Общие сведения.
Гонорея — важная проблема общественного здравоохранения, гнойная инфекция слизистой оболочки, вызываемая грамположительным отрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae. Половой контакт является наиболее распространенным способом передачи вируса, он также может передаваться ребенку через половые пути матери во время родов, вызывая неонатальную офтальмию и системные неонатальные инфекции.
У женщин шейка матки является наиболее распространенным местом инфицирования, вызывая цервицит и уретрит, которые могут осложняться воспалительными заболеваниями органов малого таза. У мужчин он может вызывать передний уретрит. Стрептококк также может вызывать ограниченные и диссеминированные заболевания по организму. Осложнения включают внематочную беременность и повышенное инфицирование ВИЧ. Чаще всего он возникает у сексуально активных людей.
В педиатрии гонорея имеет еще большее значение, поскольку.
ИППП распространены среди сексуально активных подростков и поддаются профилактике; инфекции неонатального родового канала возникают во время родов; способствуют расследованию законных случаев сексуального насилия.
Гонококковое кровотечение.
Гонококковое кровотечение — это присутствие Neisseria gonorrhoeae в кровотоке, приводящее к диссеминированной стрептококковой инфекции. Встречается у 0,5-3% населения. Клиническая картина двухфазная: ранняя бактериемия проявляется в виде теносиновита, артралгии и дерматита, затем следует локализованная фаза инфекции, включая рестриктивный септический артрит. Другие серьезные осложнения включают остеомиелит, менингит, эндокардит, респираторный дистресс-синдром взрослых и септический шок с летальным исходом. Полимиозит встречается редко.
Беременные или менструирующие женщины подвержены гонококковым кровотечениям. Другие факторы риска включают дефицит комплемента, ВИЧ-инфекцию и системную красную волчанку.
Патофизиология.
Различные виды гонококков имеют разные характеристики антигенности, основанные на поверхностных антигенах. Некоторые подтипы могут уклоняться от иммунного ответа и предрасполагать к диссеминированной инфекции.
Плазмиды, несущие гены лекарственной устойчивости, чаще всего пенициллиназу. Плазмидные и неплазмидные гены свободно передаются между подтипами. В результате хозяин становится восприимчивым к повторному заражению. Обмен генами устойчивости приводит к высокому уровню устойчивости к антибиотикам бета-лактамаз. Устойчивость к фторхинолонам наблюдалась в нескольких регионах.
Наиболее распространены инфекции нижних половых путей, которые проявляются в виде уретрита у мужчин и цервицита у женщин. Инфекции также могут возникать в глотке, прямой кишке и женской уретре, но, скорее всего, протекают бессимптомно или в легкой форме. У 20% женщин с гонококковым цервицитом развивается ретроградная стрептококковая инфекция, приводящая к воспалительным заболеваниям органов малого таза, воспалительным заболеваниям труб, эндометриту и/или тубоовариальным абсцессам. Ретроградная инфекция может привести к перитониту и перигепатиту.
До 25% пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза имеют долгосрочные последствия, такие как трубное бесплодие, внематочная беременность и хроническая боль. После гонорейного уретрита у мужчин может возникнуть эпидидимит или эпидидимально-орхит. Инфекции нижнего отдела половых путей также повышают вероятность заражения другими ИППП, например, ВИЧ.
Конъюнктивит может возникать как у взрослых, так и у детей, связан с прямым контактом с инфекцией (обычно контакт руки-глаза) и может привести к слепоте.
Этиология.
Гонококк заражает столбчатый или кубовидный эпителий хозяина при половом контакте. Практически любая слизистая оболочка может быть инфицирована. Физиологическое смещение зоны сквамозно-колончатого соединения эндометрия является фактором, предрасполагающим молодых женщин к гонококковой инфекции.
Другими факторами, влияющими на вирулентность и патогенность гонококков, являются флагеллин, который опосредует адгезию гонококков к поверхности слизистой оболочки и препятствует фагоцитозу и разрушению нейтрофилов. Опа ассоциированный белок (Opa) увеличивает адгезию гонококков и макрофагов, способствует инфицированию клеток хозяина и снижает иммунный ответ.
Белки пор (porA и porB) на внешней мембране играют ключевую роль в вирулентности. Гонококки, несущие porA, могут противостоять нормальной человеческой сыворотке и увеличивать инвазивность.
Некоторые приобретенные плазмиды и генетические варианты повышают вирулентность. β-лактамазы типа TEM-1 влияют на связывание пенициллина и способствуют эффлюксу пенициллина, что приводит к устойчивости к пенициллину у гонококков. tetM защищает рибосомы, что приводит к устойчивости к тетрациклину. гены GyrA и parC приводят к устойчивости к фторхинолонам.
Гонококки прилипают к клеткам слизистой оболочки хозяина с помощью флагеллина и белков Opa и в течение 24-48 часов проникают через клетки и межклеточное пространство в субэпителиальное пространство. Ответная реакция хозяина включает нейтрофилы, после чего происходит отслоение эпителия и образование субэпителиальных микроабсцессов и гнойных экссудатов. Если не лечить, макрофаги и лимфоциты заменяют инфильтрацию нейтрофилами. Некоторые гонококки могут вызывать бессимптомные инфекции, называемые бессимптомными носителями.
Гонококки могут расти анаэробно и, смешиваясь с менструальной кровью или слипшимися сперматозоидами, могут инфицировать и проникать в нижние отделы половых путей (влагалище и шейку матки) и далее в другие органы (эндометрий, фаллопиевы трубы, яичники).
Пути передачи.
(1) Передача происходит через прямой контакт со слизистой оболочкой влагалища, анального отверстия и ротовой полости во время полового контакта. Слизистые оболочки также могут быть инфицированы через пальцы или другие предметы. При пенильно-ректальном контакте очень легко заключить контракт.
Почти 20% мужчин, имевших контакт с женщиной, инфицированной гонококком, могут заразиться за 1 визит, а при наличии 4 и более сексуальных контактов уровень инфицирования может возрасти до 60-80%. На каждый 1 контакт с инфицированным гонококком мужчиной приходится 50-70% вероятности заражения женщины.
(2) Неонатальные и педиатрические гонококковые инфекции.
Гонококковые инфекции у новорожденных являются вторичными по отношению к инфекциям конъюнктивы и передаются через родовой канал. Кроме того, прямое заражение может произойти через электроды для тестирования плода в области головы.
Заражение может произойти у детей при сексуальном насилии или при несексуальном контакте дома или в общественных местах.
(3) Самоинъекция.
Заражение происходит при контакте с инфицированным участком, а затем при контакте с кожей или слизистыми оболочками.
Факторы риска включают
Незащищенные или неудачные меры предохранения; множество половых партнеров; геи; низкий социально-экономический статус; этнические меньшинства в США; коморбидные или предшествующие ЗППП в анамнезе; трансакционные сексуальные контакты; употребление кокаина; ранняя сексуальная активность; воспалительные заболевания органов малого таза — использование ВМС.
Прогноз.
Раннее и адекватное лечение приводит к полному излечению и выздоровлению. Большинство пациентов быстро реагируют на цефалоспориновые антибиотики. Несвоевременное, отсроченное или неадекватное лечение может привести к осложнениям.
(1) Мужские осложнения.
Стриктура уретры, которая стала редкостью в эпоху антибиотиков. Другие осложнения включают пенильный лимфангит, периуретральный абсцесс, острый простатит, везикулит, инфекции препуциальной железы и луковицы уретры, которые в настоящее время встречаются редко.
(2) Женские осложнения.
Основными осложнениями являются рубцевание труб и бесплодие. 1 эпизод воспалительного заболевания органов малого таза может привести к бесплодию у 15% пациенток, а 3 эпизода воспалительного заболевания органов малого таза — у 50-80%. Однако бесплодие чаще наблюдается при хламидийном воспалительном заболевании органов малого таза и может быть связано с явными симптомами гонококкового воспалительного заболевания органов малого таза, поэтому необходима своевременная диагностика и лечение.
Недиагностированное воспалительное заболевание органов малого таза может сопровождаться такими острыми осложнениями, как тубоовариальные абсцессы, эндометрит, перигепатит, а также другими хроническими осложнениями. Перигепатит проявляется болью в правой верхней части живота и тошнотой.
У пациенток с трубной инфекцией вероятность внематочной беременности в 7-10 раз выше.
Гонококковые инфекции у женщин также могут проявляться гонококковым уретритом, периуретритом или тазовым гландитом.
Воспалительное заболевание органов малого таза — самое страшное осложнение у женщин, когда оно возникает, вызывая бесплодие и госпитализацию.
(3) Эпидидимит и орхит.
Эпидидимит и орхит могут возникнуть у нелеченых мужчин. План лечения неосложненных ИМП обычно дает хорошие результаты, но прием лекарств занимает больше времени.
(4) Артрит.
Наиболее распространенной причиной артрита у подростков является клинически редкое заболевание. Необходимо исключить другие причины септического артрита.
(5) Другие осложнения.
Рубцевание роговицы после глазной гонококковой инфекции; гонококковый эндокардит, приводящий к разрушению клапанов сердца; эндокардит, приводящий к застойной сердечной недостаточности; гонококковый менингит, приводящий к инфекции центральной нервной системы; оральный секс может привести к фарингиту. Аналогичным образом, анальный секс может вызвать местное распространение инфекции.
Обучение пациентов.
Избегайте половых контактов до окончания лечения и не вступайте в половые контакты, пока половые партнеры не пройдут тщательное обследование и лечение. Избегайте незащищенных сексуальных контактов.
Воздержание является наиболее эффективной мерой профилактики ИППП.
Незащищенный половой контакт может привести к заражению не только гонореей, но и другими пожизненными заболеваниями, такими как герпес, гепатит В и ВИЧ.