Поверхностная лобэктомия околоушной железы
Когда паротидэктомия выполняется на лице, хирурга и пациента беспокоят два основных момента: рубцы после операции на лице и функциональное повреждение лицевого нерва. Если бы существовала тесная связь между лицевым нервом и околоушной железой, удаление поверхностных опухолей околоушной доли было бы чрезвычайно простой и легкой процедурой. Однако, поскольку ветви лицевого нерва проходят через околоушную ткань и так тесно связаны между собой, поверхностная паротидэктомия с иссечением и сохранением лицевого нерва становится очень деликатной процедурой.
Показания к применению
1. доброкачественные опухоли, расположенные в поверхностной доле околоушной железы, небольшие по размеру и не связанные тесно с лицевым нервом, с низкой степенью злокачественности.
2. хронический паротит, обширные слюнные свищи, не поддающиеся консервативному лечению.
3. узелковый тип синдрома Гийена, эозинофильная лимфогранулема и другие опухолеподобные поражения.
Хирургические методы
1. положение и анестезия
Пациента укладывают в положение лежа с подкладками для плеч и наклоном головы в противоположную сторону. Для местной инфильтрационной анестезии используется 1% прокаин или лидокаин, или для улучшения анестезирующего эффекта блокируются следующие нервы соответственно.
(1) Ушно-височный нерв, выходящий из передней части ушной перегородки и заднего края мыщелка.
(2) Задняя граница грудиноключично-сосцевидной мышцы и поверхностного путового ушного нерва.
2. разрез
Разрез обычно выполняется в форме буквы «S», начиная от корня скуловой дуги перед ушной раковиной в верхней части, по продольной линии кожи, проходя позади мочки уха и следуя по заднему краю нижней лобной восходящей ветви в направлении угла нижней челюсти к плоскости большого рога подъязычной кости (рис. 1). Делается надрез кожи, подкожной клетчатки и широкой шейной мышцы в подворотниковой области.
3. заслонка
Отслаивайте фасцию околоушной жевательной мышцы с поверхностной или глубокой стороны до тех пор, пока не будут обнажены верхний, передний и нижний края околоушной железы, полностью обнажая поверхностную часть околоушной железы.
4. обнажение лицевого нерва и иссечение железы
Процесс анатомического отделения лицевого нерва — это процесс поверхностной паротидэктомии. Существует два основных метода обнажения лицевого нерва: один из них заключается в проведении диссекции от ствола к кончику. Другой способ — ретроградная диссекция, при которой нерв прослеживается от верхушки к стволу. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки. Ствол лицевого нерва имеет более постоянное положение и четко выражен анатомически, но он более глубокий, узкий, с ограниченным полем зрения и повышенной вероятностью повреждения ствола. Этот метод в основном используется хирургами Европы и Америки. Ретроградная диссекция имеет широкое поле зрения, а ветви лицевого нерва расположены поверхностно, что позволяет легко их найти. Этот метод в основном используется хирургами в Китае. Как хирург, вы должны овладеть этими двумя анатомическими методами. Выбор конкретного случая зависит от расположения опухоли и привычки хирурга.
(1) Ретроградная диссекция: она особенно полезна в случаях, когда опухоль расположена в глубокой доле околоушной железы и задней воротниковой зоне, начиная с нижней ветви лобного края, буккальной ветви или лобной ветви.
Sistrunt (1921), Adson и Gt (1923) первыми выступили за иссечение лицевого нерва от нижней лобной краевой ветви. Задняя вена в нижнем лобном роге может быть использована в качестве маркера для поиска нижней коллатеральной ветви, чтобы нижняя коллатеральная ветвь пересекала заднюю лицевую вену. Кроме того, нижнюю коллатеральную ветвь можно обнаружить на передне-нижней границе околоушной железы, над углом нижней челюсти, на поверхности жевательной мышцы и там, где нижняя коллатеральная ветвь выходит из околоушной железы.
Bailey (1947) выступал за использование околоушного протока в качестве ориентира для рассечения лицевого нерва от буккальной ветви лицевого нерва. Такой подход принят и в нашем учреждении. Лоскут приподнимают и оттягивают крючком, чтобы обнажить наиболее выдающуюся часть передней границы околоушной железы, где проходит околоушной проток. На передней стороне лоскута часто видна околоушная железа. Буккальную ветвь нерва можно увидеть на поверхности или над и под околоушным протоком, тупо отделив ее по направлению хода. После идентификации околоушного протока можно использовать два подхода в зависимости от положения протока по отношению к буккальной ветви лицевого нерва: если буккальная ветвь расположена глубоко в околоушном протоке и околоушной проток блокирует разделение лицевого нерва, околоушной проток можно отсечь, перевязав его как можно ближе к слизистой оболочке полости рта, а затем рассечь другие ветви лицевого нерва, следуя по буккальной ветви лицевого нерва назад. Это также является традиционным методом лечения. Если буккальная ветвь лежит на поверхности околоушного протока и в значительной степени не перекрывается околоушным протоком во время рассечения лицевого нерва, околоушный проток может быть сохранен.
При рассечении лицевого нерва от скуловой ветви скуловая дуга используется в качестве маркера, чтобы найти скуловую ветвь впереди над околоушной железой, на 1 см ниже скуловой дуги, используя метод тупого разделения. Скуловой отросток толще и находится в постоянном, но более глубоком положении.
После локализации любого из вентролатеральных нервов, ветви разделяются вдоль нервных ветвей по направлению к околоушной железе, и ветви располагаются к бифуркациям височного и шейно-лицевого стволов. Разделение должно проводиться комплексно, а не глубоко и изолированно, чтобы избежать кровотечения на более глубокой стороне и случайного повреждения лицевого нерва из-за малого поля зрения при остановке кровотечения. После обнажения височного лицевого ствола, шейного лицевого ствола и ветвей, оставшуюся часть поверхностной доли околоушной железы отделяют и удаляют от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и переднего сосцевидного отростка, под наружным слуховым проходом и кзади от сустава.
(2) Параллельное рассечение: в 1940 году канадский хирург Janes предложил рассекать лицевой нерв от ствола, что с тех пор было усовершенствовано. Он особенно полезен в тех случаях, когда опухоль околоушной железы расположена в передней части поверхностной доли. При злокачественных опухолях околоушной железы можно выполнить комбинацию паротидэктомии и лимфодренажа, так как грудино-ключично-сосцевидная и двуглавая мышцы были разъединены во время шейной диссекции.
Ствол лицевого нерва рассекается тупым путем вдоль передней границы сосцевидного отростка или путем отсечения части грудино-ключично-сосцевидной мышцы у передней границы сосцевидного отростка и отделения части грудино-ключично-сосцевидной мышцы кпереди и кзади для выявления задне-вентрального прикрепления двуглавой мышцы, при этом ствол лицевого нерва рассекает угол, образованный его верхней границей и бульбарной пластинкой (кпереди от сосцевидного отростка) (рис. 2). Стволовой маммарный проход расположен примерно на 1 см глубже в двуглавой мышце. Тройничный отросток хряща наружного слухового прохода также можно отделить в более глубоком направлении, чтобы выявить тройничный отросток хряща наружного слухового прохода, вершина которого направлена кпереди и кзади на 1｛n, где находится ствол лицевого нерва (рис. 3). Когда ствол лицевого нерва выявлен, можно отделить заднюю границу околоушной железы от заднего брюшка грудино-ключично-сосцевидной и двуглавой мышц под защитой указательного пальца, рассечь ствол вперед до бифуркации височного и шейного лицевого ствола, а затем отделить поверхностную долю околоушной железы и опухоль по направлению к каждой ветви. При рассечении основного ствола лицевого нерва можно задеть прилегающие задние ушные артерию и вену и вызвать кровотечение.
При рассечении нижнего заднего полюса околоушной железы можно увидеть ушной нерв, входящий в фасцию жевательной мышцы околоушной железы. Если это доброкачественная опухоль в преаурикулярной области, переднюю ветвь ушного нерва, входящую в паренхиму околоушной железы, можно отделить и отсечь, сохранив ее небольшие ветви, распределенные в мочке уха и задней области, чтобы избежать послеоперационного онемения и дискомфорта в мочке уха. Если опухоль злокачественная, и лицевой нерв может быть принесен в жертву, и требуется трансплантация лицевого нерва, ветви ушного нерва могут быть освобождены и дистальные концы отрезаны одна за другой, а освобожденный ушной нерв может быть защищен соленой марлей, чтобы его можно было использовать в качестве донора для нервного трансплантата после иссечения лицевого нерва.
(3) Лечение раны: После удаления поверхностной доли околоушной железы и опухоли оставшаяся железа должна быть ушита, чтобы, с одной стороны, остановить кровотечение, а с другой — предотвратить образование слюнного свища. Однако, если околоушные протоки сохранены и функция остаточной железы должна быть сохранена, швы не должны быть слишком глубокими или многочисленными, чтобы не перевязать межлобулярные протоки остаточной нормальной железы и не повлиять на функцию железы. Промойте рану и полностью остановите кровотечение. Проверьте целостность ветвей лицевого нерва. При случайном разрыве необходимо немедленно наложить анастомоз конец в конец. Поместите резиновые дренажные полоски или дренажные трубки отрицательного давления на раневую поверхность. В последнем случае необходимо следить за тем, чтобы не отделить открытый лицевой нерв, чтобы избежать его повреждения постоянным отсасыванием под отрицательным давлением. Лоскут вправляется, широкая шейная мышца и подкожная клетчатка сшиваются. После наложения швов разрез должен быть ламинирован линейно, а кожа прервана 1-3 шелковыми швами «0» для минимизации рубцов. Если для дренажа используются резиновые полоски, выдавите всю оставшуюся кровь с помощью марли, чтобы лоскут плотно прилегал к раневой поверхности. Наложите давящую повязку так, чтобы под лоскутом не было мертвой полости или скопления крови, сделайте компресс, чтобы остановить кровотечение, уменьшить экссудацию и способствовать заживлению раны.
(4) Послеоперационное лечение: Традиционный метод заключается в удалении дренажных полосок через 24-28 часов, если рана кровоточит сильнее в короткий срок после операции, а пропитанная повязка высохла и затвердела, ее следует заменить свежей и мягкой повязкой, иначе пациент будет чувствовать себя очень некомфортно. После снятия швов повязку продолжают накладывать с давлением в течение 1 недели, чтобы стимулировать атрофию оставшейся железы и предотвратить образование слюнного свища. В последние годы мы перешли на дренаж с отрицательным давлением, который удаляется через 48 часов, и повязка больше не накладывается, только небольшой кусочек марли используется для покрытия раны.
Это имеет следующие преимущества перед традиционным методом.
(i) Продолжительность действия давящей повязки значительно сокращается, и пациент чувствует себя комфортно.
(ii) Если необходимо сохранить функцию остаточной железы, можно достичь желаемой цели.
(iii) При правильном лечении раны частота возникновения слюнного свища не увеличивается.
Хирургические методы
1. анестезия
В дополнение к вышеупомянутой анестезии блокадой ушно-височного или ушного нерва для улучшения анестезирующего эффекта, когда лоскут поворачивается, чтобы обнажить поверхностную часть околоушной железы, а железа еще не разрезана, анатомическая особенность фасции околоушно-жевательной мышцы, тесно обвивающей поверхностную часть околоушной железы, используется для введения анестетика во всю поверхностную часть околоушной железы, в это время препарат может равномерно проникнуть в ткань железы без расплескивания и анестезирующий эффект хороший. Если околоушную железу вскрыть, а затем ввести в нее анестетик, препарат легко вытечет и перельется через край, что повлияет на эффект анестезии.
2.Заслонка
Существует два способа проведения лоскута: более традиционный — на фасциальной поверхности околоушной щечной мышцы. Если перед операцией в железу через околоушной проток ввести 1% метиленовый синий, фасциальная поверхность станет прозрачно-синей, что облегчит ее идентификацию. Лоскут поднимается с фасциальной поверхности, и в нижнечелюстном углу и подворотниковой области широкая шейная мышца включается в лоскут. Преимущество этого метода заключается в меньшем кровотечении и чистом поле. Другой лоскут выполняется на более глубокой поверхности фасции околоушной жевательной мышцы, непосредственно обнажая окрашенные синим цветом пузырьки железы и содержа фасцию неповрежденной внутри лоскута. Эта фасция способна предотвратить развитие синдрома гастрального потоотделения путем блокирования вагального восстановления между нервными волокнами, распределенными между сальником и потовой железой. Авторы использовали этот подход к ревизии лоскута в некоторых случаях, но точные результаты еще предстоит увидеть. Недостатком является относительно сильное кровотечение, но если лоскут разворачивается с помощью электроножа и видны мелкие сосуды, соединяющие фасцию с железой, то электрокоагуляция с последующим разрезом электроножом может быть проведена также с небольшим кровотечением или без него.
3. Защита лицевого нерва
Для того чтобы минимизировать механическое повреждение лицевого нерва в процессе обнажения лицевого нерва и иссечения железы, необходимо обратить внимание на следующие моменты.
(1) При выворачивании лоскута кожи перед ухом обычно используется острый пилинг. Однако, когда лоскут поднимается до переднего края железы, рекомендуется тупой пилинг, так как ветви лицевого нерва проникают через передний край железы и входят в жевательную мышцу, которая является поверхностной и легко повреждается.
(2) При отделении лицевого нерва следует постепенно отделять лицевой нерв на его поверхностной стороне, следуя его ходу и удаляя околоушную железу по ходу, а не на глубокой стороне лицевого нерва. Хотя нет полной анатомической плоскости, отделяющей околоушную железу от лицевого нерва, часто имеется слой волокнистой соединительной ткани, который легко отделить, поэтому будьте осторожны, чтобы не травмировать оболочку лицевого нерва и четко выявить нерв, не вскрывая оболочку и не обнажая нервные волокна.
(3) После обнажения железы для остановки кровотечения вместо сухой марли следует использовать марлю с физраствором, а во избежание трения и повреждения нерва следует «погружать», а не «тереть». Изолированный лицевой нерв должен быть покрыт марлей с физраствором, чтобы избежать повреждения от воздействия воздуха и высыхания.
(4) При сильном кровотечении для остановки кровотечения следует сначала применить компрессию, а не легкое зажатие, так как кровеносные сосуды часто проходят вместе с лицевым нервом, и зажатие может повредить лицевой нерв. Капиллярное кровотечение часто можно остановить путем надавливания. При надавливании для остановки кровотечения можно заменить другие части для продолжения отделения.
(5) При разделении височного и шейного лицевых стволов часто вовлекается задняя лицевая вена. Задняя лицевая вена имеет несколько мелких ветвей, которые следует осторожно перевязывать по одной или две за раз. Если имеется активная точка кровотечения, используйте аспиратор для ее привлечения и аккуратно зажмите ее после того, как увидите точку кровотечения, чтобы не повредить лицевой нерв.
(6) Следует тщательно различать ветви протоков околоушной железы и лицевого нерва. Лицевой нерв представляет собой миелиновое волокно, аксон окружен миелиновой оболочкой, химический состав миелиновой оболочки состоит в основном из липидов и белков, называемых фосфором миелина старого назначения, из которых содержание липидов очень высокое, составляя около 80%, миелиновая оболочка блестящая белая в свежем состоянии, поэтому лицевой нерв без дегенерации серебристо-белый и блестящий, есть околоушные ветви протоков тусклые и блестящие.
4. Сохранение околоушных протоков
Традиционно поверхностная лобэктомия околоушной железы часто выполняется путем перевязки околоушных протоков и предоставления оставшейся околоушной ткани возможности атрофироваться самостоятельно. Согласно докладу Чжао Кунь и др. и собственному опыту авторов, у значительного числа пациентов лицевой нерв проходит по поверхности доминантного околоушного протока (включая доминантный интрагландулярный сегмент), поэтому можно сохранить околоушный проток, удалив поверхностную долю околоушной железы отдельно от поверхности лицевого нерва. Преимуществом является то, что слюна, выделяемая глубокой долей околоушной железы, может отводиться через околоушной проток, оставляя глубокую долю околоушной железы по-прежнему функциональной. Однако следует позаботиться о перевязке протоков, которые видны невооруженным глазом (межлобулярные протоки) — для предотвращения образования слюнных свищей.
Случайное управление
1. повреждение лицевого нерва
Механической травмы лицевого нерва в основном можно избежать, соблюдая вышеупомянутые меры предосторожности при проведении хирургической операции. Однако, когда доброкачественная опухоль большая и явно давит на лицевой нерв, или когда опухоль маленькая, но тесно связана с лицевым нервом, чтобы сохранить лицевой нерв неповрежденным, не разорвать опухоль и не вызвать имплантацию опухолевых клеток, действия по отделению лицевого нерва должны быть очень нежными, а амплитуда сосудистого зажима не должна быть слишком большой, чтобы не вызвать давления на опухоль и не привести к ее разрыву или перерастяжению лицевого нерва или даже перелому. При рецидивирующих околоушных опухолях, особенно в тех случаях, когда лицевой нерв был иссечен, хирургический рубец может затруднить идентификацию лицевого нерва. При необходимости это можно сочетать с парсимониальным рассечением ствола для освобождения наиболее значительных рубцовых спаек. В таких случаях лицевой нерв может быть поврежден в разной степени, но восстановление обычно ожидается в течение 3-6 месяцев при условии, что нерв не разорван. Этот период может быть дополнен внутримышечными инъекциями витаминов B1 и B12 и т.д., а также функциональной тренировкой выразительных мышц. В селективных случаях, когда опухоль расположена близко к лицевому нерву, если пациент молод, имеет высокую профессиональную востребованность, и пациент настоятельно просит сохранить лицевой нерв, может быть рассмотрен вопрос об осторожном отделении лицевого нерва с последующим его сохранением, вместе с интраоперационным замораживанием жидким азотом и послеоперационной радиотерапией для уничтожения любых возможных остаточных опухолевых клеток. Если лицевой нерв пронизан опухолью или имеет высокую степень злокачественности, часто необходимо пожертвовать лицевым нервом, если только злокачественная опухоль не может быть удалена, и обычно показано немедленное восстановление лицевого нерва. В случаях, когда лицевой нерв был непреднамеренно принесен в жертву во время операции или случайно разорван, следует также немедленно наложить анастомоз из конца в конец лицевого нерва. Подробности см. в разделе «Восстановление лицевого нерва».
2. вторичное кровотечение
Вторичное кровотечение при поверхностной паротидэктомии обычно вызвано неправильным ведением разорванной задней лицевой вены и ее ветвей. При выполнении этой процедуры можно сохранить большую часть задних лицевых вен. Эта вена дренирует поверхностную височную вену и внутреннюю верхнечелюстную вену, и ее сохранение может соответствующим образом уменьшить послеоперационный реактивный отек лица. Задняя лицевая вена имеет множество мелких ветвей на своем пути в околоушной железе и должна быть перевязана, чтобы избежать вторичного кровотечения после операции. При разрыве основного ствола задней лицевой вены ее следует надежно перевязать как на верхнем, так и на нижнем конце. В случае сильного вторичного кровотечения рану следует вскрыть, удалить сгусток крови, промыть рану физраствором, найти место активного кровотечения, пережать и перевязать для остановки кровотечения.
3. локальный выпот и слюнной свищ
Остаточная железа продолжает выделять секрет, и причиной этого является плохой дренаж. В случаях, когда устанавливаются дренажи с отрицательным давлением, трубка отрицательного давления часто блокируется, а дренаж плохой, что приводит к локальному выпоту. Дренажная трубка не должна быть слишком тонкой, и после операции ее следует регулярно проверять, чтобы убедиться, что дренаж чист. Если обнаружена закупорка, можно ввести 10rn1 физраствора из наружного поля дренажной трубки, чтобы вымыть сгусток крови из отверстия дренажной трубки, а затем подключить отрицательное давление, после чего дренаж можно сделать гладким. Интраоперационное ушивание остатка железы и быстрое и качественное наложение послеоперационной давящей повязки может предотвратить выпот и слюнные свищи. Если имеется большое количество жидкости, ее можно аспирировать, а затем повторно нагнетать давление в течение более длительного времени. Избегайте кислой пищи и принимайте атропин 0,3 мг ежедневно за полчаса до еды, чтобы уменьшить секрецию слюны.