В зависимости от ситуации пациенту с тугой головной болью необходимо провести следующие исследования: 1. Церебральная ангиография (ДСА) Хотя церебральная ангиография является более инвазивным исследованием при головной боли, она является лучшим тестом для выявления сосудистых поражений, таких как аневризмы или тромбоз венозных синусов, которые трудно обнаружить с помощью КТ и МРТ. К головным болям, которые нельзя пропустить, относятся головные боли, вызванные внутричерепными аневризмами, которые чаще встречаются у молодых людей. У больных с кровоизлияниями опасным прогнозом является боль от субарахноидального кровоизлияния в дополнение к боли от повреждения стенки сосуда. Церебральная ангиография позволяет легко обнаружить такие поражения. 2, Электроэнцефалография Для диагностики эпилептической головной боли необходимо проведение электроэнцефалограммы. Наличие волн эпилептического припадка является основным моментом диагностики. Однако эпилептические аномалии ЭЭГ иногда могут наблюдаться и у пациентов с мигренью, особенно у некоторых педиатрических пациентов с головной болью, у которых эпилептические припадки проходят в виде волн и эффективны противоэпилептические препараты. В большинстве случаев речь идет о простых парциальных припадках (вегетативных припадках) — головных болях, характеризующихся внезапным началом, часто сопровождающихся тошнотой, рвотой и постиктальной сонливостью или дремотой, похожих на приступы мигрени. В некоторых случаях наблюдаются оба признака, что позволяет предположить наличие патофизиологической взаимосвязи между ними. 3, исследование спинномозговой жидкости При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, головную боль, сопровождающуюся раздражением или воспалением менингеальной оболочки, головную боль неизвестной причины необходимо исследовать спинномозговую жидкость. Исследование с помощью люмбальной пункции позволяет определить уровень внутричерепного давления, кровоизлияния, желтизну и наличие менингита. Особенно исследование спинномозговой жидкости необходимо для выявления возбудителя менингита. Однако при наличии шейного анкилоза или отека сосочков зрительного нерва следует считать, что имеет место повышение внутричерепного давления, а люмбальная пункция в это время может вызвать грыжу мозжечка в foramen magnum затылочной кости из-за резкого снижения внутричерепного давления и смерть, что в принципе противопоказано. 4, офтальмологическое и отоларингологическое обследование Офтальмологические заболевания также являются одной из причин вторичной головной боли. Особенно при острых приступах закрытоугольной глаукомы могут возникать сильная головная боль, боль в глазах, рвота и потеря зрения. Также может возникнуть асимметрия зрачков, которая может быть ошибочно диагностирована как субарахноидальное кровоизлияние, что обусловливает необходимость проверки внутриглазного давления. Кроме того, осмотр глазного дна позволяет предположить внутричерепную гипертензию, если обнаружен отек соска зрительного нерва, и субарахноидальное кровоизлияние, если обнаружено субретинальное кровоизлияние. Причиной некоторых трудноизлечимых головных болей является синусит. Синусит имеет характерные симптомы в зависимости от локализации заболевания. Например, лобный синусит начинается с боли в лобной области, верхней части лба и задней части глазных орбит, причем чаще всего головная боль усиливается утром после пробуждения, а затем уменьшается во второй половине дня. При гайморите боль локализуется в лице, особенно в щеках или ушах, и отдает в альвеолярную и лобную области. При синусите боль отдает в межорбитальную область, корень носа, медиальный кант или ретроорбитальную область. Птеригоидный синусит проявляется болью в затылочной, теменной, лобной и ретроорбитальной областях. При соответствующем лечении эти синуситы могут улучшаться. Неврологи должны направлять пациентов к ЛОР-врачам для лечения с учетом этих признаков.