Рак щитовидной железы — распространенная злокачественная опухоль головы и шеи. На его долю приходится 1-4,42% всех злокачественных опухолей, причем более 90% из них — дифференцированный рак щитовидной железы. Трудности предоперационной диагностики рака щитовидной железы и различия в уровне диагностики и лечения в разных больницах привели к увеличению числа повторных операций по поводу рака щитовидной железы, обзор которых приводится. Цель — изучить причины повторных операций и контрмеры лечения.
Общая информация
Средний возраст группы составил 41,2(25-69) лет. 26 случаев имели в анамнезе одну операцию, а 8 случаев — две и более операций. В 3 случаях первая операция была проведена в нашей больнице, а в 31 случае — в других больницах. 27 случаев — папиллярная карцинома, 6 случаев — фолликулярная карцинома и 1 случай — медуллярная карцинома.
1. Клинические особенности
Среди них 14 случаев были диагностированы как аденома щитовидной железы и подверглись аденомэктомии или частичной лобэктомии в первой операции; 6 случаев были диагностированы как узловой зоб и подверглись массовому иссечению и частичной лобэктомии в первой операции; 1 случай был диагностирован как гипертиреоз и подвергся частичной лобэктомии с обеих сторон в первой операции. В одном случае был диагностирован гипертиреоз, и первой операцией была частичная двусторонняя лобэктомия. После операции во всех случаях был подтвержден рак щитовидной железы. Интраоперационное быстрое замораживание было проведено только в трех случаях, и результаты были отрицательными.
В 8 случаях причиной повторной операции стало то, что первая операция была нецелесообразной и была частично иссечена только одна сторона доли щитовидной железы. В пяти случаях рак рецидивировал в течение 1-4 лет после операции и лечился повторной операцией. Два случая были связаны с мультицентрическим раком щитовидной железы, а три — с неполным очищением шейной лимфатической системы.
Лечение и результат
Хирургические методы: 11 случаев лобэктомии и перешейка, 4 случая субтотальной тиреоидэктомии, 15 случаев субтотальной тиреоидэктомии + шейная лимфатическая диссекция (12 случаев ипсилатеральная, 3 случая двусторонняя), 4 случая тотальной тиреоидэктомии + ипсилатеральная шейная лимфатическая диссекция, послеоперационные таблетки тиреоидного аденозина назначались регулярно. Послеоперационные осложнения: в одном случае — временный паралич возвратного гортанного нерва (односторонний) (2,9%), в одном случае — постоянный паралич возвратного гортанного нерва (односторонний) (2,9%), в двух случаях — временная гипокальциемия (5,9%) и в одном случае — послеоперационное кровотечение. Трое из них умерли от метастазов в легких через 28-40 месяцев после повторной операции и один умер от метастазов в костях через 43 месяца после повторной операции.
Обсуждение
1. причины для повторного оперативного лечения рака щитовидной железы
В этой группе в 21 случае (61,76%) была проведена тиреоидэктомия или частичная тиреоидэктомия на пораженной стороне по поводу доброкачественной опухоли щитовидной железы. Таким образом, ошибочный диагноз рака щитовидной железы как доброкачественного поражения был основной причиной повторного оперативного лечения рака щитовидной железы. Авторы пришли к выводу, что.
(1) операторы не имели достаточных знаний о раке щитовидной железы, не проводили быстрое патологоанатомическое исследование с заморозкой во время первой операции или не были в состоянии провести быстрое патологоанатомическое исследование и удовлетворились суждением о характере узлов щитовидной железы, основанным на опыте. Это, в свою очередь, приводит к неправильной диагностике и неправильному выбору хирургического подхода во время первой операции. Некоторые неверные представления о традиционных верованиях также могут привести к неправильной диагностике. Множественные узлы щитовидной железы, аденомы щитовидной железы и кисты щитовидной железы обычно считаются доброкачественными образованиями. В литературе сообщалось, что множественные узлы щитовидной железы и аденомы щитовидной железы также могут быть раковыми.
(2) Во время первой операции, хотя было проведено быстрое патологоанатомическое исследование в замороженном состоянии, рак щитовидной железы был ошибочно удален как доброкачественное поражение, поскольку по результатам патологоанатомического исследования в замороженном состоянии не было обнаружено раковой ткани из-за неправильных методов отбора проб или недостаточного знания патологоанатомического исследования в замороженном состоянии. Быстрое интраоперационное криопатологическое исследование затрудняет подтверждение диагноза хорошо дифференцированного папиллярного рака щитовидной железы.
Другой важной причиной повторного оперативного лечения рака щитовидной железы является неправильный выбор хирургического подхода и неадекватное иссечение, приводящее к остаточной раковой ткани или рецидиву. В некоторых случаях, хотя рак щитовидной железы диагностируется интраоперационно, хирург не выполняет стандартную радикальную операцию и уменьшает объем резекции, что приводит к остаточной раковой ткани в первичном очаге или рецидиву. В некоторых случаях шейная лимфатическая диссекция не была выполнена, что привело к рецидиву метастазов в лимфатических узлах шеи или отдаленных метастазов, что повлияло на прогноз заболевания.
2. контрмеры при повторных операциях по поводу рака щитовидной железы
Ключ к предотвращению повторных операций по поводу рака щитовидной железы заключается в том, чтобы избежать ошибочной диагностики рака щитовидной железы как доброкачественного поражения. Из-за уровня информированности и технических условий многие первичные очаги и шейная лимфатическая диссекция при раке щитовидной железы недостаточно стандартизированы, поэтому остаточный рак и рецидивы встречаются часто. По данным литературы, частота остаточного рака при повторной операции составляет 42-65%. Поскольку более 90% рака щитовидной железы — это дифференцированный рак, который имеет низкую степень злокачественности и развивается медленно, повторная операция необходима.
Поскольку некоторые виды рака щитовидной железы имеют более злокачественное биологическое поведение и высокую инфильтративность, в сочетании с рубцовыми спайками, образовавшимися после первой операции, при появлении рецидивных образований на шее вторичная операция затруднена и чревата рецидивирующим параличом возвратного гортанного нерва и гипокальциемией (как временной, так и постоянной). %, 0-3,5%, поэтому вторая операция в идеале должна занимать не более 2-3 месяцев.
Тип вторичной операции должен основываться на результатах первичной операции, обследовании пациента и типе хирургического вмешательства. В отношении хирургического подхода к раку щитовидной железы авторы выступают за различные хирургические подходы в зависимости от патологического стадирования, клинической стадии и биологических характеристик рака щитовидной железы, чтобы достичь разумного единства между радикальным исходом и качеством жизни пациента. Опыт авторов таков.
(1) При хорошо дифференцированном раке щитовидной железы, если раковое поражение имеется с одной стороны, следует провести иссечение доли и перешейка с этой стороны и частичное иссечение противоположной доли; после иссечения доли щитовидной железы следует провести обычное рассечение возвратного гортанного нерва, а лимфатические узлы в области VI должны быть осмотрены и очищены. Если раковые поражения присутствуют двусторонне, следует выполнить тотальную тиреоидэктомию.
(2) При папиллярной карциноме менее 1,0 см в диаметре следует выполнить иссечение железы и перешейка на стороне поражения;
(3) При медуллярной карциноме щитовидной железы Hundahl et al[8] сообщили о двустороннем мультицентрическом поражении в 35,3% случаев и метастазах в лимфатические узлы в 68,6% случаев. Поэтому рекомендуется тотальная тиреоидэктомия с ипсилатеральной функциональной шейной лимфаденэктомией;
(4) Недифференцированный рак щитовидной железы является одной из наиболее агрессивных злокачественных опухолей человека и имеет плохой прогноз.
У пациентов, которых ошибочно лечат от доброкачественного рака щитовидной железы, частота остаточного рака в остаточной железе может составлять 42-65%, если первой операцией является субтотальное иссечение пораженной доли или частичное иссечение образования [1,6]. Поэтому повторная операция должна быть проведена немедленно. Остаточная доля щитовидной железы вместе с соединительной тканью вокруг ложа щитовидной железы и частью прилежащей передней шейной полосы должна быть полностью иссечена, а перешеек иссечен плюс субтотальное иссечение контралатеральной железы.
В случаях рецидивирующего рака щитовидной железы обычно проводится тотальная тиреоидэктомия. Если на шее пальпируются увеличенные лимфатические узлы, проводится ипсилатеральная функциональная шейная лимфатическая диссекция; если лимфатические узлы не увеличены, шейная лимфатическая диссекция не требуется. При наличии отдаленных метастазов показана тотальная тиреоидэктомия с последующей радиойодтерапией.
Улучшение знаний операторов о раке щитовидной железы, акцент на рутинном использовании интраоперационного быстрого исследования замороженного участка в хирургии щитовидной железы и выбор соответствующего хирургического подхода являются ключом к предотвращению повторных операций по поводу рака щитовидной железы.