Классификация льгот.
Категория I: подтвержденная достоверность, единодушное мнение экспертов; обязательно!
Категория IIa: противоречивые данные, но есть тенденция к эффективности, меньше консенсуса среди экспертов; принимаются как хорошие.
Категория IIb: противоречивые данные, но, возможно, достоверные, меньше консенсуса; можно попробовать.
Категория III: доказанная неэффективность, консенсус экспертов; сэкономить деньги и избежать побочных эффектов.
Градация рекомендаций по лечению или обследованию.
Класс А: рекомендация, основанная на более адекватных и надежных доказательствах.
Класс B: рекомендация, основанная на недостаточных и/или недостаточно убедительных доказательствах.
Класс С: рекомендуется как консенсус-рекомендация, хотя нет достаточно убедительных доказательств.
I. Рекомендации для факторов риска, которые обычно не поддаются вмешательству
Знание семейной истории заболевания может помочь понять, подвержен ли человек повышенному риску инсульта (класс IIa; уровень A).
Генетическое обследование с целью профилактики инсульта не рекомендуется проводить лицам, у которых никогда не было инсульта (Класс III; Уровень C)
генетическое консультирование рекомендуется для пациентов с редкими генетическими причинами инсульта (класс IIb; уровень C)
Хотя лечение некоторых генетических заболеваний, предрасполагающих к инсульту (например, заместительная ферментная терапия при болезни Фабри), может быть разумным, эти методы лечения не показали снижения частоты инсульта, и их эффективность неизвестна (класс IIb; уровень C).
генетическое обследование для оценки риска развития миопатии, связанной с приемом лекарств, не рекомендуется перед началом терапии статинами на данном этапе (Класс III; Уровень C)
скрининг на наличие невскрывшихся внутричерепных аневризм с использованием неинвазивных методов не рекомендуется для других членов семьи, если только у одного родственника первой степени родства было субарахноидальное кровоизлияние или внутричерепная аневризма (Класс III; Уровень C)
Скрининг на внутричерепные аневризмы с использованием неинвазивных методов может быть целесообразным, если у двух или более родственников первой степени родства в семье есть субарахноидальное кровоизлияние или внутричерепные аневризмы (класс IIb; уровень C)
скрининг на внутричерепные аневризмы не рекомендуется всем носителям менделевских генетических вариантов (примечание: аномальные мутации в одном локусе на молекуле ДНК генетического материала) с сопутствующими аневризмами (Класс III; Уровень C)
Пациенты с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек или более чем один родственник первой степени родства с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, у которых было субарахноидальное кровоизлияние и/или внутричерепные аневризмы, могут быть обследованы на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм с помощью неинвазивного теста (класс IIb; уровень C)
Пациенты с фибромускулярной дисплазией шейки матки могут быть рассмотрены для скрининга на наличие невзорвавшихся внутричерепных аневризм с помощью неинвазивного скрининга (Класс IIb; Уровень C)
На данном этапе не рекомендуется использовать результаты фармакогенетических исследований в качестве основы для назначения доз антагонистов витамина К (примечание: например, таблеток варфарина) (Класс III; Уровень C).
II. Рекомендации в отношении хорошо документированных и поддающихся вмешательству факторов риска
(i) Гипертония
Рекомендации по регулярному измерению артериального давления и контролю артериального давления путем изменения образа жизни и фармакологического лечения в соответствии с рекомендациями JNC7 (Отчет 7 Американского национального комитета по гипертонии, см. таблицу ниже) (класс I; уровень А).
Систолическое артериальное давление (известное как высокое давление) следует контролировать до уровня ниже 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (известное как низкое давление) — до уровня ниже 90 мм рт. ст. для снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний (класс I; уровень А). У пациентов с гипертонией, сахарным диабетом или заболеваниями почек целевой уровень снижения артериального давления составляет менее 130/80 мм рт. ст. (класс I; уровень А).
Нормотензивный: систолическое артериальное давление <120 и диастолическое артериальное давление <80, без необходимости приема антигипертензивных препаратов. Предгипертония: систолическое артериальное давление 120-139 или диастолическое артериальное давление 80-89; лечение не требуется, если нет статуса высокого риска*, или требуется медикаментозное лечение, если есть статус высокого риска 1. гипертония 1 стадии: систолическое давление 140-159, или диастолическое 90-99; при отсутствии статуса высокого риска, как правило, можно использовать тиазидные диуретики, другие могут быть рассмотрены ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI), блокаторы рецепторов ангиотензина (ARB), бета-блокаторы (BB), блокаторы кальциевых каналов (CCB), или комбинация; лица со статусом высокого риска должны принимать препараты высокого риска. При наличии статуса высокого риска следует принимать препараты высокого риска и по мере необходимости использовать диуретики, ACEI, ARB, BB, CCB и другие антигипертензивные препараты. 2, стадия гипертонии: систолическое артериальное давление ≥ 160, или диастолическое артериальное давление ≥ 100; без статуса высокого риска, как правило, принимается в комбинации с 2 антигипертензивными препаратами (обычно используются тиазидные диуретики, в сочетании с ACEI, ARB, BB или CCB); те, кто имеет статус высокого риска, должны получать лечение с высоким риском и диуретики, ACEI, ARB, BB или CCB по мере необходимости. Инструкции. Статус высокого риска: включая (i) застойную сердечную недостаточность; (ii) инфаркт миокарда; (iii) сахарный диабет; (iv) хроническую почечную недостаточность; и (v) предыдущий инсульт. Модификации образа жизни: (i) снижение веса у людей с избыточным весом; (ii) ограничение потребления алкоголя; (iii) увеличение аэробных упражнений (30-45 минут в день); (iv) снижение потребления соли (<2,34 г в день); (v) поддержание адекватного потребления калия (>120 ммоль в день); (vi) отказ от курения; и (vii) здоровое питание (больше фруктов и овощей, молочные продукты с низким содержанием жира; снижение насыщенных жиров и общего количества жира).
Следует соблюдать осторожность при начале приема комбинации антигипертензивных препаратов у пациентов с наличием постуральной гипотензии.
(ii) Курение
У курильщиков риск инсульта примерно в два раза выше, чем у некурящих.
На основании последовательных и убедительных доказательств, полученных в ходе эпидемиологических исследований, подтверждающих тесную связь между курением и ишемическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием, некурящим людям рекомендуется избегать курения, а курящим — бросить курить (Класс I/Класс B).
Несмотря на отсутствие доказательств того, что избегание курения в помещении («пассивное курение») снижает заболеваемость инсультом, эпидемиологические исследования показывают, что «пассивное курение» повышает риск инсульта, в то время как избегание «пассивного курения» повышает риск инсульта. «Однако, согласно эпидемиологическим исследованиям, пассивное курение повышает риск инсульта, в то время как отказ от него снижает риск других сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому избегание «пассивного курения» является разумным (Класс IIa/Класс C).
В рамках общей стратегии отказа от курения может быть полезно сочетание методов, включая консультирование, никотинозаместительную терапию и пероральные препараты для отказа от курения. Статус курения каждого пациента должен быть известен и рассмотрен во время консультации (класс I/класс B).
(iii) Сахарный диабет
Контроль артериального давления должен быть включен в комплексную программу снижения сердечно-сосудистого риска (класс I/уровень А), независимо от того, идет ли речь о диабете первого или второго типа, в соответствии с содержанием руководства JNC7 (Приложение 1).
для взрослых с диабетом полезно лечение гипертонии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) (класс I/класс A)
у взрослых с сахарным диабетом, особенно у тех, кто имеет сопутствующие другие факторы риска, для снижения риска первого инсульта рекомендуется применение липидопонижающих препаратов статинов (класс I/класс A)
для пациентов с диабетом рассмотреть возможность применения бета (фибрата) липидоснижающего препарата самостоятельно (NB: не со статинами) для снижения риска инсульта (класс IIb/класс B).
У пациентов с диабетом, принимающих липидоснижающий препарат статин, добавление липидоснижающего препарата фибрата не приводит к дальнейшему снижению риска инсульта (класс III/класс B).
У пациентов с диабетом эффект аспирина в снижении риска инсульта статистически не доказан, однако его применение может быть оправдано у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (см. соответствующий раздел об аспирине) (класс IIb/класс B).
(iv) Дислипидемия
Пациентам с ишемической болезнью сердца или пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, например, с сахарным диабетом, рекомендуются липидоснижающие препараты статины в дополнение к модификации образа жизни, чтобы довести уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C) до стандартов, рекомендованных рекомендациями NCEP (Примечание: Национальная образовательная программа по холестерину) (класс I/класс A).
Пациентам с гипертриглицеридемией могут быть назначены такие препараты, как фибраты и гемфиброзил, однако их эффективность в профилактике ишемического инсульта не доказана (класс IIb/класс C).
Ниацин можно принимать людям с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (HDL-C) или повышенным уровнем липопротеина(a) [Lp(a)], но его эффективность в профилактике ишемического инсульта не доказана (класс IIb/класс C).
Другие липидоснижающие средства, такие как фибраты, гемфиброзил, хелаторы желчных кислот, ниацин и эзетимиб, могут быть рассмотрены для тех, кто не достиг целей по снижению уровня липидов при приеме статинов или не переносит их, но их эффективность в снижении риска инсульта не доказана (класс IIb/класс C).