Бронхиальная астма — это воспалительное заболевание дыхательных путей с сопутствующим нарушением работы гладкой мускулатуры дыхательных путей, проявляющееся, прежде всего, повышенным базальным сократительным тонусом АСМ и чрезмерным и преждевременным сократительным ответом на воздействие различных стимулов, известным как гиперреактивность дыхательных путей (ГДП). В современном лечении астмы особое внимание уделяется воспалению дыхательных путей и спазму гладкой мускулатуры, т.е. ингаляционным глюкокортикоидам (ICS) для подавления воспаления дыхательных путей и бронхолитикам (BD) для расслабления ASM. β2-агонисты в настоящее время являются препаратами первой линии BD для лечения диастолического ASM и бронхоспазма и могут быть широко классифицированы как LABA и SABA. В 2003 году Глобальная инициатива по профилактике и борьбе с бронхиальной астмой (GINA) рекомендовала ICS в сочетании с LABA в качестве лечения выбора при умеренной и тяжелой астме, а пересмотр GINA в 2006 году и китайские рекомендации по астме по-прежнему рекомендуют ICS в сочетании с LABA. Комбинация ICS/LABA используется в клинической практике уже почти десять лет и показала свою эффективность в облегчении симптомов астмы, улучшении функции легких, повышении качества жизни и, в некоторых исследованиях, снижении частоты обострений. Можно сказать, что внедрение и продвижение комбинированной терапии ICS/LABA стало революционным событием в лечении астмы в последнее десятилетие и способствовало общему улучшению контроля астмы. Однако споры вокруг LABA продолжаются с момента его появления, и хотя комбинированная терапия ICS/LABA явно превосходит терапию одним LABA, остаются некоторые вопросы, такие как (1) взаимодействие между ICS и LABA: хорошо известно, что ICS и LABA имеют синергический эффект с точки зрения эффективности, но может ли ICS избежать или смягчить побочные эффекты LABA? Хотя некоторые исследования показали, что ICS оказывает некоторое защитное действие на LABA, убедительных медицинских доказательств не хватает, а молекулярный механизм до конца не выяснен; (2) хотя некоторые исследования показали, что постоянное использование высоких доз ICS/LABA помогает поддерживать стабильный контроль астмы, клинически было установлено, что у некоторых пациентов постепенно наблюдается снижение эффективности и плохой контроль астмы после шести месяцев или одного года приема ICS/LABA. (2) Хотя исследования показали, что постоянное использование высоких доз ИКС/ЛАБА может способствовать поддержанию стабильного контроля астмы, у некоторых пациентов после шести месяцев или одного года приема ИКС/ЛАБА наблюдалось постепенное снижение эффективности и ухудшение контроля астмы, а чаще всего после достижения полного контроля переход на прием только ИКС приводил к потере контроля астмы, поэтому Батемам предполагает, что дальнейшее использование низких доз ИКС/ЛАБА на этапе снижения дозы будет означать более длительный курс комбинированной терапии с дополнительными проблемами безопасности. . Исследование Lundbak выявило отрицательную реактивность дыхательных путей примерно у 1/3 пациентов с астмой, получавших комбинацию LCS/LABA в течение трех лет, что, хотя и лучше, чем только ICS, по крайней мере, свидетельствует о том, что в течение достаточно длительного курса лечения у большинства пациентов с астмой не происходит очищения дыхательных путей. воспаление и не устраняет гиперреактивность дыхательных путей. Исследование, проведенное автором в 2004 году, также подтвердило, что один год лечения салметеролом/флутиказоном привел к отрицательной реактивности дыхательных путей менее чем у 1 из 10 пациентов. Учитывая глубокие уроки, извлеченные из злоупотребления САБА в 1970-1980-х годах, респираторное сообщество было обеспокоено безопасностью LABA, а клиническое исследование SMART в США в 2004 году показало, что салметерол был связан с повышенным риском смерти от астмы у афроамериканцев, что привело к досрочному прекращению исследования. В ноябре 2005 года и мае 2006 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выпустило предупреждения о безопасности всех БАДов. В частности, 18 февраля 2010 года, в связи с многочисленными невыясненными проблемами в применении НПВС и ЛАБА и чрезмерным использованием ЛАБА, которые теперь выявлены в клинической практике, и на основании данных клинического исследования Salmeterol Multicentre Asthma Study, исследования Salmeterol National Surveillance Study (SNS, включавшего 25 180 пациентов) и систематической оценки, проведенной FDA в 2008 году и содержащей 110 данных. 18 февраля 2010 года FDA опубликовало очередное заявление о безопасности LABA, основанное на систематической оценке 110 клинических исследований, проведенных под эгидой FDA в 2008 году (60 954 пациента), основные положения которого: FDA утверждает, что LABA никогда не следует использовать самостоятельно для лечения астмы у людей или взрослых. Производители обязаны включить это предупреждение в маркировку этих препаратов и принять другие меры для снижения чрезмерного использования этих препаратов. Эти новые требования основаны на данных FDA, полученных в ходе ряда клинических исследований, которые показали, что применение LABA связано с повышенным риском серьезного ухудшения симптомов астмы, госпитализации и даже смерти у некоторых пациентов как у детей, так и у взрослых. К ним относятся самостоятельные препараты LABA, такие как Шлитцель (Серевент, сальметерол) и Форадил (формотерол), а также комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами, такими как Адваир (сальметерол/флутиказон) и Симбикорт (будесонид/формотерол). FDA требует, чтобы маркировка продукта отражала следующую информацию: LABA не следует применять, если не используются другие препараты для контроля астмы, такие как ICS; LABA следует применять только в сочетании с другими препаратами для контроля, а не самостоятельно; LABA следует применять длительно только у пациентов, которые не достигают адекватного контроля с помощью других препаратов для контроля астмы; лечение LABA должно быть кратчайшим курсом терапии для достижения контроля симптомов астмы; и Терапия LABA должна использоваться для достижения кратчайшего курса контроля симптомов астмы и должна быть прекращена по возможности после достижения контроля астмы. Пациенты должны получать другие препараты-контроллеры. Пациенты детского и подросткового возраста, нуждающиеся в лечении как LABA, так и ICS, должны получать комбинированный препарат, содержащий как ICS, так и LABA, для обеспечения приверженности. Доктор Бадрул Чоудхури, руководитель отдела сердечно-легочных и аллергических заболеваний в отделе по оценке лекарственных средств FDA, прокомментировал: «Хотя ЛАБА играют важную роль в помощи некоторым пациентам в контроле симптомов, после изучения имеющихся данных клинических испытаний, поскольку ЛАБА связаны с повышенным риском обострений астмы, госпитализацией и смертью, мы считаем, что по возможности (когда это возможно. возможно), применение ЛАБА должно быть ограничено. Доктор Дайанн Мерфи, глава Управления FDA по детской терапии, также отметила, что высокий риск госпитализации и плохого контроля особенно тревожен при детской астме. Родители пациентов должны знать, что ЛАБА никогда не должны использоваться самостоятельно. FDA также призвало производителей ЛАБА провести дополнительные исследования для дальнейшей оценки безопасности сочетания ЛАБА с ICS. Последнее заявление FDA вызвало большой резонанс в обществе и вызвало бурную реакцию в респираторном сообществе в связи с вращением или неправильной интерпретацией некоторыми национальными и международными СМИ. Некоторые люди сомневались, было ли оно обоснованным, слишком суровым или поспешным. Внимательное прочтение оригинального сообщения FDA показывает, что основной дух этого предупреждения о безопасности такой же, как и двух предыдущих предупреждений, и что сообщение FDA не поддерживает использование только LABA, а не комбинированной терапии ICS/LABA, что соответствует рекомендации GINA; оно направлено на лечение астмы, а не ХОБЛ. На самом деле, чрезмерное, самостоятельное использование LABA наблюдается в основном в США и нескольких странах ЕС; в нашей стране не существует единственного препарата сальметерола, а формотерол (Oxydub, Antonek) в основном больше не рекомендуется. Поэтому не существует вопроса «быть или не быть» для LABA и ICS/LABA, а так называемая «отмена» является псевдопредложением. Тем не менее, это последнее заявление показывает серьезную обеспокоенность FDA по поводу безопасности НПВС и его решимость ограничить их чрезмерное использование, а формулировка (никогда не следует; когда это возможно) необычайно сурова. ICS/LABA присутствует на рынке в Китае уже почти 10 лет, но мы никогда не проводили серьезных наблюдений или анализа его безопасности. Использование ICS/LABA в Китае представляет собой четкую дихотомию. С одной стороны, препараты ICS/LABA не доступны в большинстве учреждений первичной помощи, оставляя многих больных астмой без надлежащего лечения; с другой стороны, в крупных городах и больницах неоспоримым фактом является распространение указателей ICS/LABA на легкую астму, детскую астму или слишком длительный курс лечения. Злоупотребление пероральными бета2-агонистами, системными гормонами и даже неформальными наркотиками представляет собой более серьезную медицинскую и социальную проблему. Несколько предупреждений о безопасности от FDA предполагают возможную переориентацию будущих стратегий лечения астмы и возможное изменение существующей тенденции к чрезмерному или чистому использованию ИКС/ЛАБА. Это привело к необходимости получения более строгих и информативных клинических данных о безопасности LABA и ICS/LABA в различных этнических группах, а также к необходимости выяснения механизмов, связанных с безопасностью LABA на клеточном, молекулярном и генетическом уровнях, и более научной и объективной переоценки общей клинической ценности LABA для правильного и рационального клинического применения LABA. С другой стороны, мы также должны быть проактивными и изучить меры по предотвращению, смягчению, противодействию или даже замене побочных эффектов LABA на основе изучения безопасности LABA.