Волчанка — это аутоиммунное заболевание с уникальной клинической картиной и различными типами клеточного или гуморального аутоиммунитета, которое может варьироваться от хронической кожной красной волчанки (ХККВ) с вовлечением только кожи до острой системной красной волчанки (СКВ), угрожающего жизни заболевания.
Общая информация
Заболевание чаще встречается у женщин, соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет примерно 1:7 — 9.
Возраст начала заболевания: 20-40 лет — наиболее распространенный возраст, но заболевание может встречаться у маленьких детей и пожилых людей.
В Северной Америке заболеваемость составляет приблизительно 40 случаев на 100 000 человек; в Китае заболеваемость составляет приблизительно 1 на 2 000 женщин, а в некоторых регионах достигает 1 на 250.
Этиология и патогенез
1. генетика.
2.Эндокринные: эстроген, рецептор эстрогена, лактоген
3. инфекция: вирус
4, Иммунитет: гиперфункция В-клеток, дисбаланс Т-клеток, аномальная экспрессия цитокинов, аномальный апоптоз лимфоцитов
5.Физические факторы: ультрафиолетовое излучение
6, Наркотики.
Подтипы кожной красной волчанки
Хроническая кожная красная волчанка (ХККВ): составляет 15-20% заболеваемости и включает: дискоидную красную волчанку (ДКВ), отечную (опухшую) красную волчанку, гипертрофическую красную волчанку и глубокую красную волчанку (волчаночный липофусциноз LEP).
Подострая кожная красная волчанка (SCLE): 10%-15% случаев, включая два специфических типа: неонатальная красная волчанка (NLE) и синдром дефицита комплемента.
Острая кожная красная волчанка (ОКВ): 30-50%, включая красную волчанку с основным герпесом (ОВГВ).
Классификация поражений кожи при красной волчанке по Гилиаму с кодировкой
A. Специфические для волчанки поражения кожи:
1. острая кожная красная волчанка ACLE: ограниченная ACLE (сыпь на щеках, бабочковая эритема), генерализованная ACLE (макулопапулезная сыпь, сыпь на щеках, фоточувствительный дерматит)
2. подострая кожная красная волчанка SCLE: 1) кольцевидные — полициклические красные отечные бляшки со слегка приподнятыми краями; 2) папулезные — чешуйчатые эритематозные бляшки (диссеминированная дискоидная красная волчанка, подострая диссеминированная дискоидная красная волчанка, макулопапулезная фоточувствительная красная волчанка). Специфические для волчанки поражения.
3. Хроническая кожная красная волчанка CCLE: классическая дискоидная красная волчанка (ограниченная, генерализованная), отечная красная волчанка, гипертрофическая красная волчанка, глубокая красная волчанка, отморожение как волчанка, моховая дискоидная красная волчанка (наложение моховой волчанки и плоского мха).
B. Неспецифические поражения при красной волчанке: проявления варьируются от некротизирующего и уртикарного васкулита до ретикулярных синяков, феномена Рейно, кожного муциноза и макулопапулезных поражений при красной волчанке.
Хроническая кожная красная волчанка (ХККВ):
1. Дискоидная красная волчанка (DLE): клинические проявления включают ярко-красную или бледно-красную сыпь на лице со слегка приподнятыми краями, покрытую серовато-белыми слипшимися чешуйками, видимыми увеличенными отверстиями волосяных фолликулов и вкраплениями мозолей.
Клиническая картина делится на ограниченную дискоидную красную волчанку и диссеминированную дискоидную красную волчанку. DLE прогрессирует медленно и обычно не имеет системных симптомов, но у некоторых пациентов может перейти в SLE.
2. бородавчатая красная волчанка (гипертрофическая красная волчанка HLE): возникает на лице и конечностях и представляет собой незудящее, узелковое поражение.
HLE иногда имеет гистологические признаки сквамозной карциномы и кератоакантомы, некоторые из которых могут трансформироваться в сквамозную карциному и метастазировать.
3. Эдематозная (отечная) красная волчанка (LET).
4. глубокая красная волчанка (волчаночный липофусциноз LEP): промежуточный тип между DLE и SLE, поражения представляют собой глубокие подкожные узелки или бляшки с красной или бледно-красной поверхностью, с поверхностным углублением или некрозом и изъязвлением после рассасывания узелков и атрофическим рубцеванием после заживления.
Подострая кожная красная волчанка (SCLE).
1. поражения кожи: кольцевидно-полициклические поражения; папуло-сквамозная эритема.
2. другие проявления: фоточувствительность, алопеция, признак Рейно, ретикулокожный цианоз, расширение периневральных капилляров.
3. клиническое сопровождение: лихорадка, артрит или артралгия, мышечные боли, плазмоцитоз, легкое поражение почек.
4. лабораторные исследования: признаки анемии, LE-клетки (+), ANA (+), положительные антитела Ro (SSA), положительные антитела La (SSB).
Специфические типы СКЛЭ.
Неонатальная красная волчанка (НВВ): возникает у новорожденных в возрасте до трех месяцев в виде преходящих поражений (отечная кольцевидная эритема или дисковидные поражения) с врожденной блокадой сердца или без нее. Антитела к Ro/ SSA (+) являются серологическим маркером заболевания.
Синдром дефицита комплемента: дефекты многих компонентов комплемента могут быть связаны с проявлениями ЖЭ, особенно дефекты C2 и C4. Клинические проявления: кольцевидные поражения СКЛ, фоточувствительность, антитела Ro/SSA (+).
Острая кожная красная волчанка (ACLE).
Острая кожная красная волчанка: кожные проявления СКВ, включая: эритему в виде бабочки на лице, генерализованную эритему с отеком или без него.
Волдырные поражения являются новым подтипом ACLE, также известным как пузырная красная волчанка (BSLE), и клинически проявляются в виде одиночных или скоплений волдырей или макул в месте воздействия.
Клинические проявления SLE: 1.
1. поражение кожи и слизистых оболочек: характерны бабочковидная эритема лица, периневральная эритема и пятна на ногтях дистальных искривленных пальцев рук (ног)
2. лихорадка: >80% пациентов, в основном высокая у молодых пациентов
3. костно-суставные проявления: боль и припухлость суставов, боль в мышцах, полиартрит, асептический остеонекроз
4. повреждение почек и других органов и систем
5. отклонения в лабораторных анализах (опущено)
Особенности поражения кожи и слизистых оболочек при SLE
Бабочковая эритема: характерные поражения кожи, которые проявляются в виде отечной эритемы ярко-красного или пурпурно-красного цвета
Дискоидная эритема: инфильтративные ярко-красные или бледно-красные пятна на лице со слегка приподнятыми краями, покрытые серовато-белыми слипшимися чешуйками, с расширенными фолликулярными отверстиями и вкрапленными мозолями
Васкулит: пурпура, петехии, болезненные подкожные узелки, некроз конечностей, язвы, феномен Рейно и т.д.
Отморожение: пурпурная эритема пальцев рук (ног) и лица
Волдырные поражения: волдыри, кровяные волдыри.
розацеаподобные поражения
Кожный муциноз
Отложения кальция в коже
Язвы в полости рта: безболезненные, дифференцируются от лейкоплакии
Выпадение волос: иногда является единственным ранним проявлением SLE
Особенности выпадения волос при СКВ: диффузная алопеция, волчанка волос, пестрая алопеция (псевдоалопеция)
Повреждение почек при СКВ
Национальные институты здравоохранения (NIH): активная патология волчаночного нефрита (ВН), индекс хронических поражений
Патологическое стадирование ЛН по ВОЗ 1995 года (опущено)
Клиническое стадирование волчаночного нефрита (ВН).
1. коварный тип
2. хронический тип нефрита
3. тип нефротического синдрома
4.Острый прогрессирующий нефрит
5. прогрессирующая почечная недостаточность
Лабораторные тесты при SLE.
Анемия: полнокровие ↓, особенно wbc <4000/мл; LE-клетки (+) ANA: 1 - антитела против ДНК; 2 - антитела против ДНП (антиядерного белка); 3 - экстрагируемые солевым раствором ядерные антигены (анти-Sm, анти-NRNP). Антитела против цитоплазматических компонентов: положительно на антитело Ro, антитело La (SSB) Комплемент: C1, C4, C3, C2 все снижены, особенно C3 Тест на волчаночную полосу (+) Клиническое значение теста на волчаночную полоску LBT обладает высокой специфичностью и помогает в диагностике и дифференциации Нормальная кожная LBT (+) высоко предположительна для SLE и помогает дифференцировать его от DLE и подтвердить диагноз SLE без поражения кожи, особенно волчаночного нефрита без экстраренальных симптомов Класс Ig и интенсивность флуоресценции в нормальной кожной ткани ЛБТ связаны с активностью заболевания, развитием нефропатии и прогнозом Некоторые авторы предполагают, что LBT коррелирует с активностью заболевания SLE, исчезает при ремиссии и может быть использован в качестве индикатора исхода заболевания Оценка заболевания SLE (опущено) Критерии расчета активности волчанки (LACC) Индекс активности системной красной волчанки (SLEDI) Метод оценки активности SLE Out score (опущен) Оценка степени поражения органов (опущено) Оценка состояния здоровья пациентов с SLE (опущено) Лечение. Лечение повреждений кожи (опущено) Лечение системными препаратами (опущено) Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT): 1. 1. мобилизация ГСКТ периферической крови 2. Очистка и обогащение клеток CD34 in vitro 3. протокол предварительного лечения (неочищенный костный мозг) 4. внутривенное введение размороженных и восстановленных клеток ГСКТ Обоснование для проведения ВСКТ. Полигенная аномалия SLE проявляется на уровне гена плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетки (P-HSC), что приводит к дифференциации аномальных лимфоцитов и выработке аномального иммунитета. Уничтожая первоначальный аномальный иммунитет и восстанавливая здоровую иммунную систему, можно радикально вылечить SLE! DILE: Значительное количество лекарств может вызвать синдром, похожий на SLE, и у пациентов могут быть типичные для SLE клинические признаки и серологические проявления. Обычные препараты-провокаторы: ароматические амины, гидразины, меркаптаны, бензолы. Диагностические критерии для DILE. 1. история применения препарата, который явно вызывает DILE (от 3 недель до 2 лет). 2, отсутствие в анамнезе заболевания SLE до приема препарата. 3. положительный ANA при наличии хотя бы одного клинического признака SLE. 4. быстрое улучшение и постепенное возвращение к норме показателей ANA и других серологических отклонений после прекращения приема препарата. Кризис волчанки. Волчаночная энцефалопатия: включая органическую энцефалопатию, эпилепсию, цереброваскулярную катастрофу, поперечный миелит, асептический менингит, диффузный энцефалит Гематологические повреждения: волчаночная тромбоцитопеническая пурпура, волчаночный гемолитический криз, полная гемоцитопения, ЦМВ и др. Сердечные неотложные состояния: например, перикардит, миокардит, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность и т.д. Легочные поражения: например, острая волчаночная пневмония, волчаночное легочное кровотечение Острые заболевания брюшной полости: мезентериальный васкулит, перфорация, кровотечение, острый панкреатит Острая почечная недостаточность Неотложная помощь при волчаночном кризе 1. шоковая терапия глюкокортикоидами 2. шоковая терапия циклофосфамидом 3. Шоковая терапия гаммаглобулином 4.Плазменный обмен