С 1882 года, когда Ленгенбух впервые предложил холецистэктомию для лечения камней в желчном пузыре, эта процедура стала стандартом лечения камней в желчном пузыре при холецистите с ее отличными результатами. 37 лет назад Муре впервые сообщил о лапароскопической холецистэктомии (ЛХ), которая стала так называемым «золотым стандартом» лечения камней в желчном пузыре, несмотря на ее сильные преимущества — минимальную травматичность и быстрое восстановление. «Однако, по сути, это все же техническая инновация в холецистэктомии, включая нынешнюю роботизированную операцию, а не изменение принципов лечения. В 7-м издании «Хирургии Хуан Цзя Цяня» он утверждает, что «за исключением холедохостомии при остром холецистите в чрезвычайных ситуациях, хирургическое лечение камней в желчном пузыре заключается в удалении патологического желчного пузыря, содержащего камни, и соответствующем лечении внехоледоховых осложнений камней». Принцип лечения хронического калькулезного холецистита должен заключаться в удалении поражения желчного пузыря, утратившего свою нормальную функцию, что уже давно является консенсусом в стране и за рубежом. В 2011 году Группа билиарной хирургии Китайского общества медицинских хирургов выпустила «Консенсус экспертов по принятию решений в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря» (далее «Консенсус 2011»), в котором говорится, что «холецистэктомия является стандартной процедурой при доброкачественных заболеваниях желчного пузыря. LC должен быть первым выбором». «Практическая ценность холецистэктомии нуждается в дальнейшем изучении, и в настоящее время она подходит только для экстренного лечения в чрезвычайных условиях, а не как рекомендуемая процедура для плановой хирургии». Однако в последние 10 лет или около того, расцвет холецистолитотомии (широко известной как «холецистэктомия») в Китае бросил серьезный вызов традиционной холецистэктомии. В некоторых подразделениях она даже стала процедурой выбора. На фоне этих споров многие пациенты и врачи находятся в замешательстве. В связи с растущим стремлением «удалить поражение, сохранив желчный пузырь» и появлением новых методик и оборудования, следует ли сегодня менять согласованные принципы лечения хронического холецистита и камней желчного пузыря? При таком распространенном заболевании, распространенность которого в Китае составляет от 7% до 10%, нужно ли сохранять желчь? Или его следует сократить? Мы проанализировали 317 клинических исследований по холецистэктомии в четырех основных медицинских научных базах данных (CNKI, Wanfang, Wipu, CMB) до марта 2014 года, чтобы выяснить, может ли эта процедура заменить холецистэктомию или также стать одной из стандартных процедур для лечения камней в желчном пузыре при хроническом холецистите. При рассмотрении и анализе литературы можно выделить несколько основных спорных вопросов, которые привлекли особое внимание автора, а именно 1. следует ли агрессивно проводить билиосохраняющие операции у бессимптомных пациентов с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре Первая трудность, как заявил академик Хуанг, говоря о трудностях билиарной хирургии в 21 веке, заключается в том, что она кажется легкой [3]. Применение ЛК для лечения камней в желчном пузыре может показаться простым, но эта «простота» скрывает большую опасность. Из-за своей «простоты» и хирургических осложнений, связанных с ее случайным выполнением, билиарная реоперация является наиболее распространенной формой повторной абдоминальной операции, и нередко, казалось бы, анатомически простая процедура приводит к неблагоприятным исходам, таким как трансплантация печени, инвалидность или даже смерть. Поэтому многие эксперты и ученые призывают выполнять холецистэктомию с осторожностью, особенно у бессимптомных пациентов, а не только потому, что эту процедуру легко выполнить. В отношении бессимптомных пациентов в Основных принципах Консенсуса 2011 года специально указано, что «бессимптомные камни желчного пузыря не должны удаляться без разбора, а пациенты с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами должны быть исключены в первую очередь. другие заболевания». И это с учетом того, что «по результатам наблюдения за такими пациентами в течение 20-30 лет, 60-80% пациентов не имеют осложнений в течение периода наблюдения». «Консенсус 2011» также приводит данные литературы о том, что «пациенты с бессимптомными камнями в желчном пузыре в основном представляют собой доброкачественную группу с легким течением, и необходимость профилактической холецистэктомии должна зависеть от точной оценки риска перспективного лечения». Предлагается, что «профилактическая резекция или ожидаемое лечение при регулярном наблюдении могут быть показаны при бессимптомных камнях в желчном пузыре; профилактическая резекция позволяет избежать таких осложнений, как холецистит и панкреатит, вторичных по отношению к камням, но увеличивает риск того, что пациент перенесет непосредственные и долгосрочные осложнения, связанные с холецистэктомией». Однако в отечественной литературе по холецистэктомии мы наблюдаем проблему бессистемного выполнения холецистэктомии. Многие отчеты включают «бессимптомные камни в желчном пузыре» в качестве показания к операции. Некоторые из показаний, о которых сообщается в литературе, — «камни в желчном пузыре при различных состояниях» [7], некоторые «только с ощущением полноты в эпигастрии после еды» и «обнаруженные при физикальном обследовании узла», «В некоторых отчетах не было указано никаких показаний для удаления камней из желчевыводящих путей. Хотя количество работ, опубликованных до марта 2014 года, составило 317, а число случаев — 32090, что в 5,87 раза (317/54) и 7,20 раза (32090/4454) превышает показатели, представленные Wang Huiqun et al. четырьмя годами ранее, в 2010 году, точные выводы о частоте рецидивов камней в проанализированных 317 работах сомнительны (см. далее). Очевидно, что многие хирурги выполняли эту процедуру, не зная ее точных результатов, поскольку считали ее простой и выполнимой. По мнению этих хирургов, поскольку техника удаления желчных камней проста в освоении, ее можно выполнять по желанию, и пока камни присутствуют, это является показанием, даже если они рецидивируют позже, для краткосрочного решения. Они не принимают во внимание тот факт, что операция сама по себе является инвазивной процедурой. При рассмотрении стратегии лечения какого-либо заболевания хирург должен сначала подумать, нужен ли пациенту такой инвазивный метод лечения, как «операция», для решения проблемы, т.е. «зачем это делать? Вопрос в том, «почему? Во-вторых, вопрос о том, какой вариант хирургического вмешательства следует выбрать для достижения наилучшего результата с наименьшими травмами и затратами, т.е. вопрос «что делать». Хотя литотрипсия желчного пузыря имеет положительные последствия для сохранения желчного пузыря, она все же является инвазивным хирургическим методом, и пациент, подвергающийся этой процедуре, несет риск осложнений, таких как анестезия, утечка желчи и травмы желудочно-кишечного тракта, а также риск повторной операции и бремя дополнительных расходов в случае рецидива камня. В этом смысле должно быть ясно, что пациентам, которые бессимптомны и могут наблюдаться в течение длительного периода времени, не следует удалять желчный пузырь вслепую; точно так же не следует проводить экстракцию желчных камней наугад. Как для холецистэктомии, так и для литотрипсии желчного пузыря, выбор следует делать тщательно, помня о проблеме перелечивания. Для наших хирургов должно стать консенсусом и основным принципом осторожное отношение к бессимптомным пациентам с доброкачественными заболеваниями. Что касается того, может ли длительное наблюдение за бессимптомными камнями в желчном пузыре привести к запоздалому лечению карциномы желчного пузыря, то это еще один аспект проблемы. Наше наблюдение за каменной болезнью желчного пузыря зависит не только от наличия или отсутствия клинических симптомов, но и от регулярного динамического наблюдения с применением различных биохимических и визуализационных диагностических мер, чтобы рассмотреть эволюцию заболевания и принять своевременное решение о необходимости хирургического вмешательства. Это не противоречит принципу, что «при доброкачественных заболеваниях хирургическое вмешательство следует проводить с осторожностью». Литотомия желчного пузыря является одним из вариантов лечения симптоматического хронического холецистита и камней в желчном пузыре, однако показания к ней заслуживают серьезного рассмотрения. На самом деле, холецистэктомия не является инновационной методикой и уже много лет используется в практике. После открытия опасности камней в желчном пузыре при холецистите, почти одновременно с применением холецистэктомии для лечения этого заболевания, ученые уже изучали возможность устранения камней и сохранения желчного пузыря с помощью лекарственной литотрипсии, литотрипсии и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, но постепенно и закономерно отказались от них из-за большого количества рандомизированных контролируемых исследований в стране и за рубежом, подтвердивших их слабый терапевтический эффект. В прошлом была разработана техника эндоскопической билиарной литотрипсии. Возникновение эндоскопической билиарной литотрипсии стало благом для стремления пациентов «устранить болезнь и сохранить желчный пузырь», но она по-прежнему является технической модификацией использования высоких технологий в лечении хронического холецистита и желчнокаменной болезни, и не затрагивает глубинных механизмов образования камней или проблемы будущих рецидивов. В настоящее время за рубежом этот метод используется в основном для экстренного лечения пациентов высокого риска в чрезвычайных ситуациях, после чего проводится элективная холецистэктомия для удаления поражения и взятия заболевания под контроль, в то время как в Китае многие ученые предлагают сохранение желчевыводящих путей в качестве альтернативного варианта лечения ЖКБ. Согласно литературным данным, необходимо тщательно проанализировать целесообразность, в частности, следующих случаев. Один из них — воспалительные гистологические изменения в стенке желчного пузыря. Нет документально подтвержденных исследований, подтверждающих, что слизистая желчного пузыря, в которой развились значительные воспалительные гиперпластические гистологические изменения, может быть полностью нормализована в результате удаления камней; однако существуют многочисленные исследования, подтверждающие, что хроническое воспаление тканей желчного пузыря с атипичной гиперплазией слизистого эпителия и длительное сдавливание слизистой желчного пузыря камнями диаметром >3 см может привести к канцерогенезу. Атрофический холецистит является фактором высокого риска развития рака желчного пузыря. В некоторых отделениях в Китае встречаются случаи «камней >3,6 см», «атрофического холецистита» и «желчного пузыря, наполненного более чем 823 камнями» (трудно представить, что такой желчный пузырь может Трудно представить, чтобы такой желчный пузырь мог нормально функционировать без гистопатологических изменений в виде атипичной гиперплазии слизистой ткани), тем не менее, все они были пролечены с сохранением желчевыводящих путей и экстракцией камней. Второй — о связи желчнокаменной болезни с обменом веществ, семейной историей и генетическим наследованием. Совместное исследование госпиталя Ruijin Медицинской школы Шанхайского университета Цзяотун и Института Каролинс — ка в Швеции [17] показало, что холестериновая каменная болезнь относится к категории метаболического синдрома и что аномальный липидный обмен в энтерогепатической оси, включая гепатобилиарную систему и тонкую кишку, является важным компонентом патогенеза камней. Это характеризуется аномальным увеличением экспрессии генов, связанных с липидным обменом (например, АТФ-связывающей кассеты (ABC) G5/G8, рецептора печени X альфа (LXRα) и рецептора мусорщика B типа I (SRB1)), которые регулируют экспрессию этих генов. В многочисленных клинических исследованиях по сохранению желчных камней не хватает подробной информации о наличии семейной истории камней, а также о наличии отклонений в биохимических параметрах, таких как липидный и холестериновый обмен и метаболическая функция. Некоторые сторонники сохранения желчного пузыря утверждают, что образование камней не связано с желчным пузырем и поэтому его следует сохранить, но не учитывают, что у пациентов с камнями в желчном пузыре, связанными с генетикой, семейной историей и аномальным метаболизмом холестерина, камни возникают из-за аномального метаболизма холестерина. Поэтому удаление камней из желчного пузыря не решает метаболических и других этиологических проблем, и камни по-прежнему склонны к рецидивам. Поэтому такие случаи не подходят для проведения билиосохраняющей операции. Было показано, что образование камней в желчном пузыре связано с уменьшением количества рецепторов для холецистокинина (CCK), важного гормона желудочно-кишечного тракта, регулирующего подвижность желчного пузыря, в стенке желчного пузыря, снижением экспрессии рецепторов и ослаблением сигнальных сигналов. Поэтому не случайно, что желчный пузырь является конечным органом желчнокаменной болезни и что резекция пораженного желчного пузыря может привести к окончательным терапевтическим результатам. Третий вопрос — стандартизация предоперационной оценки функции желчного пузыря. Предоперационная оценка функции желчного пузыря является важной основой для выбора стратегии лечения камней в желчном пузыре при хроническом холецистите. В большинстве литературных источников, посвященных экстракции желчных камней, в качестве показаний указывается «хорошая функция желчного пузыря» и «систолическая функция желчного пузыря ≥30%-40% на В-ультразвуковом исследовании», в то время как в других отчетах нет четкого метода оценки функции желчного пузыря, отсутствуют объективные критерии оценки однородности, а также используются различные методы. Трудно оценить надежность и достоверность утверждения авторов о «нормальной функции», поскольку методы варьируются и даже основаны на восприятии. В настоящее время существует три основных метода оценки систолической функции желчного пузыря, первым из которых является оральная холецистография, от которой в настоящее время в основном отказались. Второй — ядерное сканирование 99Te и ETC, которое требует специального оборудования и еще не широко доступно в большинстве больниц первичной помощи. Третий метод, ультразвук, является наиболее распространенным методом, используемым на всех уровнях оказания медицинской помощи. Следует четко отметить, что критерии для определения систолической функции желчного пузыря, определенные в «Ультразвуковой медицине», таковы: «(1) Хорошая систолическая функция желчного пузыря: нормальная, если желчный пузырь опорожняется или сокращается на >2/3 в течение 2 часов после приема пищи. (2) Плохая систолическая функция желчного пузыря: подозрительным считается желчный пузырь, который сокращается на <1/2 в течение 2 часов после еды. (3) Слабое сокращение желчного пузыря: сокращение <1/3 желчного пузыря в течение 2 ч после еды считается ненормальным. (4) Отсутствие сократительной функции желчного пузыря: через 2 ч после еды размер желчного пузыря такой же, как при голодании, если желчный пузырь < нормального размера при голодании, это в основном указывает на серьезное поражение и потерю функции, если желчный пузырь увеличен, это указывает на обструкцию ниже желчного пузыря". . В модифицированном ультразвуковом 3D-тесте функции желчного пузыря и критериях, описанных Jiang Zhaoyan и др., также указано, что "критериями нормальной функции желчного пузыря являются сокращение желчного пузыря (≥ 75%) и толщина стенки желчного пузыря (≤ 3 мм). Снижение сокращения желчного пузыря или утолщение стенки желчного пузыря, любое из которых не соответствует норме, свидетельствует о нарушении функции желчного пузыря". В отечественной литературе по экстракции желчных камней многие авторы определяют "сокращение желчного пузыря ≥ 30% через 2 ч после приема жирной пищи" и "толщину стенки желчного пузыря < 6 мм" как критерии "хорошей функции", что является неточным. Это неточно. На самом деле, они должны попасть в категорию "плохое функционирование желчного пузыря". Другими словами, хотя многие отделения включили в критерии включения "хорошую систолическую функцию желчного пузыря", на практике они включают пациентов с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре, у которых нет хорошей функции желчного пузыря, в показания для "экстракции желчных камней", что является Это не строго и неправильно. В-четвертых, особую тревогу вызывает вопрос о том, существует ли риск пропустить оккультный рак кистозного протока после удаления камней из цервикального протока желчного пузыря. Оккультный рак кистозного протока трудно диагностировать и лечить на ранней стадии, и если диагноз отложен и не лечится должным образом, прогноз неблагоприятный. Одним из основных обновлений 7-го издания AJCC является классификация холангиокарциномы как рака желчного пузыря. Прогноз холангиокарциномы относительно неблагоприятный, если опухоль инвазирует желчный проток. AJCC 7-го издания классифицирует метастазы рака желчного пузыря в лимфатические узлы на N1 и N2, при этом N1 - это лимфатические узлы в хиларной области (включая общий желчный проток, печеночную артерию, воротную вену и лимфатические узлы кистозного протока), а лимфатические узлы в области целиакии, парадуоденальной, перипанкреатической и верхней брыжеечной артерии рассматриваются как отдаленные метастазы (N2). Shirai и др. ввели краситель в лимфатические протоки желчного пузыря, чтобы показать пути лимфатического дренажа желчного пузыря, и обнаружили, что лимфатический дренаж вокруг общего желчного протока на участке N1 может непосредственно сходиться в лимфатические узлы вокруг брюшной аорты и нижней полой вены на участке M1, тем самым вызывая быстрое системное распространение и метастазирование и переводя болезнь в стадию IIIB или IVB, что является причиной быстрого развития и высокой степени злокачественности рака желчного пузыря, особенно рака протока холедоха. Это является патологической основой быстрого развития, высокой злокачественности и трудноизлечимости рака желчного пузыря, особенно холангиокарциномы. Узкий цервикальный проток желчного пузыря является местом, где камни могут задерживаться, растираться и застревать, с наибольшей вероятностью повреждения эпителия слизистой оболочки и большей вероятностью развития опухоли. Мы должны быть бдительны при выполнении холецистэктомии, так как если оставить цервикальный канал слишком длинным, то раковая ткань легко может остаться и быстро метастазировать по лимфатическим путям. Особое внимание следует уделять патологическому наблюдению за тканями шейки желчного пузыря в послеоперационном периоде для раннего выявления и проведения восстановительной радикальной операции. В случае камней, внедрившихся в цервикальный проток желчного пузыря, невозможно получить объективные результаты патологоанатомического исследования после операции, в результате чего теряется возможность раннего выявления и своевременного лечения. Поэтому в случае камней, застрявших в шейке желчного пузыря, важно не только "увидеть желчь, вытекающую из кистозного протока" после извлечения камней, чтобы подтвердить, является ли кистозный проток проходимым после операции, но и, что более важно, быть бдительным и предотвратить несвоевременную диагностику и своевременное лечение рака протока желчного пузыря. Однако многие из тех, кто проводит билиарную литотрипсию, не принимают это во внимание, и даже сообщают о ней как о передовой технологии, например, сообщают: "В 16 случаях длительного застоя камней в шейном протоке желчного пузыря, желчный пузырь может быть удален для проведения билиарной литотрипсии. По мнению автора, такой выбор лечения противоречит принципу. Если камень внедрен в цервикальный проток желчного пузыря, независимо от того, видно ли, что желчь вытекает из желчного протока после удаления камня или нет, билиарная хирургия должна быть противопоказана для предотвращения утечки рака цервикального протока желчного пузыря, что является принципиальным вопросом в выборе лечения. 3. споры о лечении полипов желчного пузыря и о том, подходят ли полипы желчного пузыря для сохранения желчевыводящих путей, заслуживают тщательного рассмотрения. В 1991 году Wang Qiusheng классифицировал дооперационные полипы желчного пузыря, выявленные с помощью В-ультразвука, на три категории, основываясь на патологических результатах 100 хирургически обработанных полипов желчного пузыря [28], а "Консенсус 2011" предоставил четкие инструкции по лечению полипов желчного пузыря [2]. По мнению автора, эти рекомендации, основанные на многолетних клинических исследованиях, научно обоснованы, а билиосохраняющие операции следует выполнять с осторожностью, учитывая, что патологическую природу полипов желчного пузыря трудно определить до операции при современном состоянии техники. Существует давний консенсус по технической стандартизации холецистэктомии. В частности, следует уделить особое внимание анатомии треугольника желчного пузыря, желчных протоков и сосудистых вариантов, особенно в случаях комбинированной портальной гипертензии, богатого коллатерального кровообращения в porta hepatis, большого количества аномальных сосудов, визуализации операционного поля ЖК, лечения аномальных сосудов, электротермического повреждения различных новых хирургических инструментов и т.д., всем этим вопросам следует уделить особое внимание, чтобы избежать серьезных побочных травм, вызванных этой неосторожностью. Есть еще некоторые технические детали билиарной литотрипсии, которые заслуживают нашего пристального внимания. Некоторые авторы описывают использование тянущей сетки для удаления камней из стенки желчного пузыря и даже из шейки желчного пузыря, но может ли это привести к повреждению слизистой? Другие авторы сообщают, что шейка желчного пузыря разрезается для удаления камня, а затем зашивается. В некоторых случаях камни удаляются после литотрипсии с помощью оборудования для пневматической баллистической литотрипсии, если камни внедрились в шейку желчного пузыря и не могут быть перемещены. Не приведет ли это к тому, что проблема, которую можно было решить с помощью ЛК, перерастет в проблему, требующую дополнительного исследования и удаления желчных протоков? Также были сообщения о "двойном желчном пузыре" после билиарной литотрипсии (один случай лечился в нашей больнице), точная причина которого неизвестна. По мнению автора, с точки зрения активно продвигаемой концепции "точной хирургии", эти случаи неуместны с точки зрения показаний и неизбежно сопровождаются неправильными техническими операциями, чреватыми осложнениями, что не соответствует общему принципу получения наилучших результатов для пациента с минимальной травмой, и должны быть серьезно рассмотрены для улучшения. Рецидив камней является наиболее спорным вопросом в отношении прогноза холедохолитотомии. В больнице Чжуншань Фуданьского университета под наблюдением находились 792 пациента, у которых камни исчезли после консервативного лечения, и частота рецидивов составила 11,6%, 22,3%, 24,5%, 36,4%, 39,3% и 39,6% в течение 1, 2, 3, 4, 5 и более 5 лет соответственно. Из 67 исследований с частотой рецидивов, о которых сообщалось в 317 исследованиях, из 10 874 извлечений камней из желчевыводящих путей 6519 были прослежены, и только в 446 случаях был обнаружен рецидив. Тщательный анализ "белой желчи" и "скопления гноя в желчном пузыре" заставил провести экстракцию желчных камней. Противопоказания к операции", перечисленные в одной из "спецификаций для билиарной литотрипсии", гласят, что "камни в желчном протоке не могут быть удалены и не ожидается, что они будут удалены после операции"; подразумевается, что до тех пор, пока камни видны, они будут удалены. В этом исследовании 59,0% (187/317) из 317 работ не сообщили о наблюдении за рецидивами камней, что означает, что этот важный показатель прогноза был упущен; 19,9% (63/317) сообщили о частоте рецидивов, равной 0, и все они наблюдались менее 4 лет. Только 21,1% (67/317) сообщили о частоте рецидивов, которая колебалась от 2,8% до 36,5%, а 82,1% (55/67) имели период наблюдения менее 5 лет. "Только в одной статье для расчета частоты послеоперационных рецидивов использовался метод таблицы жизни. В целом, данные по профилактике и лечению рецидивов камней и последующие исследования имеют много проблем, таких как короткое время наблюдения, неполные данные, большое количество пропущенных анализов, различные методы наблюдения и необоснованные статистические методы, и общую истинную частоту рецидивов камней трудно оценить, о чем будет подробно рассказано в отдельной статье. Эти результаты свидетельствуют о том, что, несмотря на недавний бум в области удаления желчных камней в Китае, вопрос частоты рецидивов камней, который в наибольшей степени влияет на его устойчивость, серьезно не изучался и не рассматривался, а имеющаяся литература показывает явный недостаток научных исследований в этой области. Точную эффективность урсодезоксихолевой кислоты или других методов профилактики рецидивов камней еще предстоит подтвердить в проспективных, многоцентровых, крупных когортных исследованиях или РКИ с более строгими техническими маршрутами и более длительным наблюдением. Разработка нормативных мер пока не может быть определена и является важным вопросом для дальнейшего углубленного изучения. Если такие препараты, как урсодезоксихолевая кислота, смогут предотвратить рецидив камней, то желание прервать образование камней в желчном пузыре может быть реализовано, а холецистэктомия или холецистэктомия может уйти в прошлое, подобно тому, как использование ингибиторов H2-рецепторов сделало язвенную болезнь в значительной степени излечимым заболеванием при наличии медикаментозного лечения. Однако этот препарат производится и используется уже много лет, и ожидаемые эффекты, описанные выше, еще не были адекватно продемонстрированы в крупных РКИ, или даже документально подтверждено, что он не облегчает клинические симптомы. Поэтому, чтобы вернуть пациенту функционирующий желчный пузырь, требуется большая интенсивная работа. В заключение я считаю, что принципы лечения, предложенные академиком Хуан Чжицяном, еще не устарели и должны оставаться консенсусной философией в нашем понимании этой проблемы. Сохранение или иссечение желчи - это лишь различные методы лечения в зависимости от стадии заболевания пациента и конкретных обстоятельств, и принципы лечения не должны легко меняться. В случае бессимптомных камней в желчном пузыре наблюдение и опережающее лечение должны проводиться в основном в условиях регулярного наблюдения, с соответствующими лечебными мероприятиями, которые способны контролировать рост камней. Пациенты с рецидивирующим холециститом, камнями диаметром > 3 см, толщиной стенки желчного пузыря ≥ 4 мм, заполненным камнями желчным пузырем, атрофическим холециститом, камнями цервикального протока желчного пузыря, а также пациенты с хроническим калькулезным холециститом с осложнениями и склонностью к злокачественному перерождению должны решительно лечиться путем холецистэктомии. Исходя из современной литературы и требований доказательной медицины, отечественная литотомия при холецистэктомии не имеет стандартизированных показаний и технических стандартов, и все еще находится на исследовательской стадии «пересечения реки, нащупывая камни», и не должна продвигаться как стандартная процедура. В отсутствие большого количества долгосрочных проспективных исследований, подтверждающих эффективность холецистолитотомии, ее следует пробовать на двух стадиях желчнокаменной болезни: во-первых, для пациентов с легкими симптомами и гистопатологическими изменениями, хорошей функцией желчного пузыря, небольшим размером и количеством камней, отсутствием семейного анамнеза, метаболического синдрома и сильного личного желания сохранить желчный пузырь, послеоперационное лечение должно быть дополнено эффективной противокаменной терапией, а подготовка к рецидиву должна проводиться с последующим Пациент должен быть готов к хирургическому удалению желчного пузыря после рецидива. Во-вторых, для пожилых людей и групп высокого риска с острыми приступами холецистита, большим количеством сопутствующих заболеваний и не переносящих холецистэктомию, процедура должна выполняться как экстренная временная операция для облегчения тяжелых клинических симптомов, а после ремиссии, по возможности, должна быть выполнена плановая холецистэктомия для устранения основной проблемы. Что касается определения степени прогрессирования хронического калькулезного холецистита, то в современных условиях высокоразвитой биомедицины и цифровой медицины ее следует определять как можно точнее до операции с помощью соответствующих технических средств, чтобы помочь в принятии решения. На данном этапе следует придерживаться «консенсуса 2011 года», который был разработан на фоне большого количества литературы, а не слепо сохранять желчные пузыри. Академики Цю Фазу и Хуан Чжицян действительно очень озабочены проблемой сохранения желчных путей, но из моих многочисленных бесед с ними у меня сложилось впечатление, что они сосредоточены на сохранении функционирующего желчного пузыря без явных гистопатологических изменений, а не на сохранении всех патологических желчных пузырей. Недавно академик Хуан Чжицян, слушая наш отчет об исследовании литературы, осторожно предположил, что «мы должны обратить внимание на показания! Это очень важный момент. Мы надеемся, что этот момент будет очень серьезно воспринят нашими коллегами по билиарной хирургии. Мы должны стремиться применять концепцию прецизионной хирургии для усиления технического управления хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, чтобы обеспечить максимальное облегчение состояния пациентов с минимальной травмой, оптимальной стратегией лечения и минимальными экономическими затратами. И это наша будущая цель — усилить соответствующие фундаментальные и клинические исследования для фундаментального решения причинно-следственных механизмов и методов подавления хронического холецистита камней желчного пузыря.