Аденома пролактина (ПРЛ) является наиболее распространенной функциональной аденомой гипофиза, составляя около 40-45% функциональных аденом гипофиза у взрослых.
Стандартизированная диагностика и лечение пролактиновой аденомы гипофиза имеет большое значение для восстановления и поддержания нормальной функции гипофиза и предотвращения рецидивов опухоли.
1. Клиническая картина (сокращенно)
2. Диагностика
Диагноз пролактиновой аденомы может быть поставлен при сочетании типичных клинических проявлений с лабораторными тестами на гиперпролактинемию и визуализацией области седла.
2.1 Гиперпролактинемия: У пациентов с подозрением на аденому пролактина гипофиза требования к забору венозной крови для измерения пролактина следующие: съесть нормальный завтрак (тип углеводов, избегать белковой и жирной пищи) и взять кровь путем венепункции после получасового перерыва в 10:30-11:00 утра. Диагноз аденомы пролактина подтверждается, если пролактин сыворотки крови составляет >100-200ng/dl и исключены другие специфические причины гиперпролактинемии. Если пролактин сыворотки крови <100ng/dl, диагноз следует ставить с осторожностью в контексте конкретного случая.
2.2 Визуализация седловидной области: МРТ-изображение седловидной области полезно для выявления аденом гипофиза, а визуализация с динамическим усилением - для выявления микроаденом гипофиза.
3. Дифференциальный диагноз (опущено)
4. фармакологическое лечение аденомы гипофиза с пролактином
4.1 Показания к фармакологическому лечению
Цель лечения различна для разных размеров аденомы пролактина гипофиза. У пациентов с микропролактиновыми аденомами целью лечения является контроль уровня ПРЛ и сохранение гонадальной и сексуальной функции; у пациентов с большими или гигантскими пролактиновыми аденомами, помимо контроля уровня ПРЛ и сохранения функции гипофиза, целью является контроль и уменьшение размеров опухоли, улучшение клинических симптомов и предотвращение рецидивов.
Показаниями к фармакологическому лечению являются: бесплодие, неврологические симптомы, вызванные опухолью (особенно зрительные нарушения), раздражающая лактация, хронический гипогонадизм, изменение пубертатного развития и профилактика остеопороза у женщин вследствие гипогонадизма. Умеренная гиперпролактинемия, регулярные менструации, женщины, которые хотят забеременеть, нуждаются в лечении.
4.2 Выбор препарата
Дофаминергический агонист (ДА), лечение выбора для пациентов с аденомами ПРЛ, в настоящее время доступен в виде бромокриптина (BRC) и каберголина (CAB), а также в виде перголида и хинаголида. Препараты приводят к нормализации уровня ПРЛ и значительному уменьшению размеров опухоли у большинства пациентов, и они подходят для опухолей любого размера. Поскольку перголид и хинаголид используются реже, они не рекомендованы в данном консенсусе.
4.2.1 Бромокриптин
Способ применения: Начальная доза для лечения BRC (2, 5 мг в таблетке) составляет 0, 625-1, 25 мг в день и рекомендуется принимать перорально на ночь с перекусом во время сна. Увеличивайте дозу на 1,25 мг с недельными интервалами до достижения двух-трех таблеток в день. Побочные эффекты в виде дискомфорта в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и вертикальной гипотензии могут быть уменьшены при медленном графике дозирования и приеме вместе с перекусом перед сном. Доза 7 или 5 мг в день является эффективной терапевтической дозой и может быть постепенно увеличена до 15 мг в день, если объем опухоли и контроль ПРЛ неудовлетворительны. Продолжение дозирования не улучшает результат, поэтому высокие дозы выше 15 мг не рекомендуются, а рекомендуется переход на терапию CAB. Поскольку было доказано, что БРК безопасен и эффективен, относительно недорог и доступен в большинстве медицинских учреждений Китая, бромокриптин является препаратом выбора, рекомендованным для лечения пролактиновых аденом в Китае.
4.2.2 Каберголин
Начальная терапевтическая доза CAB (0,5 мг на таблетку) составляет 0,25-0,5 мг в неделю, затем дозу увеличивают на 0,25-0,5 мг в месяц, пока ПРЛ не придет в норму, редко требуется более 3 мг в неделю.
4.2.3 Побочные эффекты лекарств
Побочные эффекты BRC включают: головную боль, головокружение, желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, пептические язвы, заложенность носа, запоры, постуральная гипотензия и даже шок в тяжелых случаях; усталость, беспокойство, депрессия, непереносимость алкоголя; лекарственно-индуцированный инсульт опухоли гипофиза; побочные эффекты CAB такие же, как у бромокриптина, с менее тяжелыми желудочно-кишечными побочными эффектами, чем у бромокриптина, другие включают психические расстройства, возможное заболевание сердечного клапана.
4.3 Лечение пролактиновых микроаденом
Основной клинической целью при лечении микроаденом ПРЛ является сохранение гонадальной и репродуктивной функции, и это может быть достигнуто в значительной степени с помощью лекарственной терапии, т.е. препараты эффективно контролируют уровень ПРЛ, и при длительном эффективном лечении ПДР микроаденомы часто уменьшаются, а иногда и исчезают.
Поскольку только 5-10% микроаденом прогрессируют в макроаденомы, контроль размера опухоли не является основной целью лекарственной терапии, и женщины, не желающие иметь детей, могут лечиться без ПДР. Женщины, у которых прекратились менструации, могут получать терапию эстрогенами, но им следует регулярно оценивать уровень ПРЛ, включая обзор динамической расширенной МРТ для наблюдения за изменениями размеров опухоли.
4.4 Лечение пролактиноматозных и гигантских аденом
Помимо контроля уровня ПРЛ и сохранения функции гипофиза, лечение пациентов с пролактиноматозными или гигантскими аденомами включает уменьшение размеров опухоли для улучшения клинических симптомов. ПДР остается методом выбора для подавляющего большинства пациентов с пролактиноматозными или гигантскими аденомами, за исключением случаев острой потери зрения, вызванной опухолевым инсультом и требующей экстренной хирургической декомпрессии. Лечение ПДР обычно эффективно в восстановлении зрительных функций, с результатами, сравнимыми с хирургической перекрестной визуальной декомпрессией. Поэтому пациенты с макроаденомой с потерей поля зрения больше не считаются нейрохирургической неотложной помощью. Однако в некоторых случаях с лекарственной устойчивостью опухоль не уменьшается в размерах в течение нескольких месяцев лечения препаратами. Проходят месяцы или даже годы, прежде чем опухоль продолжает уменьшаться или даже исчезает. После медикаментозного лечения необходимо регулярно проводить МРТ, один раз в 3 месяца после начала лечения, затем один раз в 6 месяцев и далее через более длительные промежутки времени.
Целью лечения является поддержание нормального уровня ПРЛ, и лучше всего снизить уровень ПРЛ до минимально возможного, чтобы минимизировать размер опухоли или даже способствовать ее исчезновению. Даже если уровень ПРЛ снижается до нормального, все равно требуется достаточное количество ПДР для дальнейшего уменьшения размеров опухоли. Если уровень ПРЛ остается нормальным в течение как минимум двух лет, а размер опухоли уменьшился более чем на 50%, то следует рассмотреть вопрос о снижении дозы ПДР, так как на этой стадии низкие дозы поддерживают стабильный уровень ПРЛ и размер опухоли. Однако прекращение лечения может привести к увеличению опухоли и рецидиву гиперпролактинемии. По этой причине пациенты с большими или гигантскими аденомами нуждаются в тщательном наблюдении после снижения дозы или прекращения приема препарата.
5. хирургическое лечение пролактиновых аденом гипофиза
Выбор хирургического лечения пролактиновых аденом гипофиза основывается на сочетании следующих факторов: размер опухоли, уровень пролактина в крови, общее состояние, реакция на медикаментозное лечение, пожелания пациента и требования к рождаемости. Микроаденомы составляют большинство аденом пролактина гипофиза, и большинство из них не растет, поэтому хирургическое вмешательство обычно не является первым выбором.
Целями хирургического лечения являются: (1) Быстрое устранение эндокринных нарушений и снижение уровня пролактина в крови до нормального диапазона. (2) Для сохранения нормальной функции гипофиза. (3) Минимизировать рецидив опухоли. (4) Устранение утечки цереброспинальной жидкости.
Подавляющее большинство процедур может быть выполнено с использованием трансназального подхода через птеригоидный синус, и лишь некоторые устойчивые к лекарственным препаратам агрессивные гигантские аденомы гипофиза требуют краниотомии. В последние годы, с развитием нейронавигационных и эндоскопических инструментов и совершенствованием минимально инвазивных хирургических методов, опытная хирургическая команда может сделать транссфеноидальный подход к синусу более точным, безопасным, менее инвазивным и с меньшим количеством осложнений. Поэтому транссфеноидальная операция с использованием синусного подхода также является альтернативой фармакологическому лечению для пациентов с аденомой пролактина гипофиза [11].
Показания к операции: (1) Микроаденомы гипофиза, которые не отвечают на лекарственную терапию в течение 3-6 месяцев или имеют плохие результаты [5]. (2) Те, кто не может переносить большой ответ на лекарственную терапию. (3) Гигантская аденома гипофиза со значительным сдавлением зрительного тракта, когда лекарственная терапия не может контролировать пролактин крови и уменьшить размер опухоли. Если после 3-12 месяцев медикаментозного лечения уровень пролактина в крови снижается до нормы, но объем опухоли остается неизменным, необходимо рассмотреть возможность нефункциональной аденомы гипофиза [6]. (4) Инвазивная аденома гипофиза с назальной утечкой спинномозговой жидкости или те, у кого назальная утечка спинномозговой жидкости развивается после медикаментозного лечения. (5) Те, кто имеет недостаточную психологическую толерантность, чтобы жить с опухолью, или отказывается от длительной лекарственной терапии. (6) Инсульт опухоли гипофиза вследствие приема лекарств или других причин, проявляющийся сильной головной болью и резкой потерей зрения. (7) Макроаденома гипофиза с кистозной дегенерацией, когда медикаментозное лечение обычно не приводит к уменьшению размеров опухоли. (8) Высокие ожидания полной хирургической резекции, как считают опытные операторы, с полным учетом пожеланий пациента относительно операции [6].
Абсолютных противопоказаний к операции немного, а подавляющее большинство относительных противопоказаний связано с плохим общим состоянием и дисфункцией органов. У таких пациентов перед хирургическим лечением необходимо провести лечение, направленное на улучшение общего состояния.
Результат операции зависит от опыта хирурга, размера опухоли, степени инвазивности и длительности заболевания. Результаты хирургического вмешательства при микроаденомах лучше, чем при более крупных аденомах. В большинстве крупных центров лечения гипофиза 60-90% пациентов с микроаденомами достигают нормального послеоперационного уровня пролактина, в то время как среди пациентов с макроаденомами нормального уровня достигает меньшая часть пациентов, около 50%, а частота послеоперационной биохимической ремиссии при больших инвазивных опухолях гипофиза практически равна нулю. Предоперационный уровень пролактина крови отрицательно коррелирует с показателями послеоперационной ремиссии и может быть использован в качестве контрольного показателя для определения хирургического прогноза у пациентов с предоперационным уровнем пролактина крови <200ng >200ng/mL [8]. Агонисты дофамина могут вызывать частичный фиброз опухоли, но вопрос о том, повышают ли они сложность и риск операции, является спорным. Некоторые авторы недавно предположили, что предоперационная лекарственная терапия может улучшить показатель полной резекции опухоли [7]. В долгосрочной перспективе рецидивы наблюдаются у 0%-40% пациентов с нормальным послеоперационным уровнем пролактина. Факторами, влияющими на суждение о рецидиве, являются критерии послеоперационной ремиссии, продолжительность наблюдения и доля микроаденом гипофиза. Частота рецидивов через 5 лет после операции составляет около 20%. Уровень ПРЛ в крови в первый день после операции является более точным отражением прогноза и может использоваться как один из показателей эффективности операции. Некоторые операторы пришли к выводу, что у тех, чей уровень пролактина сразу после операции опускается ниже 10 нг/мл, не наблюдается рецидива через 5 лет после операции [9]. Частота рецидивов макроаденом гипофиза значительно выше, чем микроаденом [10]. Те, у кого после операции наблюдается слабое повышение пролактина, также могут быть связаны с эффектом ствола гипофиза из-за отклонения ствола гипофиза или хирургического повреждения ствола гипофиза, и не обязательно указывают на остаточную опухоль или рецидив.
Эндокринные осложнения транссфеноидальной хирургии включают гипоплазию передней доли гипофиза, преходящую или стойкую уремию и неправильную секрецию антидиуретического гормона (АДГ), причем частота стойкой послеоперационной гипоплазии передней доли гипофиза отрицательно коррелирует с размером опухоли. Другие осложнения включают повреждение зрительного нерва, повреждение периферических сосудов, утечку спинномозговой жидкости из носа, перфорацию носовой перегородки, синусит и переломы основания черепа, а редкие осложнения включают повреждение сегмента сонной артерии в кавернозном синусе, что может быть опасно для жизни. Однако в последние годы частота осложнений после операций по удалению опухолей гипофиза у опытных операторов снижается год от года. Общая частота осложнений при хирургическом лечении микроаденомы гипофиза составляет не более 5%, смертность — <1%, а осложнения в основном представляют собой преходящие уропигии. Хотя частота осложнений при открытой операции высока, лекарственно-устойчивые гигантские аденомы гипофиза встречаются редко, а целью операции является максимальное уменьшение размеров опухоли, а не ее полное удаление. Пациентам рекомендуется проводить операцию в больнице с большим опытом хирургии опухолей гипофиза, так как это позволит снизить количество хирургических осложнений, сохранить остаточную функцию гипофиза и улучшить результаты операции. < span="">
6. радиотерапия при аденоме пролактина гипофиза (опущено)
7. ведение пациентов с аденомой пролактина гипофиза в связи с беременностью
Основной принцип заключается в том, чтобы ограничить воздействие препарата на плод как можно меньшим временем. Частота спонтанных абортов, внутриутробной смерти и пороков развития плода после беременности у женщин с аденомой пролактина гипофиза, получавших лечение бромокриптином, аналогична частоте акушерских аномалий у нормальных женщин с беременностью; у пациенток с микроаденомой пролактина вероятность роста опухоли после беременности ниже, тогда как у пациенток с макроаденомой вероятность роста опухоли после беременности выше более чем на 25%.
У пациенток с микроаденомами до наступления беременности уровень пролактина снижается до нормы, и беременность возможна после возобновления регулярных менструаций. Однако в связи с необходимостью поддержания лютеиновой функции препарат следует отменить после 12 недель беременности. Для женщин с макроаденомами с требованиями к фертильности беременность должна быть разрешена только после того, как лечение бромокриптином уменьшит размер аденомы, и препарат рекомендуется принимать в течение всего срока беременности.
У нормальных людей уровень ПРЛ после беременности постепенно повышается, но не превышает 300-400 нг/мл. У пациенток с аденомой пролактина гипофиза до беременности основное внимание уделяется клиническим проявлениям, таким как дефекты поля зрения, головная боль, потеря зрения, особенно дефекты поля зрения или синдром кавернозного синуса, немедленное добавление бромокриптина в случае опухолевого удара, и если в течение 1 недели не наблюдается улучшения, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении и прерывании беременности на ранних сроках (если беременность наступила в ближайшие сроки). когда беременность близка к полному сроку).
8. лактация у пациентов с аденомой пролактина гипофиза
Нет никаких доказательств того, что грудное вскармливание стимулирует рост опухоли. Для женщин, которые хотят кормить грудью, агонисты дофамина, как правило, должны применяться до тех пор, пока пациентка не захочет прекратить грудное вскармливание, если только вызванный беременностью рост опухоли не требует лечения.