаю утром, я чувствую, что мои ноги бороздят землю, я не могу расслабиться, и иногда я чувствую боль". Гетерокинезию с гребнем дозы можно лечить, каждый раз уменьшая дозу леводопы или добавляя агонист DR или амантадин. Двухфазную дискинезию труднее контролировать, и ее можно лечить добавлением агониста ДР с длительным периодом полувыведения или ингибитора КОМТ, или непрерывной инфузией леводопы метил, этил или агониста ДР с помощью микронасоса. Дистония может быть увеличена или уменьшена соответственно соответствующей дозе препарата леводопы в зависимости от того, возникает ли она в конце приема или на пике дозы. 2. профилактика двигательных осложнений. Возникновение двигательных осложнений связано не только с длительным применением препаратов леводопы, но и тесно связано с общим количеством принимаемых препаратов, возрастом начала и длительностью заболевания. Чем больше общее количество лекарств, чем больше продолжительность приема лекарств, чем моложе возраст начала и длительность заболевания, тем больше вероятность возникновения двигательных осложнений. Возраст начала и продолжительность заболевания являются неконтролируемыми факторами, поэтому развитие двигательных осложнений можно максимально отсрочить, оптимизировав схему приема леводопы. У пациентов с новым началом заболевания предпочтительнее использовать ингибиторы МАО-В или агонисты ДР, чтобы отсрочить применение леводопы; прием леводопы следует начинать с небольших доз и постепенно их увеличивать; контроль симптомов должен быть достаточным для удовлетворения потребностей повседневной жизни без полного эффекта; все это может в определенной степени отсрочить наступление двигательных осложнений. Однако важно подчеркнуть, что лечение должно быть индивидуальным и что препараты леводопы не следует намеренно снижать или не использовать только для того, чтобы отсрочить наступление двигательных осложнений. Лечение немоторных симптомов 1. лечение психических расстройств. У пациентов с болезнью Паркинсона на поздних стадиях заболевания могут развиваться психиатрические симптомы, такие как галлюцинации, эйфория и бред. Препараты против ППД также могут вызывать психотические симптомы, наиболее распространенными из них являются бензгексола гидрохлорид и амантадин. Поэтому, когда у пациента развиваются психотические симптомы, в первую очередь следует подумать о сокращении или прекращении приема антихолинергических препаратов, амантадина, селегилина, агонистов ДР и комбинированной леводопы в таком порядке. Для пациентов, которым не удалось скорректировать прием лекарств или которые не могут прекратить прием препаратов против ППД из-за тяжести симптомов, могут быть добавлены антипсихотики, такие как клозапин и кветиапин. Ингибиторы холинэстеразы, такие как литотриптан, донепезил и карбоплатин, могут быть добавлены пациентам с БП, у которых развиваются когнитивные нарушения. 2. Лечение вегетативной дисфункции. Пациенты с запорами могут увеличить потребление воды и есть больше продуктов, богатых клетчаткой. Доза антихолинергических препаратов или слабительных средств также может быть снижена. Пациенты с нарушениями мочеиспускания могут уменьшить прием воды после ужина, а также попробовать периферические антихолинергические препараты, такие как оксибутинин и скополамин. Пациенты с постуральной гипотензией должны увеличить потребление соли и воды, могут носить компрессионные чулки или добавить альфа-адренергический агонист мидодрин. 3. Нарушения сна. Пациенты с болезнью Паркинсона могут испытывать такие нарушения сна, как трудности с засыпанием, чрезмерная сонливость, легкое пробуждение и раннее пробуждение. Если нарушение сна при БП связано с обострением заболевания в ночное время, леводопа контролируемого высвобождения может быть добавлена на ночь перед сном. Если у пациента синдром беспокойных ног, влияющий на ночной сон, можно добавить агонист DR на время сна. Седативные препараты для сна могут быть использованы, если сон не улучшается после корректировки анти-PD препаратов. [3] Хирургическое лечение Существует два основных типа операций - нейродез и глубокая стимуляция мозга (DBS). Обычными мишенями для разрушения ядер являются вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim) и задняя вентральная часть паллидума (PVP). Вентральное промежуточное ядро таламуса чаще всего выбирают для пациентов с преобладанием тремора, а заднюю вентральную часть паллидума - для пациентов с преобладанием ригидности. Разрушение ядра все еще используется в некоторых местах из-за его низкой стоимости, а также эффективности. Глубокая электростимуляция мозга используется в качестве хирургического метода лечения, поскольку она является минимально инвазивной, безопасной и эффективной. Пациенты с болезнью Паркинсона, у которых наблюдается выраженное снижение эффективности или ксеростомия, и симптомы которых не улучшаются при фармакологической коррекции, могут быть рассмотрены для хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство более эффективно при треморе конечностей и миотонии, в то время как при таких симптомах средней оси, как аномальная осанка и походка, а также трудности при глотании, значительного улучшения не наблюдается. Хирургия, как и медикаменты, только улучшает симптомы, но не лечит болезнь и не останавливает ее прогрессирование. После операции все равно требуется прием лекарств, но доза может быть уменьшена. Операция не эффективна у пациентов с вторичным синдромом Паркинсона и наложенным синдромом Паркинсона. Пациенты с ранней стадией болезни Паркинсона, которые хорошо поддаются медикаментозному лечению, не подходят для преждевременной операции.