На сегодняшний день рак шейки матки остается самой распространенной злокачественной опухолью женской репродуктивной системы во всем мире, уступая по частоте заболеваемости только раку молочной железы. В 2011 году в мире было зарегистрировано 520 900 новых случаев рака шейки матки и 275 000 смертей, причем 80% новых случаев и 85% смертей приходится на развивающиеся страны. Регион с самым высоким уровнем заболеваемости новым раком шейки матки — Африка, за ним следуют Южная и Центральная Азия и Южная Америка; страна с самым высоким уровнем смертности — Индия. В Китае, как стране с большим населением, заболеваемость раком шейки матки не внушает оптимизма. 12,19/100,000 новых случаев рака шейки матки в 2008 году, находясь на 6 месте новых злокачественных опухолей у женщин; 3,90/100,000 смертей от рака шейки матки; в стране, особенно в городе, уровень смертности уже не входит в топ-10 злокачественных опухолей у женщин, но в сельской местности уровень смертности от рака шейки матки находится на 8 месте. Среди женщин этнических меньшинств в Китае заболеваемость раком шейки матки еще более тяжелая: уровень заболеваемости составляет 17/100 000 для уйгурских женщин, 15/100 000 для монголок и 12/100 000 для хуэй. Поэтому профилактика и лечение рака шейки матки в Китае сосредоточены в сельских районах. С тех пор как нобелевский лауреат профессор цур Хаузен подтвердил, что ВПЧ-инфекция высокого риска тесно связана с развитием рака шейки матки, злокачественным новообразованиям, вызванным инфекционными агентами, уделяется все больше внимания во всем мире. Сегодня известно, что рак шейки матки, вызванный ВПЧ-инфекцией высокого риска, составляет 5,4% всех злокачественных новообразований.1 Исследование большой выборки показало, что в парафиновых образцах, полученных от 8977 пациенток с раком шейки матки в 38 странах, уровень позитивности ДНК ВПЧ достиг 85%, при этом наиболее распространенными типами были ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 и 58, которые составили 91% от общего уровня позитивности. Среди них три подтипа ВПЧ, ВПЧ 16, 18 и 45, имели три самых высоких показателя положительных результатов при различных патологических типах рака шейки матки (включая сквамозную карциному шейки матки, аденокарциному и аденосквамозную карциному), а показатель положительных результатов этих трех подтипов ВПЧ в тканях аденокарциномы шейки матки достигал 94%, что было выше, чем при сквамозной карциноме шейки матки. Предполагается, что инфицирование этими 3 подтипами ВПЧ связано с патогенезом аденокарциномы шейки матки. Что касается современного состояния ВПЧ-инфекции в Китае, то в ходе исследования большой выборки было проведено типирование ВПЧ в образцах тканей 5218 пациенток с раком шейки матки и его предраковыми поражениями в 7 провинциях и муниципалитетах (Шаньси, Цзянси, Хэнань, Синьцзян-Уйгурский автономный район, Шэньчжэнь, Шанхай и Пекин), Результаты показали, что основные подтипы ВПЧ инфекции в тканях рака шейки матки и его предраковых поражений были такими же, как и в мире Результаты показали, что основные подтипы ВПЧ инфекции в тканях рака шейки матки и его предраковых поражений были примерно такими же, как и в мире, а именно ВПЧ типов 16, 18, 31, 52 и 58; В то время как наиболее распространенными подтипами ВПЧ-инфекции в других цервикальных поражениях и нормальных тканях шейки матки были ВПЧ типов 58 и 52. В связи с тяжелой ситуацией с заболеваемостью раком шейки матки в мире, профилактика и лечение рака шейки матки особенно важны. В настоящее время в Китае стоит изучить следующие вопросы скрининга рака шейки матки. I. Методы скрининга рака шейки матки Что касается скрининга рака шейки матки, особенно в условиях обширной территории Китая, большого населения и несбалансированного экономического развития, вопрос о том, какой метод следует использовать в качестве основного средства скрининга, в настоящее время вызывает недоумение. Поскольку для того, чтобы ВПЧ-инфекция переросла в рак шейки матки, требуется длительное время (10 лет и более), скрининг рака шейки матки на стадии ВПЧ-инфекции и предраковых поражений шейки матки может прервать их прогрессирование в рак шейки матки. В настоящее время для первичного скрининга рака шейки матки обычно используются следующие методы 1.Цитологический скрининг: цитологический скрининг является классическим и традиционным методом скрининга. Опыт многих развитых стран показывает, что скрининг рака шейки матки с использованием цитологического скрининга в качестве первичного метода скрининга был эффективным в борьбе с возникновением рака шейки матки в течение последних 60 лет в качестве метода вторичной профилактики. В США заболеваемость и смертность от рака шейки матки снизились более чем на 60% после применения цитологического скрининга мазков шейки матки в период с 1955 по 1992 год. На сегодняшний день цитологический скрининг все еще используется как метод первичного скрининга во многих странах. В Китае была проделана большая работа по скринингу рака шейки матки. Еще в 1970-х годах 610 000 человек в l0 провинциях и городах прошли скрининг на рак шейки матки, среди которых 61% всех пациенток с раком шейки матки, диагностированным скринингом, были выявлены цитологическим мазком шейки матки как первичным методом скрининга, а также пациентки с высоко подозрительным раком шейки матки, который позже был подтвержден биопсией. Диагностический уровень цитологического скрининга тесно связан с удовлетворенностью врача при получении материала, применением методов цитологии по Пап-мазку или жидкостной цитологии и окрашивания, а также уровнем чтения цитопатолога. В настоящее время цитологический скрининг используется в качестве основного метода обследования для проведения общенационального скрининга рака шейки матки среди большого количества населения. Самая большая проблема заключается в странной нехватке профессиональных кадров для цитологического скрининга, отсутствии системы обучения цитопатологов и неспособности установить соответствующие спецификации, что значительно влияет на качество скрининга рака шейки матки. 2. Скрининг «невооруженным глазом»: Метод скрининга рака шейки матки «невооруженным глазом» — это визуальное наблюдение за тестом с белым ацетатом и йодом (VIA/VILI), который чаще используется в экономически отсталых регионах, таких как Африка и Южная Азия. С 2006 по 2008 год в Китае под руководством Госсовета была реализована программа по проведению скрининга рака шейки матки с использованием VIA/VILI в качестве основного метода, дополненного электронной кольпоскопией, на 42 рабочих местах по всей стране, что способствовало созданию системы скрининга рака шейки матки, повышению осведомленности женщин о скрининге рака шейки матки и внесло вклад в общенациональную программу бесплатного скрининга рака шейки матки для 10 миллионов случаев с 2009 по 2011 год. Это заложило хорошую основу для бесплатного скрининга рака шейки матки для 10 миллионов сельских женщин с 2009 по 2011 год. Результаты показали, что положительная частота VIA/VILI составила 11,14%, а у 54,12% женщин была взята биопсия при кольпоскопии для патологического исследования. Среди пациенток с положительным результатом VIA/VILI, CIN II и выше составили 7,2%. Однако ограничения метода визуального скрининга в основном включают отсутствие постоянного учета, невозможность оценки результатов теста, сложность контроля качества, высокую частоту ложноположительных результатов, что может привести к гипердиагностике и лечению и излишнему беспокойству у некоторых женщин. Однако основными ограничениями метода визуального скрининга являются отсутствие постоянной записи результатов теста, сложность контроля качества, высокий процент ложноположительных результатов, что может привести к гипердиагностике и лечению и излишнему беспокойству у некоторых женщин. Поэтому визуальный метод скрининга может использоваться только в течение короткого периода времени в ограниченных условиях и не подходит для долгосрочного применения. 3. Тест на ВПЧ высокого риска: Значение теста на ВПЧ высокого риска в скрининге рака шейки матки: женщины с аномальными результатами низкой степени тяжести при цитологическом исследовании; наблюдение за пациентками с раком шейки матки или поражениями шейки матки после лечения; наблюдение за пациентками с отрицательным результатом кольпоскопии или биопсии; первичный скрининг предраковых поражений шейки матки отдельно или в сочетании с цитологией, что особенно важно для женщин в возрасте >35 лет. В последние годы, после признания взаимосвязи между ВПЧ высокого риска и раком шейки матки, все больше ученых уделяют внимание клиническому значению применения тестирования на ВПЧ высокого риска в качестве метода первичного скрининга. В Дании 8656 женщин в возрасте 22-23 лет и 1578 женщин в возрасте 40-50 лет наблюдались в течение 12 лет, результаты были обобщены и проанализированы, все женщины прошли скрининг дважды с интервалом в 2 года до и после. Через 10 лет наблюдения риск развития CIN III и рака шейки матки составил 13,6% для женщин в возрасте 22-23 лет и 21,2% для женщин в возрасте 40-50 лет; через 12 лет наблюдения 26,7% пациенток с CIN III и выше были ВПЧ16 положительными, 19,1% — ВПЧ18 положительными, 14,3% — ВПЧ3l положительными и 14,3% — ВПЧ33 положительными. Процент пациентов с ВПЧ16 положительным был 26,7%, ВПЧ18 положительным — 19,1%, ВПЧ3l положительным — 14,3%, ВПЧ33 положительным — 14,9%, а ВПЧ16, 18, 31, 33 положительным — 6,0%. Предполагается, что во время первичного скрининга на рак шейки матки следует проявлять повышенную бдительность в отношении тех, у кого выявлены ВПЧ высокого риска, несмотря на отрицательную цитологию, и что тестирование на ВПЧ высокого риска может предсказать риск развития CIN III и рака шейки матки. В большом выборочном исследовании, проведенном в Индии, 31 746 женщин были рандомизированы на 4 группы в зависимости от метода первичного скрининга, а именно: группа тестирования на ВПЧ высокого риска, группа цитологического скрининга, группа визуального скрининга и контрольная группа; кольпоскопия и биопсия ткани шейки матки проводились немедленно для тех, у кого был положительный результат первичного скрининга, а тем, у кого были диагностированы предраковые поражения шейки матки или рак шейки матки, было назначено соответствующее лечение, и по сравнению с контрольной группой в группе обнаружения ВПЧ высокого риска значительно снизилась заболеваемость раком шейки матки поздней стадии и смертность от рака шейки матки, в то время как в группе цитологического скрининга и в группе скрининга невооруженным глазом значительных изменений не произошло. Был сделан вывод, что применение тестирования на ВПЧ высокого риска в качестве метода первичного скрининга может значительно снизить заболеваемость прогрессирующим раком шейки матки и смертность от рака шейки матки. Наш ученый Чжао и др. провели объединенный анализ 28 848 человек в период с 1999 по 2008 год и показали, что чувствительность и специфичность тестирования на ВПЧ высокого риска, цитологического скрининга и визуального скрининга для диагностики поражений CIN III и выше составили 97,5% и 85,1%, 87,9% и 94,7%, 54,6% и 89,9%, соответственно. Это исследование также предполагает, что лучшим методом скрининга является тестирование на ВПЧ высокого риска, цитологический скрининг является следующим по чувствительности, а визуальный скрининг — наименее чувствительным. В многокомпонентном совместном исследовании необходимости диагностики ВПЧ высокого риска в США), тестирование на ВПЧ включало ВПЧ типов 16 и 18, а кольпоскопическая биопсия была проведена у 4219 из 32 260 цитологически негативных женщин в возрасте ≥30 лет, которые все были ВПЧ высокого риска и 886 пациенток, которые были частично ВПЧ негативными, и результаты показали, что в поражениях CIN Ⅱ и старше, положительные на ВПЧ 16 и 18 составили 11, 4% (95% ДИ:
8,4% — 14,8%) и 6,1% (95% ДИ: 4,9% — 7,2%), соответственно. Таким образом, считается, что кольпоскопия рекомендуется для тех, кто положителен на ВПЧ 16 и 18. Скрининг рака шейки матки в настоящее время является актуальной проблемой во всем мире, и при проведении широкомасштабного скрининга рака шейки матки необходимо выбирать соответствующие методы в соответствии с местными условиями. В настоящее время Китай все еще нуждается в сочетании нескольких методов скрининга. В процессе создания системы скрининга необходимо усилить подготовку специалистов и разработать соответствующие процедуры скрининга. Регрессия CIN, лечение и последующее наблюдение С развитием скрининга рака шейки матки выявляется все больше CIN, пациентки часто находятся в тревожном состоянии, а врачи проводят чрезмерное или недостаточное лечение в процессе лечения, поскольку не имеют четкого представления о принципах регрессии и лечения CIN. 1. Регрессия CIN: (1) CIN I: 57% регрессировали спонтанно, 11% прогрессировали до CIN II-III, 0, 3% прогрессировали до рака шейки матки. (2) CIN II: 43% регрессировали спонтанно, 22% прогрессировали до рака шейки матки. (3) CIN III: 32% регрессировали спонтанно и 14% прогрессировали до рака шейки матки.McCredie et al. провели долгосрочное наблюдение за 10 631 пациенткой с CIN II и показали, что кумулятивная частота прогрессирования рака шейки матки через 30 лет составила всего 0,7% у 593 пациенток, которые получили полное или потенциально полное лечение и традиционную терапию для профилактики рецидивов на более поздней стадии; в то время как только биопсия Из 143 пациенток, которые прошли только гистопатологическое исследование и не получали лечения, 92 были проанализированы на предмет стойкого CIN III через 2 года, и кумулятивная частота прогрессирования рака шейки матки до стадии I b и IIa составила 31. 3% из 143 пациенток через 30 лет. Это указывает на то, что вероятность последующего развития рака шейки матки чрезвычайно высока, если пациенткам с CIN III не проводится интервенционная терапия. Поэтому создание системы рутинного скрининга должно сопровождаться соответствующими мероприятиями для предотвращения прогрессирования рака шейки матки. 2. Лечение CIN: При принятии решений о лечении CIN необходимо сначала поставить четкий диагноз. То есть, после цитологического исследования, тестирования на ВПЧ высокого риска, удовлетворительной кольпоскопии и гистопатологического исследования должен быть поставлен диагноз CIN, а затем проведено лечение в соответствии со следующими принципами. (1) ВПЧ-инфекция: Сюда входит цервикальная акромегалия, видимая невооруженным глазом, и цервикальная акромегалия субклинической инфекции (SPI), не различимая невооруженным глазом. В случае ВПЧ-позитивности высокого риска пройдите обследование через 1 год; в случае персистирующей ВПЧ-позитивности высокого риска (ВПЧ-позитивность высокого риска до 1 года) проведите местное лечение и пройдите обследование. (2) CIN I: Это низкосортное поражение шейки матки, которое можно лечить или наблюдать. (3) CIN II-III: относится к поражениям шейки матки высокой степени, имеет тенденцию к персистенции или прогрессированию, поэтому необходимо провести конизацию шейки матки или петлевую электродную эксцизию шейки матки (LEEP). Тем, у кого при патологоанатомическом исследовании после кольпоскопической многоточечной выборки обнаружен CIN II-III, необходимо быть очень внимательными к возможному существованию раннего рака шейки матки, поэтому необходимо тщательное патологоанатомическое исследование иссеченного образца. Если на краю среза есть остатки, пациентку необходимо повторно оперировать или наблюдать за ней в зависимости от состояния пациентки; при наличии микроинвазивной инвазивной карциномы шейки матки и оккультной инвазивной карциномы пациентка переходит на этап планового лечения рака шейки матки. Важно отметить, что CIN III не является показанием для гистерэктомии. Однако гистерэктомия может быть рассмотрена в следующих случаях: женщины в перименопаузе, отсутствие условий для наблюдения или сильная просьба пациентки (тревожное расстройство). 3. Наблюдение за CIN II-III: После хирургического лечения пациенток с CIN II-III, 10%-15% поражений сохраняются или рецидивируют, а среди пациенток с CIN III, прошедших конизацию шейки матки, около 0,1% ежегодно прогрессируют до рака шейки матки. Это говорит о необходимости ежегодного последующего обследования после лечения CIN II-III. Большинство исследований последовательно показали, что цитология в сочетании с тестированием на ВПЧ высокого риска является эффективным методом клинического наблюдения за персистирующими и рецидивирующими CIN. С одной стороны, существует чрезмерное заблуждение относительно лечения эрозии шейки матки. Современная точка зрения заключается в том, что шейка матки находится под влиянием половых гормонов и после полового созревания становится физиологической эктопией со столбчатым эпителием, образуя так называемую «эрозию», видимую невооруженным глазом. «Если при обследовании на рак шейки матки нет никаких отклонений, лечение не требуется, но когда область «эрозии» большая и есть много выделений, может быть назначена физиотерапия. В частности, важно отметить, что после лечения, несмотря на гладкую шейку матки, все равно требуется регулярное обследование на рак шейки матки. С другой стороны, важно предотвратить недодиагностику поражений шейки матки, так как в случае CIN шейка матки часто бывает «эрозивной». Если игнорировать «эрозии» шейки матки и не проходить скрининг, диагноз может быть пропущен. В заключение следует отметить, что рак шейки матки по-прежнему является одним из самых серьезных заболеваний, угрожающих здоровью женщин в Китае. Необходимо создать систему скрининга рака шейки матки, выбрать соответствующие методы скрининга, отвечающие национальным условиям, и лечить пациенток, выявленных в ходе скрининга. В области профилактики и лечения рака шейки матки стоит сложная задача, и предстоит еще долгий путь исследований.