Метастазы в позвоночнике являются наиболее распространенным типом костных метастазов, примерно 40% онкологических больных умирают с метастазами в позвоночнике, чаще всего в грудном отделе позвоночника (70%), затем в поясничном отделе (20%) и затем в шейном отделе (10%). Из-за богатого кровоснабжения отменной кости в теле позвонка метастазы в позвоночнике чаще встречаются в грудном отделе позвоночника (70%), затем в поясничном отделе (20%) и затем в шейном отделе (10%). Из-за медленного кровотока 85% метастазов в позвоночнике располагаются в теле позвонка и возникают сначала в задней половине тела позвонка (1), поэтому метастазы в позвоночнике часто вызывают сопутствующие заболевания, такие как переломы позвонков, нестабильность позвоночника, сдавление спинного мозга и нервных корешков. Пациенты с метастазами в позвоночник страдают от снижения стабильности и нарушения прочности позвоночника из-за разрушения опухолью тела позвонка, вызывающего микропереломы и приводящего к травматическому воспалению. В то же время опухолевая инфильтрация и дистальный рост раздражают периферические нервные окончания и часто сопровождаются сильной болью, которую трудно снять анальгетиками. (2). Многие из пациентов перенесли хирургическое лечение, радиотерапию и химиотерапию по поводу первичного очага и в целом находятся в относительно плохом состоянии. Им трудно выдержать дальнейшие хирургические удары, такие как ламинэктомия, костная пластика и внутренняя фиксация, что приведет к длительному послеоперационному восстановительному периоду и значительно увеличит количество осложнений, что в дальнейшем приведет к значительному повышению смертности; консервативное лечение неэффективно, а длительный постельный режим из-за боли может привести к ателектазу легких и пневмонии, тромбозу глубоких вен и т.д. Осложнения. Появление чрескожной вертебропластики предлагает новый подход к лечению метастазов в позвоночнике. Чрескожная вертебропластика (PVP) в настоящее время является эффективным методом лечения доброкачественных и злокачественных опухолей позвонков и остеопоротических компрессионных переломов позвонков, а применение ее аналога, чрескожной кифопластики (PKP), которая может быть выполнена под местной анестезией, быстро растет. Оба метода могут быть выполнены под местной анестезией путем введения костного цемента в тело позвонка для увеличения прочности, восстановления части высоты позвонка, облегчения боли и предотвращения переломов позвонков и связанных с ними осложнений; они также могут быть объединены с внутренней фиксацией заднего отдела позвоночника и радиотерапией, важнейшей целью которых является быстрое облегчение боли и снятие симптомов. Показания и противопоказания: Показания к операции включают: (1) остеолитические поражения; (2) неповрежденные задние края тела позвонка; (3) вызывающие сильную боль; (4) отсутствие определенного сдавления спинного мозга и нервных корешков; (5) профилактическая PVP. Противопоказания включают: неполная задняя стенка; наличие сдавления спинного мозга и нервных корешков; полное разрушение тела позвонка; неконтролируемая местная или системная инфекция; лица со значительными нарушениями коагуляции; аллергия на костную ткань. аллергия на цемент или контрастные компоненты. Выбор метода лечения метастазов в позвоночник зависит от гистологического типа первичной опухоли, неврологического статуса до начала лечения, количества вовлеченных позвонков, уровня тела позвонка, расположения поражения в теле позвонка, общего состояния пациента и выраженности боли (3). Тем не менее, долгое время существовало много противоречий относительно хирургического лечения метастазов в позвоночнике, и есть две общепринятые балльные системы для оценки прогноза пациентов с метастазами в позвоночнике и определения хирургического подхода. В ретроспективном исследовании 67 пациентов с метастазами в позвоночнике Tomita et al. Отношения рисков для каждого из трех важных прогностических факторов — первичного места опухоли, висцеральных метастазов и костных метастазов — были рассчитаны и использованы в качестве оценки отношения рисков. Коэффициенты риска были использованы в качестве балльных оценок, чтобы сделать систему оценки более статистически обоснованной. На основании различных оценок и продолжительности жизни пациентов были сформулированы соответствующие цели и стратегии лечения: (1) пациенты с оценкой по шкале Томита от 2 до 3 баллов. Продолжительность жизни большая. Хирургическое лечение направлено на долгосрочный местный контроль метастазов в позвоночнике, с обширной или краевой резекцией тела позвонка; (2) для больных с оценкой по шкале Томита от 4 до 5 баллов. Для среднесрочного местного контроля опухоли возможно проведение краевой или внутрикапсульной резекции опухоли; (3) для пациентов с оценками от 6 до 7 баллов целью является краткосрочная паллиация, и возможно проведение паллиативной декомпрессионной и стабилизирующей операции; (4) для пациентов с оценками от 8 до 10 баллов основным методом является поддерживающая терапия в хосписе, а хирургическое вмешательство нецелесообразно (4). Tokuhashi и др. указали комплексную оценку, основанную на шести пунктах, включая общее состояние пациентов с метастазами в позвоночник, количество внеспинальных метастазов, количество вовлеченных позвонков, висцеральные метастазы, место первичной опухоли и неврологическую функцию, с О до 2 баллов по каждому и общей оценкой в 12 баллов. Чем выше показатель, тем лучше прогноз. Если оценка по шкале Токухаши больше или равна 9, рекомендуется операция; если оценка меньше 5, операция не рекомендуется, и может быть рассмотрено паллиативное лечение, такое как радиотерапия, обезболивание и симптоматическая поддержка. Несколько лет спустя, основываясь на первоначальной системе подсчета баллов. Оценка первичного опухолевого очага была еще более усовершенствована и увеличена с 2 до 5, в то время как остальные 5 методов оценки остались неизменными, а общая оценка была увеличена с l2 до l5. В модифицированной балльной системе Токухаши. Общее количество баллов 0-8, 9-l1 и l2-l5 предсказывало продолжительность жизни пациента менее 6 месяцев, 6-12 месяцев и более 12 месяцев соответственно. Позже Tokuhashi et al. провели проспективное исследование 118 пациентов с метастазами в позвоночник, используя модифицированную систему подсчета баллов, и их ожидаемая продолжительность жизни соответствовала реальному времени выживания на 86,4% (5). Хотя показатель Токухаши дает относительно объективное и количественное описание прогностической оценки и хирургических показаний при метастазах в позвоночник. Однако выбор конкретных хирургических процедур глубоко не изучался. Поэтому у пациентов с оценкой по шкале Томита 6-7 баллов или низкой оценкой по шкале Токухаши основными целями лечения остеолитических метастазов в позвоночнике являются повышение стабильности больного отдела позвоночника и облегчение боли. Перкутанная трансламинарная вертебропластика, минимально инвазивная процедура, является отличным вариантом для этой цели. Вертебропластика также может быть использована для лечения метастазов позвонков, но давление баллона должно контролироваться, чтобы быть значительно меньше, чем давление, используемое для лечения компрессионных переломов позвонков вследствие остеопороза. Это связано с тем, что чрезмерное давление может сдавливать опухолевую ткань и ускорять распространение опухоли. Сюй Юэган и др. применяли давление 100 PSI (1PSI = 6, 8948KPa) (6). Выбор подхода и места пункции Шейный отдел позвоночника: С1 и 2 позвонки через заднюю стенку ротоглотки; для среднего и нижнего шейного отдела позвоночника выбирается переднебоковой подход (7). Грудной отдел позвоночника: пункционный доступ через головку ребра — межпозвоночную дугу или корень дуги и т.д. Доступ к поясничному отделу позвоночника осуществляется через ножку или паравертебральную дугу. Пункционная игла идеально размещается в передних 3/4 тела позвонка или в центре поражения в боковом положении под рентгеноскопией. Может быть использована двусторонняя или односторонняя пункция дуги. Предполагается, что односторонняя пункция корня дуги восстанавливает такую же прочность, высоту и жесткость тела позвонка, как и двусторонняя пункция, и что односторонняя пункция менее рискованна, короче по оперативному времени, короче по лучевой нагрузке и дешевле (8). Положение: супин для шейного отдела позвоночника и пронация для грудопоясничного отдела позвоночника. Наполнитель Идеальный наполнитель для вертебропластики должен обладать следующими характеристиками (9): (1) хорошая визуализация; (2) легкая модуляция и простота введения; (3) подходящая температура полимеризации; (4) время работы 6-10 мин и время застывания около 15 мин; (5) хорошие биомеханические свойства; (6) нетоксичность; (7) отличная остеокондуктивность и остеоиндуктивность; (8 ) подходящая скорость рассасывания; (9) хорошая биосовместимость и биоактивность; (10) разумная цена; кроме того, материал наполнителя должен подходить в качестве носителя для некоторых лекарств и биоактивных материалов и обладать эффектом медленного высвобождения. Однако для позвоночных метастазов в настоящее время предпочтительным выбором является полиметилметакрилатный (ПММА) костный цемент, который имеет множество преимуществ, включая простоту подготовки, низкую стоимость и хорошие биомеханические свойства. Хотя он не является биодеградируемым in vivo, не обладает потенциалом интеграции в окружающую кость и не имеет прямого костного прикрепления, это свойство не является существенным для позвоночных метастазов, которые могут выиграть от его высокой температуры полимеризации и потенциального токсического действия мономеров. При лечении метастазов в литературе показаны хорошие обезболивающие результаты при использовании ПММА (10)(11). Механизм обезболивания после применения ПММА остается неясным; механизмом обезболивания при использовании ПММА может быть (1) укрепление и повышение жесткости тела позвонка; (2) полимерное тепло, выделяемое ПММА, и его собственная химическая токсичность могут вызвать некроз опухоли и разрушение сенсорных нервных окончаний в теле позвонка; (3) костный цемент изолирует опухолевую ткань от питающих сосудов, вызывая ишемический некроз, (12);. Остеотермический некротический эффект ПММА все еще остается гипотезой, и пока нет четких доказательств в пользу этого (13)(14). Сан и др. (15) обнаружили область некроза опухолевых клеток шириной 3-11 мм в заполненной ПММА зоне и вокруг нее при аутопсии пациента с метастазами в позвонки, предполагая, что ПММА действительно оказывает инактивирующее действие на опухолевые клетки. В исследовании вертебропластики у бабуинов было отмечено несколько некротических костных фрагментов в инъецированных позвонках, но было неясно, был ли этот некроз вызван ПММА (13). PVP обычно проводится под контролем визуализации, поэтому материал наполнителя должен быть рентгеноконтрастным, чтобы можно было отследить следы материала наполнителя, обнаружить и избежать неврологических или других повреждений тканей, вызванных утечкой материала наполнителя. В связи с тем, что ПММА плохо развивается, в качестве соразработчика часто добавляют сульфат бария. Костные цементы, используемые для стандартной артропластики (которые сами содержат 10% сульфата бария по массе), недостаточны для вертебропластики, поэтому в костный цемент добавляют больше сульфата бария, и по мере увеличения процентного содержания сульфата бария в порошке рентгеновская визуализация костного цемента значительно улучшается, но механические свойства костного цемента снижаются. Chen Long и др. продемонстрировали, что добавление 20% сульфата бария в костный цемент обеспечило удовлетворительную визуализацию, при этом эффективно укрепив больной позвонок и облегчив симптомы пациента. (16) Объем инъекции Sun K et al. (17) исследовали биомеханические механизмы укрепления позвонков с помощью вертебропластики и обнаружили, что костный цемент, введенный в объеме 20% от внутрикортикального объема тела позвонка, эффективен для предотвращения компрессионных переломов при высоких факторах риска, а костный цемент, введенный в объеме 5%-15%, обладает значительной способностью предотвращать переломы. грудопоясничного сегмента и каждого позвонка грудного отдела позвоночника требовалось не менее 4, 4 мл, 3, 1 мл и 2, 5 мл костного цемента для восстановления прочности тела позвонка. При болях, вызванных метастатическими опухолями, Afshin Gangi (19) пришел к выводу, что для достижения удовлетворительного обезболивания достаточно введения 1,5 мл костного цемента. Это говорит о том, что степень обезболивания не имеет положительной корреляции с количеством используемого костного цемента. Акио Хивафаши и др. (20) изучали корреляцию между восстановлением высоты тела позвонка и облегчением боли и обнаружили, что нет никакой корреляции между степенью восстановления высоты тела позвонка и клиническим облегчением боли. Molloy, S. et al. ввели 2-8 мл костного цемента в 120 тел позвонков (T6-L5) и обнаружили, что количество введенного цемента лишь слабо коррелировало с восстановлением прочности и жесткости позвонков на сжатие (r2 0,121 и 0,127, соответственно), при этом для восстановления прочности и жесткости на сжатие требовалось в среднем 16,2% и 29,8% от введенного объема позвонка (21). Однако Liebschner et al. (22) сообщили, что восстановление жесткости позвонков после вертебропластики зависит от объема введенного цемента: 14% объема введенного цемента соответствует требованиям для восстановления жесткости, а 30% объема введенного цемента приводит к значительному увеличению жесткости и повышению риска перелома в прилегающем теле позвонка. Cotton et al. пришли к выводу, что средний объем вводимого костного цемента составляет 2-15 мл, в среднем 2,5 мл в шейном отделе позвоночника, 5,5 мл в грудном отделе позвоночника и 7,0 мл в поясничном отделе позвоночника (23). По опыту Zheng Zhaomin et al. (24), для достижения удовлетворительных результатов достаточно вводить до 3 мл костного цемента в грудной отдел позвоночника и до 5 мл в поясничный отдел позвоночника, при этом частота утечки очень низкая, и в клинической практике это безопасно и эффективно. Эффективность ПММА, введенный в тело позвонка, может значительно укрепить тело позвонка, реконструировать и стабилизировать позвоночник, снять компрессию спинного мозга и нервных корешков и предотвратить ухудшение неврологической функции. Кроме того, его локальная теплопродукция и возможное производство мономера оказывают противоопухолевое действие, что снижает локальную опухолевую нагрузку и тем самым уменьшает разрушение кости опухолью и предотвращает дальнейшее распространение метастазов. Исследования в стране и за рубежом показали, что уровень обезболивания при применении PVP при злокачественных опухолях позвоночника составляет 88,7%-98,5% в краткосрочной перспективе (25) (26) (27); Wang и др. наблюдали 17 пациентов с костными метастазами в течение 3-17 месяцев, и стабильный показатель непрогрессирования поражений достиг 82,4% (29). Осложнения 1. Утечка костного цемента: относительно распространена, по сообщениям, составляет 20-67%, положительно коррелирует с количеством введенного костного цемента; из-за разрушения кости позвонка у пациентов с опухолями, доля утечки костного цемента выше во время PVP, в основном в паравертебральные мягкие ткани, межпозвоночное пространство, эпидуральное пространство, межпозвоночное отверстие и позвоночные вены, но большинство из них не имеют клинических симптомов, 4% могут иметь симптомы нейрогенных поражений, и не все утечки костного цемента приведут к серьезным последствиям (28). Не все утечки цемента имеют серьезные последствия (28), но только у 0,15% пациентов цемент просачивается в эпидуральную или межпозвоночную борозду, сдавливая нервные корешки или спинной мозг, приводя к неврологическому дефициту и требуя хирургической декомпрессии. 2. термическое повреждение нервных корешков или окружающих тканей, приводящее к преходящему усилению боли, которая может быть снята симптоматическим лечением с помощью лекарств. 3.Легочная эмболия: редкость, в основном наблюдается при поражениях с богатым кровоснабжением и быстрым дренажем, преждевременном введении костного цемента или пункционной иглы, расположенной в позвоночной вене, в основном без клинических симптомов. 4. Инфекция: редко. В заключение, вертебропластика может быстро и эффективно облегчить боль пациентов с метастазами позвонков, реконструировать и стабилизировать тело позвонка, лучше укрепить тело позвонка и задержать развитие костных метастазов, с простой операцией, коротким временем операции, небольшой травмой и относительно небольшим количеством осложнений, и может использоваться в сочетании с хирургией задней части позвоночника и лучевой и химиотерапией, что может значительно улучшить качество выживания пациентов и было подтверждено клинической доказательной медициной. В связи с хорошими клиническими результатами применения костного цемента, в настоящее время разработана цементопластика для распространения ее на метастазы в тазу, крестцово-копчиковой области и конечностях. С развитием технологии визуализации, усовершенствованием хирургических инструментов, разработкой и применением новых костных цементов эта техника будет совершенствоваться и развиваться.